АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БИЛЕТ № 22

1.Предоперационная подготовка больных с раком пищевода и послеоперационное ведение. Паллиативные операции. Прогноз. Для больных раком пищевода предоперационная подготовка имеет большое значение. Она должна начинаться с первых дней поступления больных в клинику и продолжаться 10—15 дней.

Наряду с подготовкой к операции в первую неделю проводят всестороннее обследование больного. Тщательно собирают анамнез, исследуют легкие, сердце, пальпируют живот, лимфатические узлы, считают пульс, измеряют артериальное давление, проверяют пробу Штанге, проводят рентгенологическое исследование, общий анализ крови, реакции Вассермана и осадочные, анализ мочи, измеряют суточное ее количество.

У большинства больных раком пищевода затруднено прохождение пищи по пищеводу, они истощены, обезвожены, ослаблены. С первого дня поступления в клинику им. следует назначать так называемый пищеводный стол — диету, состоящую из высококалорийной, богатой белками, углеводами и витаминами полужидкой и жидкой пищи (бульон с маслом и размоченными сухарями, протертое мясо в бульоне, жидкая 5% манная каша на молоке, молоко, сырые яйца, кефир, простокваша, кисели, фруктовые соки, кофе, какао). Прием пищи четырехкратный. Всем больным мы настоятельно рекомендуем употреблять больше жидкости в виде соков, молока, чая с сахаром или медом. Тем больным, которые довольно свободно могут проглатывать полужидкую пищу, разрешаются по желанию различные супы с хлебом, паровые котлеты, пюре, каши, сырые овощи и фрукты; им также рекомендуется употреблять больше жидкости.

Особенно истощенным и обезвоженным больным, у которых и жидкость по пищеводу проходит не совсем свободно, помимо «пищеводного стола», назначают ежедневные капельные клизмы из воды или 1 % раствора глюкозы (до 2—3 л в сутки). Всем курящим предлагают воздержаться от курения как в период предоперационной подготовки, так и во все последующее время.

Большое внимание обращают на состояние полости рта. При наличии кариозных зубов или заболевания десен больные, подлежащие хирургическому вмешательству, проходят лечение в зубоврачебном кабинете.

Всем больным назначают витамины и внутривенные вливания 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой по 10—20 мл ежедневно. Ослабленным больным с упадком общего питания и более или менее выраженной гипотонией назначают стрихнин (подкожно по 1 мл 0,1% раствора ежедневно в течение 7—10 дней). Реже применяют кофеин или камфару.

Больным с нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы после консультации с терапевтом назначают соответствующие сердечные средства. При хроническом бронхите применяют банки на грудь (один раз в день), отхаркивающие средства, иногда антибиотики.

Часто используют средства, успокаивающие нервную систему, например бромистый натрий. Мы никогда не наблюдали отека легких в послеоперационном периоде, хотя не ограничивали введения препаратов натрия, как это делает Ю. Е. Березов, в целях предупреждения указанного осложнения.

Больным, подлежащим операции, проводят биохимический анализ сыворотки крови и электрокардиографию. По показаниям назначают консультации терапевта, ларинголога, невропатолога и других специалистов с целью выявления сопутствующих заболеваний и своевременного дополнительного лечения их.

В период предоперационной подготовки больных раком пищевода помещают в общие палаты, где находятся также выздоравливающие после резекции пищевода. Мы никогда не подчеркиваем особую тяжесть их заболевания и скрываем истинный диагноз, не назначаем им постельного режима, за исключением тех больных, которые очень слабы. Но последним и не надо рекомендовать лежать в постели: они вынуждены это делать сами из-за слабости и потому, что у них в течение 4—5 часов в сутки должна стоять капельная клизма. Контакт между ожидающими операцию и уже оперированными способствует тому, что больные раком пищевода редко отказываются от операции. Их не приходится убеждать в необходимости хирургического лечения, за исключением больных, у которых нет явлений дисфагии и болей, о чем говорилось выше. Наоборот, больного с неоперабельным раком пищевода или с другими противопоказаниями к операции очень трудно уговорить выписаться из клиники без хирургического лечения. Больные, подлежащие операции, спокойно ее ждут, точно исполняя все назначения, с полной увереностью, что только операция избавит их от недуга. Такова психическая подготовка больных. Гастростомия как необходимая операция для улучшения питания перед резекцией пищевода нами была предпринята у 3 больных. Некоторые хирурги (8\уее1, Мает ап их, КисИег) считают полезным накладывать гастро для поднятия питания больных, если проходимость пищевода значительно нарушена. Ю. Е. Березов относится отрицательно к предварительному наложению стом по следующим причинам: 1) после этой операции возможны гнойные осложнения, которые обусловливают отсрочку основной операции; 2) гастростома или еюностома может осложнить ход радикальной операции; 3) «те больные, которым необходимо накладывать стому, в абсолютном большинстве операции не подлежат...».

