КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА. Вазоренальная гипертония не имеет типичной клинической картины и по своим проявлениям мало отличается от гипертонической болезни
Вазоренальная гипертония не имеет типичной клинической картины и по своим проявлениям мало отличается от гипертонической болезни. Жалобы больных сводятся к головной боли, головокружению, боли в области сердца, одышке, утомляемости, боли в области поясницы. Нередко
высокое артериальное давление выявляют случайно при отсутствии существенных жалоб, что является весьма характерным для вазоренальной гипертонии. При гипертонической болезни значительно раньше появляются различные общие симптомы, заставляющие больного обратиться к врачу.
В настоящее время в большинстве клиник принята поэтапная система обследования больных с целью диагностики вазоренальной гипертонии. Цель первого этапа — отбор больных с подозрением на вазоренальную гипертонию на основании данных общеклинических методов обследования. Наибольшее значение имеют следую-ющие признаки: высокий уровень артериального давления, особенно диастол ического; неэффективность или кратковременный эффект гипотензивной терапии; появление устойчивой высокой гипертензии у лиц молодого и среднего возраста или быстрое развитие стойкой гипертензии с высоким диастолическим давлением у лиц старше 40 лет с признаками атеросклероза; внезапное развитие гипертензии после острой боли в области поясницы и травмы почки; злокачественное течение гипертонии; систолический шум в месте проекции почечных артерий. Характерным для вазоренальной гипертонии считают отсутствие гипертонии у родителей больного (Н. А. Лопаткин, Е. Б. Мазо, 1974; Vollmar, 1967, и др.).
Данные о частоте выслушивания систолического шума при стеноти-ческом поражении почечных артерий разноречивы. Аускультацию лучше выполнять натощак в эпигастраль-ной области и в обоих подреберьях. Мы также записываем фонограмму шума. Систолический шум в этой области может быть связан со стенозом чревной и верхней брыжеечной артерий, а также с атеросклеротическим поражением аорты. С другой стороны, у больных повышенного питания шум не определяют клинически, но имеет место систолическое дрожание на сосуде во время операции. Несмотря на эти отклонения, большинство клиницистов расценивают этот симптом как типичный признак стеноза почечной артерии, определяемый почти у 50% больных, и особенно при фиброзно-мышечной гипертрофии.
У больных вазоренальной гипертонией чаще, чем при других формах гипертонии, наблюдаются изменения глазного дна: в виде ангиопатической ретинопатии, распространенного ар-териолоспазма, артериосклероза.
Характерным для вазоренальной гипертонии является отсутствие выраженных изменений в моче и сохранение хорошей функциональной способности почек. У некоторых больных наблюдается умеренная протеин-урия и гипостенурия. Признаки почечной недостаточности появляются при длительном течении заболевания и у больных с двусторонним поражением.
Целью дальнейшего обследования — второго этапа — является выявление окклюзионного поражения почечных артерий, определение его характера и локализации, а также установление этиологической взаимосвязи окклюзионного поражения и гипертензии. Из сложного комплекса предложенных специальных исследований в настоящее время чаще используют три: радиоизотопная рено-графия, внутривенная экскреторная урография и аортоартериография. Остальные методы применяют в случаях неясного диагноза, а также для уточнения функционального состояния почек при двустороннем нарушении функции, необходимого для определения тактики лечения.
Изотопная ренография— безопасный, недорогой, достаточно объективный метод раздельного исследования функции почек и верхних мочевых путей.
В качестве изотопа используют нефротропные препараты, то есть избирательно выделяемые почками, меченные радиоактивным йодом. Наибольшее применение нашел гиппуран,
меченный I181. Благодаря короткому периоду полувыведения (20 мин) и малой дозе радиоактивности, необходимой для одного исследования, оно может быть повторено многократно, что особенно ценно также в послеоперационный период. Противопоказаний к применению метода практически не имеется.
В нашей клинике для ренографии используют аппараты «Гамма-Венгрия» и гамма-камеру «Ро-гамма-IV» с ЭВМ. Радиоактивный гиппуран вводят в дозе 0,08 мкКи на 1 кг массы больного (для гамма-камеры — 250 мкКи). Радиоактивность измеряют в области почек (две кривые) и в области сердца (третья кривая, отражающая клиренс крови).
