АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Предоперационная подготовка

Для того, чтобы определить особенности предоперационной подготовки при комбинированном лечении рака прямой кишки, мы совместно с Л. П. Киндзельским, В. 3. Губской, С. В. Гренюком изучили некоторые показатели кроветворения и функции печени у 138 больных раком прямой кишки, оперированных после интенсивной предоперационной гамма-терапии. Контрольной группой служили 33 больных, лечившихся в проктологической клинике КРРОИ в тот же период времени чисто хирургическим методом.

Изучали показатели периферической крови до начала облучения, через 1 сутки после завершения облучения, через 2 недели после комбинированного лечения и через 1 месяц после него.

Показатели периферической крови (средние данные) у больных раком прямой кишки в процессе и после комбинированного и хирургического лечения представлены в таблице.

Таблица Показатели периферической крови у больных раком прямой кишки.

При анализе данных таблице обращает на себя внимание значительное (почти на 50%) уменьшение числа лимфоцитов уже на 2-й день после завершения курса лучевой терапии. Через 2 недели после комбинированного лечения лимфопения сохранялась, через 1 месяц число лимфоцитов возрастало, однако не достигало исходных цифр.

У большинства больных после окончания облучения отмечено уменьшение числа лейкоцитов на 1500 — 2000, причем выраженная тенденция к лейкопении отмечалась у больных, у которых до начала лечения была анемия. У части больных после облучения появилась выраженная лейкопения (2000 и менее лейкоцитов в 1 мм³ крови) и лимфопения (до 2 — 3% лимфоцитов), что наблюдалось преимущественно у больных с далеко зашедшим опухолевым процессом.

Через 2 недели после комбинированного лечения не отмечалось нарастания лейкоцитов, что было характерным для больных контрольной группы. Через 1 месяц после лечения у больных обеих групп количество лейкоцитов нормализовалось.

Проводимая лучевая терапия оказывала влияние и на красную кровь. Причем снижение эритроцитов и гемоглобина наступало не сразу после окончания курса облучения, а через 3 недели. Через 1 месяц после комбинированного лечения анемия сохранялась, в то время как в контрольной группе показатели гемоглобина к этому времени уже были более высокими.

Реакция оседания эритроцитов у всех больных раком прямой кишки перед началом лечения была повышенной. Предоперационное облучение приводило к ускорению РОЭ уже через сутки после завершения облучения, а через 2 недели и 1 месяц в обеих группах больных РОЭ оставалась высокой независимо от вида лечения.

При комбинированном лечении наблюдалось снижение числа тромбоцитов сразу после окончания курса облучения. Через 2 недели число их возрастало, но было меньшим, чем в контрольной группе больных, как и через 1 месяц после лечения.

Для выявления состояния кроветворения у больных раком прямой кишки при хирургическом и комбинированном лечении кроме показателей периферической крови изучали пунктаты костного мозга. Костный мозг получали путем стернальной пункции, сознательно вне зоны облучения, чтобы по результатам исследования можно было судить о влиянии проводимой терапии на кроветворение организма в целом. Исследование провели у 58 больных. Результаты исследования представлены в таблице.

Таблица Средние данные по основным показателям миелограмм больных раком прямой кишки, подвергшихся комбинированному лечению миелограмм (в %).

Количество миелокариоцитов составило в среднем до начала лечения 111 000 в 1 мм³. Из особенностей миелограммы можно отметить токсическую зернистость нейтрофилов, увеличение количества эозинофилов и плазматических клеток и снижение индекса созревания нейтрофилов и эритробластов. Эти изменения в миелограммах наблюдали преимущественно у больных с III — IV стадией опухолевого процесса.

Сразу после окончания курса предоперационного облучения наблюдалось снижение количества ядросодержащих клеток в костном мозге до 96 700 в среднем. У части больных отмечено уменьшение количества миелокариоцитов до 42 000 — 35 000 в 1 мм³.

Через 1 месяц после комбинированного лечения наблюдается восстановление количества ядросодержащих клеток и даже некоторая гиперплазия костного мозга с увеличением клеток за счет белого и красного ростков. Повышалось содержание молодых форм клеток белого ряда (промиелоцитов и миелоцитов).

Таким образом, проведенные исследования выявили изменения гемопоэза при комбинированном лечении рака прямой кишки. Особенно важным из них следует считать выраженное угнетение лимфопоэза, что является отражением снижения иммунобиологической реактивности организма, его защитных сил против инфекции и, возможно, опухоли.

Предоперационная гамма-терапия оказала некоторое влияние на белковообразовательную функцию печени. Изучение показателей общего белка и белковых фракций крови у больных, подвергшихся комбинированному лечению, позволило установить, что после завершения курса облучения содержание общего белка в сыворотке крови не изменяется, однако заметна тенденция к нарастанию глобулинов при уменьшении содержания альбуминов.

Через 2 недели после комбинированного лечения уменьшается количество общего белка в сыворотке крови, отмечается отчетливо выраженная диспротеинемия за счет гипоальбуминемии и гиперглобулинемии (преимущественно α- и γ-фракций). Через 1 месяц после лечения количество общего белка восстанавливается, однако диспротеинемия сохраняется и белковый коэффициент остается меньшим единицы.

При комбинированном лечении замечены изменения протромбинового индекса и свертываемости крови, что представлено в таблице.

Протромбиновый индекс и время свертывания крови у больных раком прямой кишки, подвергшихся комбинированному лечению (средние данные)

Протромбиновый индекс сразу после завершения облучения и через 2 недели после комбинированного лечения повышается и по истечении месяца становится ниже, не достигая исходной величины.

Время свертывания крови после окончания курса облучения и через 2 недели после комбинированного лечения уменьшается и остается меньшим исходного и через 1 месяц после лечения.

