АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Предоперационная подготовка. включает премедикацию, назогаст-ральную интубацию с постоянной ас­пирацией содержимого желудка, ка­тетеризацию вены для измерения ве­нозного давления и

Прочитайте:
  1. В чем должна состоять предоперационная подготовка?
  2. Диагностика и неотложная хирургия при заболеваниях и травмах живота. Предоперационная подготовки и послеоперационное ведение больного.
  3. Оценка функционального состояния основных систем организма и предоперационная коррекция нарушенных функций
  4. Предоперационная инфузионная терапия.
  5. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА ЛЕГОЧНОЙ ФУНКЦИИ
  6. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТОВ, НАПРАВЛЯЕМЫХ НА РЕЗЕКЦИЮ ЛЕГКОГО
  7. Предоперационная подготовка
  8. Предоперационная подготовка
  9. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
  10. Предоперационная подготовка

включает премедикацию, назогаст-ральную интубацию с постоянной ас­пирацией содержимого желудка, ка­тетеризацию вены для измерения ве­нозного давления и внутривенных ин-фузий, определение группы крови, ре­зус-фактора и электролитов (особенно важно определить уровень калия в сыворотке крови, который может быть значительно повышенным), внутри­венные трансфузии раствора глюко­зы с инсулином, плазмы, гемодеза, реополиглюкина, введение антибиоти­ков широкого спектра действия, гепа­рина, гидрокортизона в больших дозах при снижении артериального давле­ния. Многие пациенты страдают за­болеваниями сердца с нарушениями ритма, декомпенсацией. До операции производят ЭКГ и назначают сердеч­ные средства по показаниям.

Цель операции — восстановить кровоснабжение в бассейне окклю-зированного сосуда, если это возмож­но, и произвести резекцию некроти-зированных петель кишечника. Выбор метода операции определяется состоя­нием больного, характером окклю-зионного поражения сосудов, сроками от начала заболевания и состоянием кишечника.

При отсутствии явных признаков гангрены кишки в первые 6 ч с момен­та заболевания выполняют операцию на сосудах с тем, чтобы устранить их закупорку. При развившемся некрозе

кишечника целесообразно сочетать ре­зекцию кишечника с операцией на брыжеечных сосудах, если позволяет состояние больного, так как устране­ние закупорки и восстановление кро­вообращения препятствуют прогрес-сированию тромбообразования, улуч­шают послеоперационное течение, яв­ляются действенной профилактикой несостоятельности анастомоза.

При ограниченных инфарктах и развитом коллатеральном кровообра­щении операция на сосудах не всегда целесообразна. В этих случаях вы­полняют резекцию пораженного отде­ла кишечника.

При наличии инфаркта кишечника необходим максимальный радикализм (В. С. Савельев, 1973). Если операцию на сосудах не производят, то резекцию кишечника необходимо выполнять в пределах бассейна окклюзирован-ного сосуда. При высокой окклюзии главного ствола брыжеечной артерии показана радикальная резекция, да­же если участок некроза кишечника ограничен. Однако резекция почти всего тонкого кишечника и правой половины толстого, как правило, не­совместима с жизнью. При тяжелом состоянии больного ограничиваются обычно резекцией кишечника или эксплоративной лапаротомией.

Хирургическая тактика, как правило, определяется во время опе­рации, после лапаротомии. Обычно это нелегкая задача в связи с трудностями оценки состояния кишечника, опреде­ления границы между обратимыми и необратимыми изменениями кишки. В ранней стадии петли кишечника бледные, спазмированы, определяется перистальтика, что является благо­приятным прогностическим призна­ком. Вздутие петель кишечника, отек стенки, хаотические сокращения даже при блестящей серозной оболочке яв­ляются показателем глубоких изме­нений. Темно-зеленый цвет кишки с тусклой серозной оболочкой свиде­тельствует о глубоких необратимых изменениях ее стенки. Определить границы области нарушения крово- обращения по отсутствию пульсации артерий обычно трудно. При наличии атеросклеротических бляшек в сосу­дах больше данных за тромбоз. Эмбо­лия основного ствола артерии и тром­боз ее ветвей могут сочетаться, следст­вием чего является нарушение колла­терального кровообращения и худший прогноз.