На ренографической кривой нормальной почки (рис. 75, а) выделяют три фазы, или сегмента: сосудистый, секреторный (канальцевый) и экскреторный (выделительный). Сосудистый сегмент (АВ) отражает степень кровенаполнения, васкуляризации почки и околопочечного пространства. Продолжительность этой фазы в норме 20 с. Секреторный (ВС) сегмент отражает процесс транспорта гиппурана из капиллярного русла почек в канальцы и в верхние мочевые пути. Длительность этой фазы 2—4 мин, а высота равна примерно V3 высоты первого сегмента. Экскреторный (выделительный) сегмент (С) отражает процесс выделения гиппурана в просвет канальцев и мочевые пути.
Интерпретацию ренограммы осуществляют на основании ее формы (качественный анализ) и оценки числовых показателей, наиболее распространенными из которых являются: Тмакс. — время достижения максимального подъема кривой (в норме 3—4 мин); Ti/2 —время полувыведения изотопа из почек (от момента достижения максимума кривой до ее падения наполовину этой величины; в норме 6—8 мин); клиренс крови — время полуочищения (в норме 8 мин).
Многочисленные данные литературы (Е. Б. Мазо, Ю. Я. Глейзер,
Рис. 75. Ренограммы:
a — в норме; б — больного со стенозом правой почечной артерии; в — сцинтиграммы почек (гамма-камера «Ро-гамма-lV»): в норме (Л, У больного со стенозом правой почечной артерии (2), сцин-
тифото того же бального (Л)
1970; В. Вишек, 1971, и др.) и наши стижения максимального подъема кри-
наблюдения свидетельствуют о раз- вой, снижение высоты сосудистого
нообразных изменениях формы кри- сегмента, уплощение секреторного
вой и количественных ее показателей, сегмента (рис. 75, б). Снижение секре-
Отмечаются удлинение времени до- торного сегмента ренограммы чаще имеет место при значительно выраженном стенозе почечной артерии. При полной окклюзии, тромбозе почечной артерии наблюдается «афунк-циональный» тип кривой, характеризующийся резким снижением величины сосудистого сегмента при почти полном отсутствии секреторного подъема кривой и небольшим спадом в экскреторную фазу.
Однако, по данным большинства авторов, эти патологические изменения ренограммы нельзя считать специфичными для вазоренальной гипертонии, поскольку они могут наблюдаться также у больных пиелонефритом, гломерулонефритом, нефро-склерозом.
Хотя метод изотопной ренографии обладает достаточно высокой чувствительностью, функциональные изменения регистрируются на рено-грамме, если почечная артерия стенозирована не менее чем на 50%. Возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные реногра-фические находки, так как при хорошем развитии коллатеральных сосудов не исключается наличие до операции нормальной ренограммы при выраженном стенозе почечной артерии. Мы наблюдали подобные случаи.
Наиболее достоверные данные радиоизотопной ренографии (совпадение с результатами ангиографии в среднем у 85—90% больных) отмечаются при одностороннем окклюзи-онном поражении почечной артерии (А. А. Крамер, 1968; А. И. Матвеева и соавт., 1970; Kaufman и соавт., 1969, и др.). Характерно прежде всего снижение высоты сосудистого сегмента и удлинение времени максимального подъема кривой. При двустороннем поражении оценка результатов изотопной ренографии затруднительна и диагностическое значение этого исследования значительно меньше.
Хотя отсутствуют сугубо специфические для вазоренальной гипертонии изменения изотопной ренограммы, ре-
шающим является сам факт наличиг этих изменений. Метод имеет большое значение для дифференциальной диагностики вазоренальной гипертонии только в сочетании с другими методами. Изотопная ренография позволяет легко и быстро выявить нарушения функции почек и их степень, что имеет большое значение при решении практических вопросов хирургического лечения, а также для контроля его эффективности и своевременной диагностики осложнений, в частности тромбоза реконструированного сосуда в послеоперационный период.
Внутривенная экскреторная урографияявляется доступным и относительно ценным методом предварительной диагностики окклюзионного поражения почечных артерий. Целесообразность ее применения диктуется как с точки зрения изучения картины чашечно-лоханочной системы, мочеточников (исключение их патологических изменений), так и выявления некоторых характерных для стеноти-ческих поражений почечных артерий объективных симптомов. Усовершенствование методики исследования, пс сравнению с общепринятой в урологии, позволило значительно увеличить диагностическую ценность метода.