Мы считаем, что некоторым больным с незапущенным раком, но резко ослабленным из-за плохой проходимости пищевода полезно накладывать гастростому. В течение 10—15 дней после этой операции можно не спеша, давая больному разнообразную пищу через свищ, провести необходимую подготовку. Тогда не придется опасаться, что больной не перенесет операции.

И. М. Айзман на основании экспериментальных исследований установил, что голодные животные плохо переносят наркоз и операцию. Наблюдения за оперированными больными подтвердили экспериментальные данные: голодание отрицательно влияет на течение операции при любом методе обезболивания. Поэтому автор предлагает кормление больных высококалорийными смесями накануне и за 5 часов до операции.

Если ослабленных и голодных больных оперировать в неотложном порядке, как это предлагает Ю. Е. Березов, то это приводит к высокой послеоперационной смертности (из 20 оперированных им больных умерло 7).

Переливание крови в количестве 200—250 мл за 2—3 дня до операции мы делаем наиболее ослабленным больным с анемией или гипопротеинемией. Мы, как и другие хирурги, обращаем большое внимание на гипо-протеинемию, при которой понижены регенеративные способности организма, а поэтому всей предоперационной подготовкой стремимся поднять количество белков сыворотки крови хотя бы до минимальной нормы. Больным с гипопротеинемией и анемией переливание крови производят иногда по 2—3 раза до операции.

При подготовке больных к чресплевральной операции мы никогда не накладывали искусственного пневмоторакса. Хирурги, которые прежде накладывали предварительный искусственный пневмоторакс, в последующие годы отказались от него, так как наблюдения показали, что предварительное введение газа в плевральную полость не облегчает течения трансторакальной операции (Ф. Г. Углов, В. И. Казанский, В. А. Сте-фаду, В. А. Аграненко, Б. Е. Франкенберг и Р. С. Свид-лер, П. М. Амосов, А. Н. Бакулев, А. А. Полянцев, В. Л. Седлецкий и др.). С применением интратрахеаль-ного наркоза с релаксантами необходимость в наложении пневмоторакса отпала совершенно.

Мы не назначаем антибиотики каждому больному за 2—3 дня до операции, как это предлагали Б. В. Петровский, Н. М. Амосов, А. Н. Бакулев, Т. П. Денягина, Ю. Е. Березов, В. Л. Седлецкий и др. Считаем показанным назначение антибиотиков перед операцией больным, которые страдают хроническим бронхитом или незадолго до- операции перенесли грипп, ангину, гнойничковые заболевания кожи и другие воспалительные процессы.

Накануне операции больной получает свою обычную пищу. Вечером ему ставят очистительную клизму. Так как стул у этих больных бывает редко и каловые массы

плотные, иногда применяют не одну, а 2—3 клизмы (до получения эффекта). Вечером больной принимает общую гигиеническую ванну. Через 2—3 часа после ужина ему рекомендуется выпить 1—2 стакана чаю с сахаром или медом. На ночь наиболее неуравновешенным больным дают снотворное (бромурал, веронал или люминал). Утром в день операции ставят очистительную клизму. За 15—20 минут до операции больному вводят 1,5—2 мл 1% раствора морфина и 1 мл 5% раствора эфедрина.

Подобную подготовку больных с карциномой пищевода в целях ликвидации явлений обезвоживания, гипо-протеинемии, авитаминоза, а также укрепления сердечно-сосудистой системы проводит большинство хирургов. Правильное ведение послеоперационного периода у больных, которым произведена резекция пищевода, имеет существенное значение в исходе хирургического лечения.

