АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БИЛЕТ № 26

1. Виды радикальных и паллиативных операций при раке желудка и техника их выполнения. Принципы регионарной лимфодиссекции.

Выбор метода лечения рака желудка определяется стадией заболевания и сово­

купностью отягощающих моментов. При отсутствии отдаленных метастазов и абсо­

лютных противопоказаний, ввиду наличия тяжелых сопутствующих заболеваний (тя­

желая стенокардия с недавно перенесенным инфарктом миокарда, сердечно-сосуди­

стая недостаточность III степени, тяжелый диабет и др.), применяются хирургичес­

кое, комбинированное и комплексное лечение в радикальном плане.

Хирургический метод является ведущим в лечении больных раком желудка. Он

может быть применен как в радикальном, так и в паллиативном плане лечения.

Если в результате полного клинического обследования больного и во время лапо-

ротомии данных о наличии метастазов в отдаленных органах не получено, то выпол­

няется радикальная операция. Объем и вид ее зависит от места локализации опухоли,

анатомического типа роста и степени местно-регионарного распространения. Основ­

ным требованием при выполнении радикального хирургического вмешательства при

раке желудка является соблюдение принципов онкологического радикализма - доста­

точное расстояние от линии резекции до края опухоли и обязательное удаление всех

регионарных лимфатических узлов.

Рак желудка характеризуется ранним лимфогенным метастазированием в регио­

нарные лимфатичесике узлы уже при прорастании опухоли в подслизистый слой, по­

явлением прыгущих метастазов в лимфатичесике коллекторы 2-го и даже 3-го этапа

метастазирования.

Под стандартным объемом лимфодиссекции (Д2) следует понимать такую опера­

цию, при которой на ряду с лимфатическими узлами связочного аппарата по большой

и малой кривизне производится удаление жировой клетчатки с расположенными в ней

лимфатическими сосудами и узлами области ворот селезенки и по ходу селезочной

артерии, в области чревного ствола, общей печеночной и левой желудочной артерий

(группы лимфоузлов №№ 7-11).

Расширение объема лимфодиссекции до ДЗ предусматривает удаление лимфоуз­

лов и лимфоколлекторов в области корня брыжейки тонкой кишки (№№ 12-14). При

выполнении Д4 лимфодиссекции к указанным группам присоединяются лимфоузлы

области средней толстокишечной артерии (№ 15) и парааортальные (№ 16).

Факторами, определяющими объем операции на лимфатической системе желудка,

являются следующие: лакализация опухоли, ее гистологическая структура, макро­

скопический тип роста по Вогшапп, протяженность опухолевого процесса, а также

степень инвазии слоев желудочной стенки II и III этапов метастазирования.

Показания для выполнения ДЗ (расширенной) лимфодиссекции следующие: низко­

дифференцированные гистологические формы, П и III макроскапический тип роста,

имфильтративный рак при прорастании всех слоев стенки органа и наличия визуально

измененных лимфоузлов II этапа (Е.Б.Ижанов, 2002).

При раке желудка принципиально важен выбор уровня резекции органа. Решаю­

щее значение при этом имеет определение границы распространения опухоли по стен­

ке желудка. Пальпаторно визуально определить истинное распространение опухоле­

вых клеток в стенке желудка крайне сложно. Рекомендации отдельных авторов от­

ступать на определенное расстояние от макроскопического края опухоли довольно

разноречиво. Так, Р.А.Мельников, Н.Н.Симонов (1989) рекомендуют при экзофитных

формах достаточно отступить на 5 см проксимальнее ощутимой при пальпации гра­

ницы опухоли; при эндофитных (инфильтративных) формах необходимо резецировать

орган не менее чем на 8 см проксимальнее края опухоли. Однако в практической

работе хирургу пальпаторно, визуально определить истинную границу распростране­

ния опухолевых элементов в стенке желудка, особенно при смешанном варианте рос­

та, крайне сложно. В связи с этим по данным литературы частота нахождения опухо­

левых элементов по линии резекции в среднем наблюдается у 14,5% больных (чаще

при проксимальной резекции и гастрэктомии, реже при дистальной резекции). Для

предотвращения ошибок в определении уровня резекции А. А.Клименков с соавт. (1988)

при всех радикальных операциях по поводу рака желудка использует интраоперацион-

ное цитологическое экспресс-исследование соскобов, взятых скальпелем по линии

операционного разреза по дистальному и проксимальному краю. На наш взгляд, это

позволяет определить отсутствие опухолевых клеток в оставшейся части желудка, а

не судить косвенно об этом на данных осмотра и пальпации.