Техника операции.Доступ — сре­динная лапаротомия. Производят ре­визию сосудов брыжейки, определяют уровень и вид окклюзии (эмболия, тромбоз, атеросклероз), состояние коллатерального кровообращения, со­стояние кишечника, протяженность инфаркта. Сначала рекомендуется (И. В. Спиридонов,1973)резецировать явно некротизированные петли ки­шечника с экономным иссечением бры­жейки и оставлением петель кишечни­ка сомнительной жизнеспособности. Затем выполняют операцию на сосу­дах. Обычно ограничиваются простым вмешательством — тромбэмболэктоми-ей. Показания к более продолжи­тельным вмешательствам реконструк­тивного характера(эндартериэктомия, обходное шунтирование) возникают очень редко в связи с тяжестью общего состояния больных. В корень брыжей­ки вводят раствор новокаина. После восстановления кровообращения окон­чательно оценивают жизнеспособ­ность «сомнительных» участков ки­шечника.

Основной ствол верхней брыжееч­ной артерии выделяют ниже попереч­ной ободочной кишки или выше ее через желудочно-ободочную связку. Отведение поперечной ободочной киш­ки кверху и натяжение ее брыжейки и a. colica media облегчают обнаружение верхней брыжеечной артерии. Доступ­ный и удобный для проведения эмбол-эктомии участок верхней брыжееч­ной артерии — между отхождением a. pancreaticoduodenalis inferior и a. colica media. Артерия достаточно большого диаметра и для эмболэкто-мии ее вскрывают поперечной артерио-томией. Эмбол и тромб удаляют с по­мощью давления крови при пережатии

аорты рукой дистальнее устья бры­жеечной артерии, используя прием выдаивания или баллонные катетеры (И. В. Спиридонов, 1973; D. Glotzer, P. Glotzer, 1966). При тяжелом состоя­нии больного эмбол можно протолк­нуть (без артериотомии методом вы­даивания) в аорту и внутреннюю под­вздошную артерию (соответствующие сосуды должны быть пережаты) или в одну из магистральных артерий таза, а затем в бедренную артерию с после­дующим его удалением (Eastcott, 1969).

После устранения препятствия в артерию вводят 10 000 ЕД гепарина и 20—30 мл 0,25% раствора новокаина. Рану зашивают атравматической нитью 5—0 или 6—0 или прибегают к аутовенозной заплате.

После операции гангрена кишеч­ника может продолжаться, особенно если остаются сомнительные участки кишки при высокой окклюзии. В та­ких случаях релапаротомия в первые 24—48 ч после операции с резекцией сегмента кишечника может быть ус­пешной.

После восстановления кровообра­щения в кишечнике больным проводят интенсивную терапию, а нередко и реанимационные мероприятия при воз­никшем коллапсе в связи с остро раз­вивающимся метаболическим ацидо­зом и гиперкалиемией. За 5—10 мин до восстановления пульсирующего кровотока в брыжеечной артерии, а также в послеоперационный период переливают в вену раствор бикарбона­та натрия, декстраны. При падении артериального давления переливают кровь, полиглюкин, вводят гидрокор­тизон. Продолжительное снижение давления может вызвать повторный тромбоз сосуда и прогрессирование ишемического повреждения кишеч­ника.

Результаты лечения.Несмотря на развитие сосудистой хирургии, в по­следнее десятилетие не достигнуто еще ощутимых результатов в лечении этой тяжелой патологии. Летальность в целом достигает 90— 100 %. По данным В. С. Савельева (1973), из 109 больных, которым произведена радикальная операция (96 — резекция кишечника, 10 — резекция кишечника и эмболэк-томия из верхней брыжеечной арте­рии, 3 — эмболэктомия), выжили 27 человек.

Особенно плохой прогноз при тромбозе верхней брыжеечной артерии (учитывая тяжесть состояния боль­ных, продолжительность и сложность реконструктивной операции). Однако только реваскуляризация кишечника может спасти больного, поэтому этот метод рекомендуют для применения (Bergan с соавт., 1975).

При эмболии верхней брыжеечной артерии самые большие возможности для спасения больного имеются в тех случаях, когда резекции кишечника предшествует эмболэктомия, так как если больные переносят вмешательст-

во после резекции без реваскуляри-зации кишечника, они погибают от развивающихся кишечных свищей (Bergan с соавт., 1975). Сочетание ре­зекции кишки с реваскуляризацией кишечника путем эмболэктомии обе­спечивает условие для заживления кишечных анастомозов.

Таким образом, лечение острой непроходимости брыжеечных артерий является нерешенной проблемой. Ос­новные причины — трудность ранней диагностики и поздние сроки опера­ции, когда развиваются необратимые изменения в кишечнике и тяжелое об­щее состояние больных. Следует улуч­шать диагностику, внедрять ангио­графию и лапароскопию, шире приме­нять диагностическую лапаротомию и при соответствующих показаниях —• восстановительные операции на сосу­дах.

 


Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 794 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)