Течение послеоперационного периода и уход за больными после трансплевральных резекций по поводу рака пищевода или кардиального отдела желудка хорошо представлены в работах В. И. Казанского, Б. В. Петровского, Б. Е. Франкенберга и Р. С. Свидлера, В. А. Аграненко, А. А. Полянцева, Ю. Е. Березова, с соавторами и др.

После чресплевральной операции больного кладут на здоровый бок. Верхняя половина туловища должна быть приподнята. За больным устанавливают постоянное врачебное наблюдение в течение первых суток после операции. Врач следит за пульсом, дыханием, артериальным давлением, чтобы вовремя диагностировать шок или сердечно-легочную недостаточность. По мере надобности назначают сердечные средства, переливают кровь, аспирируют через дренажную трубку содержимое плевральной полости, отсасывают содержимое трахеи с помощью бронхоскопии или, если наложена трахеостомия, через нее.

В день операции начинают вводить антибиотики, 40% раствор глюкозы, наркотические средства — чаще пантопон, так как морфин действует угнетающе на дыхание. Ректально больные получают 1—5% раствор глюкозы или кипяченую воду в количестве 1,5—2 л капельным путем. Кроме того, больной получает кислород (некоторые хирурги помещают таких больных в кислородную палатку).

На другой день после операции продолжается наблюдение за состоянием пульса, дыхания, артериального давления. Больному предлагают время от времени делать глубокие вдохи, его поворачивают на спину или на другой бок. Производят аспирацию содержимого плевральной полости (воздух, кровь) с последующим введением антибиотиков. Пенициллин и стрептомицин вводят и внутримышечно. Внутривенно 1—2 раза вливают 40% раствор глюкозы. Ставят капельные клизмы из кипяченой воды (до 2—3 л в сутки). Некоторые врачи назначают переливание крови, плазмы или внутривенное введение физиологического раствора капельным путем. Дают наркотические средства через 4—6 часов, кислород для вдыхания периодически или постоянно, в зависимости от состояния больного. С целью предупреждения пневмонии на грудь ставят банки.

Из сердечных средств назначают строфантин и др. (по показаниям), а также тонизирующие — кофеин, камфарное масло.

Так больного ведут в течение 3—4 дней. При гладком течении послеоперационного периода на 3—4-й день удаляют дренажную трубку из плевральной полости. Пить (при наличии желудочно-пищеводного анастомоза) больным разрешают в различные сроки: от 2 до 7 дней после операции (по данным разных авторов). В зависимости от состояния садиться больным позволяют на 3—7-й день, ходить—на 6—9-й день. Швы снимают на 9—10-й день после операции. Так схематично можно представить лечение больного в послеоперационном периоде, протекающем без осложнений.

Ведение послеоперационного периода у наших больных в значительной степени отличается от представленного. Это объясняется применением других методов резекции пищевода.

Течение послеоперационного периода после резекции пищевода по методу Савиных. По окончании операции больного укладывают в согретую постель на спину, разрешают согнуть ноги. Предоставляют полный покой. Хирург назначает введение пантопона через каждые 6—8 часов по 1,5—2 мл, вечером — капельную клизму из теплой кипяченой воды

в количестве 1,5—2 л. Дежурная сестра должна чаще заходить в палату, следить за пульсом и дыханием больного, увлажнять стерильным марлевым тампоном, смоченным в кипяченой воде, язык, зубы. Врач, делающий вечерний обход, считает пульс, дыхание, измеряет кровяное давление и делает дополнительные назначения. Обычно в день операции больной лежит спокойно, дремлет, на боли не жалуется, пульс бывает учащен (100— 115 в минуту), дыхание 20—26 в минуту, если во время операции не было плевротомии. Артериальное давление после операции бывает несколько выше дооперационного. Чаще всего дополнительных назначений вечером делать не приходится. Ночью больной спит с перерывами или дремлет.

Утром на следующий день артериальное давление бывает равно дооперационному, пульс учащен до 100— ПО в минуту, дыхание в пределах 20—24 в минуту. Температура нередко повышается до 38°. Язык несколько обложен, но влажный. Передняя брюшная стенка при дыхании ограниченно подвижна, при пальпации отмечаются некоторое напряжение верхней половины брюшной стенки и болезненность. Иногда больные не могут самостоятельно помочиться. Утром больной с помощью сестры поворачивается на бок; на грудь сзади и с боков ему ставят банки с целью профилактики пневмонии. Если больному, повернувшемуся на бок, сделать инъекцию пантопона, то нередко он может помочиться самостоятельно. В противном случае мочу выводят катетером. Больному назначают внутримышечно антибиотики, внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы, капельную клизму из теплой кипяченой воды по 1,5 л утром и вечером. Продолжают введение наркотиков через 6—8 часов. Гастростомическую трубку открывают, чтобы в случае застойных явлений можно было вывести содержимое и промыть желудок.

