АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Предоперационная подготовка. включает премедикацию, назогаст-ральную интубацию с постоянной ас­пирацией содержимого желудка, ка­тетеризацию вены для измерения ве­нозного давления и

включает премедикацию, назогаст-ральную интубацию с постоянной ас­пирацией содержимого желудка, ка­тетеризацию вены для измерения ве­нозного давления и внутривенных ин-фузий, определение группы крови, ре­зус-фактора и электролитов (особенно важно определить уровень калия в сыворотке крови, который может быть значительно повышенным), внутри­венные трансфузии раствора глюко­зы с инсулином, плазмы, гемодеза, реополиглюкина, введение антибиоти­ков широкого спектра действия, гепа­рина, гидрокортизона в больших дозах при снижении артериального давле­ния. Многие пациенты страдают за­болеваниями сердца с нарушениями ритма, декомпенсацией. До операции производят ЭКГ и назначают сердеч­ные средства по показаниям.

Цель операции — восстановить кровоснабжение в бассейне окклю-зированного сосуда, если это возмож­но, и произвести резекцию некроти-зированных петель кишечника. Выбор метода операции определяется состоя­нием больного, характером окклю-зионного поражения сосудов, сроками от начала заболевания и состоянием кишечника.

При отсутствии явных признаков гангрены кишки в первые 6 ч с момен­та заболевания выполняют операцию на сосудах с тем, чтобы устранить их закупорку. При развившемся некрозе

кишечника целесообразно сочетать ре­зекцию кишечника с операцией на брыжеечных сосудах, если позволяет состояние больного, так как устране­ние закупорки и восстановление кро­вообращения препятствуют прогрес-сированию тромбообразования, улуч­шают послеоперационное течение, яв­ляются действенной профилактикой несостоятельности анастомоза.

При ограниченных инфарктах и развитом коллатеральном кровообра­щении операция на сосудах не всегда целесообразна. В этих случаях вы­полняют резекцию пораженного отде­ла кишечника.

При наличии инфаркта кишечника необходим максимальный радикализм (В. С. Савельев, 1973). Если операцию на сосудах не производят, то резекцию кишечника необходимо выполнять в пределах бассейна окклюзирован-ного сосуда. При высокой окклюзии главного ствола брыжеечной артерии показана радикальная резекция, да­же если участок некроза кишечника ограничен. Однако резекция почти всего тонкого кишечника и правой половины толстого, как правило, не­совместима с жизнью. При тяжелом состоянии больного ограничиваются обычно резекцией кишечника или эксплоративной лапаротомией.

Хирургическая тактика, как правило, определяется во время опе­рации, после лапаротомии. Обычно это нелегкая задача в связи с трудностями оценки состояния кишечника, опреде­ления границы между обратимыми и необратимыми изменениями кишки. В ранней стадии петли кишечника бледные, спазмированы, определяется перистальтика, что является благо­приятным прогностическим призна­ком. Вздутие петель кишечника, отек стенки, хаотические сокращения даже при блестящей серозной оболочке яв­ляются показателем глубоких изме­нений. Темно-зеленый цвет кишки с тусклой серозной оболочкой свиде­тельствует о глубоких необратимых изменениях ее стенки. Определить границы области нарушения крово- обращения по отсутствию пульсации артерий обычно трудно. При наличии атеросклеротических бляшек в сосу­дах больше данных за тромбоз. Эмбо­лия основного ствола артерии и тром­боз ее ветвей могут сочетаться, следст­вием чего является нарушение колла­терального кровообращения и худший прогноз.

Техника операции.Доступ — сре­динная лапаротомия. Производят ре­визию сосудов брыжейки, определяют уровень и вид окклюзии (эмболия, тромбоз, атеросклероз), состояние коллатерального кровообращения, со­стояние кишечника, протяженность инфаркта. Сначала рекомендуется (И. В. Спиридонов,1973)резецировать явно некротизированные петли ки­шечника с экономным иссечением бры­жейки и оставлением петель кишечни­ка сомнительной жизнеспособности. Затем выполняют операцию на сосу­дах. Обычно ограничиваются простым вмешательством — тромбэмболэктоми-ей. Показания к более продолжи­тельным вмешательствам реконструк­тивного характера(эндартериэктомия, обходное шунтирование) возникают очень редко в связи с тяжестью общего состояния больных. В корень брыжей­ки вводят раствор новокаина. После восстановления кровообращения окон­чательно оценивают жизнеспособ­ность «сомнительных» участков ки­шечника.