При локализации рака в пределах стенки желудка производят радикальные вмеша­

тельства четырех типов: 1) парциальная дистальная резекция 2/3 желудка, 2) дистальная

субтотальная резекция, 3) проксимальная субтотальная резекция желудка, выполняемая

в редких случаях чрезбрюшинно и в основном комбинированным доступом, 4) гастрэкто-

мия абдоминальным или комбинированным доступом. В тех случаях, когда рак желудка

прорастает в близлежащие органы, осуществляются комбинированные операции. При

выполнении любого из перечисленных выше типов операций обязательными моментами

являются широкая мобилизация желудка с удалением большого и малого сальника. По­

скольку большая часть метастазов обнаруживается в лимфатических узлах бассейна, а

также в желудочно-поджелудочной связке, то при любом объеме операции, за исключе­

нием парциальной дистальной резекции 2/3 желудка, необходима перевязка левой желу­

дочной артерии у ее основания, удалив желудочно-поджелудочную связку.

Следует особо отметить, что операция меньшего объема, чем субтотальная, пар­

циальная дистальная резекция 2/3 желудка - производится только по строгим показа­

ниям. Такая операция может быть выполнена при экзофитном раке 1 стадии или при

малигнизированной язве, локализованной в нижней трети желудка. В целом выбор

объема операции зависит от стадии местного распространения опухоли и анатоми­

ческого типа роста опухоли.

Дистальную субтотальную резекцию желудка производят при экзофитных опухо­

лях нижней трети желудка и, в виде исключения, при небольших по протяженности

эндофитных опухолях пилоро-антрального отдела, если граница резекции будет распо­

лагаться не ближе 6-8 см от макроскопически определяемого края опухоли. При этом

должны быть удалены регионарные лимфатические узлы первых 3-х коллекторов,

для чего одним блоком с желудком удаляют большой и малый сальник с заключен­

ными в них лимфатическими узлами, а левую желудочную артерию пересекают в

желудочно-поджелудочной связке непосредственно у места отхождения от чревной

артерии. Операцию заканчивают формированием желудочно-кишечного анастомоза

по методу Бильрот 1 или Бильрот II. Метод Бильрот I более физиологичен, но для

выполнения его, не нарушая принципов онкологической абластики и радикализма не­

обходимо сохранить значительную часть желудка по большой кривизне, чтобы без

натяжения наложить анастомоз между оставшейся частью желудка с 12-перстной

кишкой. В связи с этим методом выбора по мнению большинства хирургов, является

наложение желудочно-кишечного анастомоза по Бильрот II на короткой петле.

Проксимальную субтотальную резекцию выполняют при экзофитных опухолях

верхней трети желудка. При этой операции удаляется вся малая кривизна, дно и часть

тела желудка. Она выполняется при достаточной величине желудка, когда есть воз­

можность отступить не менее чем на 4-5 см дистальнее от макроскопически опреде­

ляемого края опухоли и сформировать из большой кривизны желудка трубку доста­

точной длины и ширины на питающей ножке за счет непрерывности правой желудоч­

но-сальниковой артерии, позволяющей без натяжения наложить пищеводно-желудоч­

ный анастомоз. При распространении экзофитного рака желудка на абдоминальный

или нижнегрудной отделы пищевода проксимальная субтотальная резекция выполняет­

ся комбинированным торако-абдоминальным доступом с диафрагмотомией и пере­

сечением пищевода на 6-7 см выше края опухоли, и пищеводно-желудочный анасто­

моз располагается внутриплеврально. Обязательным является удаление всех групп

регионарных лимфоузлов желудка относящих Ш-1V коллекторам, включая область

ворот селезенки и по ходу селезеночной артерии, в области чревного ствола, общей

печеночной и левой желудочной артерий, гепатодуоденальной связки, ретропанкреа-

тических и области корня брыжейки тонкой кишки, парааортальных (Д2-ДЗ).