Сущность различных модификаций экскреторной урографии при обследовании больных с реноваскулярной гипертонией состоит в быстром, в течение 20—40 с, внутривенном введении 20—40 мл многоатомного контрастного йодистого вещества с выполнением снимков в первые минуты после введения, например на 1,3,5, 7-й минутах, а затем позже —на 10, 15, 40-й минутах. Экскреторную урогра-фию применять не следует при тяжелом поражении почечной паренхимы с нарушением азотовыделительной функции, а также выраженной гипо-стенурии (удельный вес мочи 1008—• 1010).
Наиболее достоверные данные могут быть получены при одностороннем поражении почечной артерии. Ха- рактерными считаются следующие основные признаки, которые выявляются при сравнении нефропиелограмм обеих почек.
1. Запоздалое появление (или даже полное отсутствие) контрастного вещества.
2. Одностороннее уменьшение размеров почки (длины) больше чем на 1,5 см. При этом отмечается равномерное уменьшение почки с сохранением нормальных контуров ее поверхности и чашечно-лоханочной системы (Г. Л. Ратнер, В. Н. Чернышев, 1973; Maxwell, Lupu, 1968). Следует, однако, учитывать, что разница в размерах почек на 1—1,5 см может наблюдаться у больных пиелонефритом, гипертонической болезнью и у людей с нормальным артериальным давлением.
3. Разная степень концентрации контрастного вещества на стороне стеноза по сравнению с контралате-ральной почкой, так называемый не-фрографический эффект, на ранних и поздних урограммах (Maxwell и Lupu, 1968). Нефрограмма на стороне стеноза почечной артерии появляется позже и снижена степень контрастности артерии в чашечках и лоханке, что обусловлено снижением почечного кровотока и гломерулярной фильтрации. На поздних снимках отмечается повышенная концентрация контрастного вещества в чашечно-лоханочной системе на стороне стеноза («поздняя гиперконцентрация», Brown и соавт., Poutasse, 1961), что обусловлено повышенной реабсорбцией воды, в то время как контрастное вещество почти не реабсорбируется. Урографи-ческие симптомы лучше выражены при сужении просвета артерии более чем на 50%, малоубедительны — при двустороннем ее поражении. Интерпретация их не лишена субъективизма. Однако урографические признаки имеют сравнительно высокую диагностическую ценность, особенно в сочетании с другими симптомами. Положительные урографические признаки совпадают с положительными ангио-
графическими данными примерно у 70% (Н. А. Лопаткин, Е. Б. Мазо, 1975), а по данным сборной статистики Kaufman и соавторов (1969), —у 90% больных. Экскреторную урографию следует также рассматривать как тест функциональной оценки изменений почечной артерии, выявляемых на ангиограмме, то есть установление степени зависимости гипертензии от стеноза артерии.
Ценность метода экскреторной внутривенной урографии состоит также в том, что его можно применять в условиях любой районной и городской больницы и рекомендовать для практического врача как «отборочный» тест для направления больных в специализированные отделения.
При характерных для вазореналь-ной гипертонии клинических признаках и положительных данных радиоизотопной ренографии мы обычно не производим специально внутривенную экскреторную урографию, а выполняем ее как этап почечной ангиографии. С этой целью дополнительно делаем снимки через 20 с, на 2, 5, 10-й минутах после введения контрастного вещества. При этом по плотности нефрограммы лучше выявляется также поражение добавочных сосудов или ветвей почечной артерии — уменьшение плотности контрастирования и величины одного из полюсов почки.
Таким образом, радиоизотопная ренография и экскреторная урография являются в настоящее время основными объективными «отборочными» тестами, которые могут быть использованы на начальных этапах обследования больных с подозрением на ва-зоренальную гипертонию, определяющими показания к применению более сложных методов исследования, в частности ангиографии (И. С. Камы-шан, 1971; Н. А. Лопаткин, Е. Б. Мазо, 1975, и др.).
Кроме того, данные этих методов исследования имеют большое значение для функциональной оценки выявленных патологических изменений артерий и паренхимы почек. Последнее обстоятельство имеет значение для выбора метода лечения и вида операции.
Почечная ангиографияявляется решающим и наиболее достоверным методом исследования, так как позволяет установить наличие стеноза, его локализацию и протяженность, оценить выделительную функцию почки на всех фазах прохождения контрастного вещества, провести дифференциальную диагностику вазореналь-ной гипертонии и других видов симптоматической гипертензии.