Все эти данные нужно учитывать при проведении предоперационной подготовки больных, подвергающихся комбинированному лечению для коррекции выявленных изменений.

Мы предоперационную подготовку проводили в течение 14 — 16 дней и совмещали по срокам с обследованием больного и проведением предоперационного облучения. За этот период больному переливали кровь не менее 2 раз в неделю, альбумин, протеин, белковые заменители, назначали витамины в инъекциях, спленин, по показаниям (ослабленным больным) переливание 10% глюкозы.

В период облучения кроме инъекций спленина внутримышечно вводили ежедневно 10,0 25% раствора сульфата магния, на ночь назначали таблетки пипольфена, димедрола; при тошноте, иногда наблюдающейся в период облучения, назначали мятную воду, таблетку аминазина, концентрированную 40% глюкозу внутривенно, при выраженной лейко- и лимфопении больные получали нуклеиново-кислый натрий в виде порошков или инъекций.

Важно, чтобы пища в предоперационном периоде была достаточно калорийной и с высоким содержанием белка, особенно за 3 — 4 дня до операции, когда больного переводят на бесшлаковую диету.

Непосредственная подготовка к операции включает в себя назначение слабительных средств за 4 — 5 дней для послабления стула (не допускать поносов), а за 2 дня до операции — антибиотики через рот (стрептомицин по 0,5 г 2 раза в сутки либо мономицин 500 000 ЕД 2 раза в сутки).

Сифонные клизмы ставили вечером накануне операции и утром за 4 — 5 часов до операции. На ночь перед операцией больной получал лекарственные средства (промедол, димедрол и др.), назначенные анестезиологом для премедикации.

Для тучных детренированных больных в клинике разработан комплекс физических упражнений, назначают ходьбу по лестницам и территории института по 4 — 5 км 2 раза в день.

Информация о сфинктеросохраняющих операциях при хирургическом и комбинированном лечении рака прямой кишки.

. Основными показаниями для формирования превентивных кишечных стом являются: 1. Положительная воздушная проба на герметичность анастомоза; 2. Сформированный толстокишечный J-резервуар или колопластика; 3. Расположение колоректального анастомоза ниже 5 см от анокутанной линии или сформированный колоанальный анастомоз; 4. Технические трудности при мобилизации опухоли и формировании колоректального анастомоза; 5. Тяжелые сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на состоятельность колоректального (колоанального) анастомоза.

Превентивные стомы при операциях на прямой кишке мы используем с 1997 года. К этому времени был накоплен достаточный опыт и пересмотрены некоторые взгляды и подходы к выбору сфинктеросохраняющих вмешательств. С одной стороны значительно возросла доля передних резекций, что было обусловлено появлением современных одноразовых сшивающих аппаратов, позволяющих формировать даже «низкие», надсфинктерные анастомозы. С другой стороны, широко распространенная ранее брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал перестала удовлетворять требованиям из-за высокого числа осложнений, а также плохих функциональных результатов. На сегодняшний день мы используем несколько типовых сфинктеросохраняющих операций, сопровождающихся формированием превентивных стом: передняя резекция прямой кишки с аппаратным или ручным анастомозом (включая низкую переднюю резекцию); передняя резекция с J-резервуаром; брюшно-анальная резекция с прямым колоанальным анастомозом по Парксу; операция Паркса в сочетании «с J-резервуаром. 3.1.Показания и техника выполнения сфинктеросохраняющих операции

Формирование илеостомы по Торнболлу (Рисунок 14) начинаем с выбора петли, ближайшей к слепой кишке. Наименьшее расстояние от места предполагаемой илеостомы до слепой кишки должно составлять 15-20 см. Необходимым условием для выбора петли является возможность подтянуть ее выше уровня кожи на 3-4 см. Если это не удается, следует мобилизовать корень брыжейки тонкой кишки, что позволит увеличить ее подвижность на 5-7 см. После выбора петли через ее брыжейку проводим держалку (резиновый катетер). Проксимальнее держалки на 3-4 см можно сделать метку путем прошивания шелковой лигатурой. В правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея приступаем к формированию отверстия. Кожу захватываем зажимом Алиса и вместе с подкожной клетчаткой иссекаем до апоневроза круговым разрезом диаметром около 3 см. Крестообразно рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота, мышцы тупо раздвигаются и вскрывается брюшина. Сформированное отверстие должно свободно пропускать три пальца: II, III, IV. Через отверстие, растянутое крючками, за держалку выводим петлю тонкой кишки длиной 5-6 см так, чтобы проксимальное ее колено было снизу, а дистальное - сверху. Для этого перед выведением петли поворачиваем ее на 180, так чтобы приводящее колено оказывалось снизу.

К следующему этапу формирования петлевой илеостомы приступаем только после ушивания раны передней брюшной стенки. Шелковыми лигатурами на атравматичной игле подшиваем кишку по кругу так, чтобы на дистальном конце петли было 4-5 лигатур, на брыжейке с обеих сторон - по 1-2 и на проксимальном конце петли - 5-7. Лигатуры не срезаем (Рисунок 15а). На уровне 5-6 мм от кожи электроножом пересекаем на 1/2-3/4 окружности отводящее колено петли тонкой кишки (Рисунок 156). Оба конца кишки дважды обрабатываются 1% раствором йодоната или спирта, и подшиваются оставленными лигатурами (Рисунок 15в). Завязываем только лигатуры на дистальной части кишки и на брыжейке. Лигатуры на проксимальном колене тонкой кишки прошиваем и завязываем (Рисунок 15д) только после выворачивания кишки с помощью «рабочего» тупфера или зажима Алиса (Рисунок 15г). Все лигатуры срезаются.

Вопрос

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 968 | Нарушение авторских прав