Гастрэктомия (экстирпация желудка) абдоминальным доступом показана при

локализации экзофитной опухоли в средней трети, тотальном поражении без перехода

в розетку кардии, а также при инфильтративной или смешанной форме роста опухоли

средней либо двух дистальных третей желудка. Гастрэктомию с резекцией пищевода

комбинированным (торакоабдоминальным) доступом следует выполнять при локали­

зации инфильтративной или смешанной опухоли в верхней и средней трети желудка и

при экзофитных опухолях той же локализации, но с поражением розетки кардии или

пищевода. При этом моноблочно производится расширенная лимфодиссекция всех

зон лимфогенного метастазирования желудка в верхнем этаже брюшной полости (Д2-

ДЗ). При гастрэктомии операция завершается наложением пищеводно-тонкокишеч­

ного анастомоза, где выбор метода определяется оперирующим хирургом в зависи­

мости от его личных установок. На сегодняшний день наилучшим методом является

методика формирования пищеводно-кишечных анастомозов по М. И.Давыдову или по

Г. В.Бондарь. При обширном местном распространении опухоли желудка, когда име­

ется врастание в окружающие ткани или органы, но отсутствуют отдаленные метастазы, показано выполнение комбинированных оперативных вмешательств, т.е. радикаль­

ная резекция или гастрэктомия с удалением одним блоком тех частей окружающих

органов (печени, поджелудочной железы, поперечно-ободочной кишки и т.д), в кото­

рые врастает опухоль. Здесь следует отметить, что послеоперационная летальность

при этих вмешательствах составляет от 18 до 28%, в то время как этот показатель

после обычных радикальных оперативных вмешательств колеблется в пределах от 5

до 10%(А.Ф.Черноусовссоавт., 1991, И.В.Щепетинссоавт. 1998, А.А.Клименковс

соавт., 1991, Н ака]атае1. а1., 1993,5огек1е I. е1. а1., 1996).

По материалам Российского онкологического научного центра, среди больных, пе­

ренесших комбинированные оперативные вмешательства, 5-летняя выживаемость

оказалась статистически достоверно ниже, чем после простых (15,612,7% и 37,9 *

1,4% соответственно), что указывает на более плохой прогноз комбинированных опе­

раций (А.А.Клименков с соавт., 1991, М.И.Давыдов с соавт., 1996, \УапеЬо е1. а1.,

1993, Огак1 е1. а1., 1996).

Следует отметить, что результаты одного хирургического лечения не могут счи­

таться удовлетворительными. К сожалению, более чем 50% больных раком желудка

II “б” и III “а”, “б” стадиях, подвергавшихся радикальному хирургическому лечению,

погибают в первые 2 года после операции от рецидива и метастазов. Так, по данным

В.П.Летягина (1980) ранние рецидивы и метастазы, после проксимальной субтоталь-

ной резекции возникают у 20%, после дистальной субтотальной - у 10,8% больных,

причем наибольшее число рецидивов наблюдается после радикальных операций по

поводу инфильтративного рака желудка. Поданным В.И.Чисеовассоавт. (1983), при

переходе рака проксимального отдела желудка на пищевод количество рецидивов

увеличивается пропорционально повышению уровня поражения пищевода.

В связи с неудовлетворительными результатами стандартных методов лечения

рака желудка, хотелось бы отметить, что, начиная с 1990 года, произошли коренные

изменения в отношении самой тактики хирургического вмешательства при раке же­

лудка. Стандартные резекции и гастрэктомии перестали быть адекватной операцией.