Показанием к аортоартериогра-фии является подозрение на вазо-ренальный характер гипертонии при положительных данных общеклнни-ческих методов исследования, а также соответствующих признаках радиоизотопной ренографии. В последние годы мы более широко применяем ангиографию у больных с артериальной гипертензией, учитывая высокую достоверность; и относительную безопасность выполнения этого метода исследования при большом опыте рент-геноконтрастных сосудистых исследований,
Противопоказанием к аортоарте-риографии считаем непереносимость йодсодержащих рентгеноконтраст-ных препаратов, выраженную почечную и печеночную недостаточность, выраженную сердечную недостаточность и отказ больного от операции.
Брюшная аортография является основным методом исследования. Ее проводят чрескожным чрезбедренным катетеризационным способом по Сель-дингеру. Отдельным больным, особенно при подозрении на фиброзно-мышечную гиперплазию, для более точного исследования дистальных отделов почечной артерии в дополнение к аортографии производят селективную артериографию почечных артерий.
Недостатком селективного исследования является невозможность контрастирования добавочных сосудов, извращение истинной ангиогра-
Рис. 76.Аортограмма больного вазореналь-ной гипертонией:
окклюзия правой почечной артерии, стеноз левой почечной артерии
фической картины устья почечной артерии.
Транслюмбальную пункционную аортографию применяют редко, в частности, при окклюзионных поражениях периферических артерий и невозможности выполнения катетеризации аорты. В этих случаях перед исследованием назначают гипотензивную терапию.
Программа исследования предусматривает получение артериальной, паренхиматозной, венозной фаз контрастирования почек и экскреторной урограммы.
При интерпретации аортоартерио-граммы обращают внимание на ширину просвета артерии (наличие стеноза), разницу в интенсивности контрастирования аорты и почечных артерий (запаздывание и снижение плотности контрастирования почки в фазе нефрограммы), уменьшение размеров почки более чем на 1,5см, различную степень контрастирования полюсов почки, развитие коллатеральных сосудов.
Рис. 77. Ангиограммы при фиброзно-мышечной гиперплазии почечных артерий:
а — монофокальная форма, постстенотическое расширение артерии; 6 — множественные четкообраз-
ные сужения («нитки бус») правой почечной артерии
Атеросклеротические поражения почечной артерии характеризуются стенозированием преимущественно устья сосуда и его проксимального отдела на протяжении 1—1,5 см (рис. 76). Атеросклеротическая бляшка образует краевой дефект наполнения. На остальном протяжении артерия имеет обычный или даже расширенный просвет с резким переходом от стеноза к нормальной артерии. При фиброзно-мышечной гиперплазии поражение обычно захватывает среднюю часть артерии в виде песочных часов (монофокальная форма) или множественных четкообразных сужений, чередующихся с аневризмати-ческими расширениями («нитка бус»); артерия может быть извитой, поражение может захватывать дис-тальную часть и ветви почечной артерии (рис. 77). Нередко отмечается расширение постстенотического участка артерии — постстенотическая аневризма.
При аорто-артериите стеноз артерии обычно имеет циркулярный ха-
рактер на значительном протяжении, сочетается с краевым поражением аорты (рис. 78).
При нефроптозе на аортограмме отмечается удлинение, патологическая извитость почечной артерии. В этих случаях показана аортография в горизонтальном и вертикальном положениях больного. При последней почечная артерия имеет вид удлиненного, суженного, шнурообразно вытянутого сосуда, отходящего под острым углом от аорты. Патологическая подвижность почки может способствовать развитию фиброзно-мышечной гиперплазии и синдрома ва-зоренальной гипертонии (А. Я. Пы-тель, Н. А. Лопаткин, 1965).
Таким образом, данные аорторе-ноартериографии являются решающими для диагностики стенотическо-го поражения почечных артерий и решения практических вопросов хирургического лечения.
Прочие методы диагностики (сканирование почек, раздельное исследование функции почек, определение
Рис. 78. Ангиограмма больного с неспецифическим аорто-артериитом — сужение брюшной аорты, стеноз левой, окклюзия правой почечных артерий
ренина в крови, биопсия почек и др.) большинство клиницистов в настоящее время используют редко, в трудных для диагностики случаях, главным образом для выяснения состояния паренхимы почек.
Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 1018 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 |
|