Основной ствол верхней брыжееч­ной артерии выделяют ниже попереч­ной ободочной кишки или выше ее через желудочно-ободочную связку. Отведение поперечной ободочной киш­ки кверху и натяжение ее брыжейки и a. colica media облегчают обнаружение верхней брыжеечной артерии. Доступ­ный и удобный для проведения эмбол-эктомии участок верхней брыжееч­ной артерии — между отхождением a. pancreaticoduodenalis inferior и a. colica media. Артерия достаточно большого диаметра и для эмболэкто-мии ее вскрывают поперечной артерио-томией. Эмбол и тромб удаляют с по­мощью давления крови при пережатии

аорты рукой дистальнее устья бры­жеечной артерии, используя прием выдаивания или баллонные катетеры (И. В. Спиридонов, 1973; D. Glotzer, P. Glotzer, 1966). При тяжелом состоя­нии больного эмбол можно протолк­нуть (без артериотомии методом вы­даивания) в аорту и внутреннюю под­вздошную артерию (соответствующие сосуды должны быть пережаты) или в одну из магистральных артерий таза, а затем в бедренную артерию с после­дующим его удалением (Eastcott, 1969).

После устранения препятствия в артерию вводят 10 000 ЕД гепарина и 20—30 мл 0,25% раствора новокаина. Рану зашивают атравматической нитью 5—0 или 6—0 или прибегают к аутовенозной заплате.

После операции гангрена кишеч­ника может продолжаться, особенно если остаются сомнительные участки кишки при высокой окклюзии. В та­ких случаях релапаротомия в первые 24—48 ч после операции с резекцией сегмента кишечника может быть ус­пешной.

После восстановления кровообра­щения в кишечнике больным проводят интенсивную терапию, а нередко и реанимационные мероприятия при воз­никшем коллапсе в связи с остро раз­вивающимся метаболическим ацидо­зом и гиперкалиемией. За 5—10 мин до восстановления пульсирующего кровотока в брыжеечной артерии, а также в послеоперационный период переливают в вену раствор бикарбона­та натрия, декстраны. При падении артериального давления переливают кровь, полиглюкин, вводят гидрокор­тизон. Продолжительное снижение давления может вызвать повторный тромбоз сосуда и прогрессирование ишемического повреждения кишеч­ника.

Результаты лечения.Несмотря на развитие сосудистой хирургии, в по­следнее десятилетие не достигнуто еще ощутимых результатов в лечении этой тяжелой патологии. Летальность в целом достигает 90— 100 %. По данным В. С. Савельева (1973), из 109 больных, которым произведена радикальная операция (96 — резекция кишечника, 10 — резекция кишечника и эмболэк-томия из верхней брыжеечной арте­рии, 3 — эмболэктомия), выжили 27 человек.

Особенно плохой прогноз при тромбозе верхней брыжеечной артерии (учитывая тяжесть состояния боль­ных, продолжительность и сложность реконструктивной операции). Однако только реваскуляризация кишечника может спасти больного, поэтому этот метод рекомендуют для применения (Bergan с соавт., 1975).

При эмболии верхней брыжеечной артерии самые большие возможности для спасения больного имеются в тех случаях, когда резекции кишечника предшествует эмболэктомия, так как если больные переносят вмешательст-

во после резекции без реваскуляри-зации кишечника, они погибают от развивающихся кишечных свищей (Bergan с соавт., 1975). Сочетание ре­зекции кишки с реваскуляризацией кишечника путем эмболэктомии обе­спечивает условие для заживления кишечных анастомозов.

Таким образом, лечение острой непроходимости брыжеечных артерий является нерешенной проблемой. Ос­новные причины — трудность ранней диагностики и поздние сроки опера­ции, когда развиваются необратимые изменения в кишечнике и тяжелое об­щее состояние больных. Следует улуч­шать диагностику, внедрять ангио­графию и лапароскопию, шире приме­нять диагностическую лапаротомию и при соответствующих показаниях —• восстановительные операции на сосу­дах.

Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 886 | Нарушение авторских прав