Благодаря усилиям японских, российских и казахстанских онкохирургов, стали при­

меняться расширенные лимфодиссекции (А.Ф.Черноусов с соавт., 1996, М.И.Давы­

дов с соавт., 1995, И.И.Симонов соавт., 1998, Ж.А.Доскалиевссоавт., 2002,5а1оТ.

1992,81еуеи.1 е1. а1., 1993), по данным которых заметно улучшилось выживаемость

больных. Однако существует и противоположная точка зрения не в пользу расширен­

ной лимфодиссекции, обоснованная представительным рандомменированным клини­

ческим материалом, где указывается на увеличение частоты осложнений и леталь­

ности при расширенных лимфодиссекциях и отсутствия заметного улучшения отда­

ленных результатов лечения (Вопепкатр ^ е1. а!., 1995).

Тем не менее, результаты сравнительной оценки стандартных и расширенных гаст­

рэктомии, проведенных в последнее время Е.Б. Ижановым (2000), Ж.АДоскалиевым

с соавт. (2002), на реапрезинтативном клиническом материале показывают, что лим­

фодиссекции в объеме ДЗ-Д4 при гастроэктомиях у больных раком желудка с прора­

станием в серозную оболочку с метастазами N, и N.. увеличивают 5-летнюю выжи­

ваемость с 25,4% (при стандартной) до 45,3% (при расширенной лимфодиссекции).

Стало быть, при освоении техники выполнения расширенной лимфодиссекции, на

наш взгляд, она должна применяться при раке желудка, особенно III стадии опухоле­

вого процесса.

Паллиативной операцией следует считать резекцию желудка при наличии не-

удалимых метастазов в печени, за брюшинном пространстве, в области малого таза.

К ней можно отнести и резекцию желудка с удалением одиночных отдаленных мета­

стазов в печени и в яичниках (Р.А.Мельников, Н.Н.Симонов, 1989).

Мы присоединяемся к мнениям Б.Е.Петерсона (1979), Р.И.Мельникова (1989) о

том, что в повседневной практике должна применяться паллиативная дистальная ре­

зекция желудка, а паллиативная гастрэктомия или проксимальная резекция, как опе­

рации с повышенным риском, применяться не должны. В случае невозможности вы­

полнения паллиативной резекции при стенозирующем раке выходного и кардиального

отдела желудка выполняются симптоматические операции типа гастроэнтероанасто­

моз, гастро- или оностомию по Майдлю. Эти операции, существенно не продлевая

жизнь больных, явно улучшают ее качество, избавляя от тягостных ощущений.

В последние годы показания к паллиативным резекциям расширяются, поскольку,

применяя дополнительную химиотерапию, некоторые авторы получили неплохие от­

даленные результаты. Так, В.П.Летягин (1980), применяя химиотерапию 5-фторура-

цилом (из расчета 15 мг на один кг массы тела внутривенно через день в суммарной

дозе 4-5 грамм) после паллиативной резекции желудка, удлинил среднюю продолжи­

тельность жизни в 2 раза по сравнению с одной операцией.

Если у больного раком желудка отдаленные метастазы выявляются в процессе

обследования, то встанет вопрос о целесообразности проведения паллиативной либо

химиотерапии, либо химиолучевого лечения. При этом следует отметить, что прове­

дение полихимиотерапии больным раком желудка в IV стадии позволяет получить

эффект лишь в виде различных по продолжительности частичных объективных ре­

миссий, но добиться существенного увеличения продолжительности жизни не удает­

ся. Единых эффективных схем моно- или полихимиотерапии пока нет. Паллиативная

химиотерапия у больных раком желудка при генерализации опухолевого процесса про­

водить нецелесообразно. В настоящее время предпочтение отдается следующей схеме

ПХТ, предлагаемой И.В.Поддубной (1996): 5-фторурацил 600 мг/кг внутривенно в 1,

8, 29, 36 дни, адриамицин 30 мг/м2 внутривенно в 1 и 29 дни, митомицин - С 10 мг/

м2 капельно в первый день. Курс лечения следует повторить с 56 дня.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 922 | Нарушение авторских прав