На 2-й послеоперационный день состояние больного лучше, он становится активнее, сам поворачивается в постели, увлажняет и протирает полость рта. Назначения остаются теми же. После открытия гастростомической трубки, если ничего из желудка не изливается, начинают понемногу вливать воду, чай, нередко капельным путем.

На 3- и день после операции состояние больного еще лучше. Он просит есть, пытается читать. Пульс бывает в пределах 90—100 в минуту, хорошего наполнения. Артериальное давление соответствует дооперационному. Число инъекций пантопона уменьшают до двух. Через гастростому дают морс, бульон, яйцо.

На 4—5-й день после операции некоторые больные спрашивают разрешения садиться в постели и получают положительный ответ. С 4-го дня питание жидкой и полужидкой пищей совершается через гастростому. Капельные клизмы отменяют. Отменяются и антибиотики, если послеоперационный период протекает гладко, без осложнений. Банки не ставят, 40% раствор глюкозы вводят в течение 7—10 дней. На 4-й день, если не было самостоятельного стула, больному назначают очистительную клизму. Глотать жидкости разрешают на 5—7-й день после операции в зависимости от того, как накладывался пищеводно-кишечный анастомоз, и от общего состояния больного. Так как больные питаются через гастростому, то нет необходимости торопиться с приемом пищи через рот, но оперированные с большим нетерпением ждут этого события.

На 7—8-й день после операции больной начинает подниматься с постели. Швы на шее снимают на 8-й день, с брюшной стенки — на 10-й день. Через 2 недели после операции больной принимает через рот любую хорошо обработанную механически пищу. Через 15—20 дней делают рентгенологическое исследование искусственного пищевода; 1—2 раза в послеоперационном периоде переливают кровь по 200—250 мл. К концу 3—4-й недели больного выписывают из клиники.

С желудочным свищом мы поступаем по-разному, в зависимости от желания больных. Тем из них, которые не хотят уезжать со свищом, мы вынимаем трубку, и гастростома через сутки закрывается самостоятельно. Тем же больным, которые пока не хотят расстаться с трубкой, советуем дома через 2—3 месяца убрать ее, и тогда свищ закроется. Или же мы предлагаем приехать к нам на «проверку» и тогда трубку удаляем в клинике, одновременно анастомозируя искусственный пищевод с желудком. Так довольно просто и легко протекает послеоперационный период в тех случаях, когда не возникает послеоперационных осложнений.

Из 66 больных, оперированных по методу Савиных, послеоперационный период протекал без осложнений у 43.

В это число входит 17 человек из 20, которым была выполнена только резекция пищевода без одномоментной эзофагопластики.

Приводим выписку из истории болезни больного, послеоперационный период у которого протекал без осложнений.

Больной У., 63 лет, поступил в клинику 31/У1Н 1955 г. Клинический диагноз: рак средне-грудного отдела пищевода, стадия II.

До операции артериальное давление 130/60 мм рт. ст., пульс 80 в минуту, дыхание 20 в минуту.

16/ГХ произведена резекция пищевода по методу Савиных с одномоментной тонкокишечной пластикой пищевода. Послеоперационный период протекал вполне удовлетворительно. В течение 1-й недели температура тела колебалась в пределах 37—38°, потом стала нормальной. Артериальное давление в 1-й день после операции было 140/70 мм, в последующие дни колебалось от 135/70 до 125/70 мм рт. ст. Пульс в течение 1-й недели был 107, 94 88, 86 в минуту, дыхание — от 24 до 30 в минуту. На 4-й день после операции больному разрешено глотать жидкости, на 8-й день — бульон, кисель. С этого же дня больной сидит в постели. На 11-й день после операции, 27/1Х, из желудочного свища выпала трубка, и больной, питаясь через рот, не пожелал ее ставить снова. В этот же день были сняты кожные швы с брюшной стенки; на шее швы сняты на 3 дня раньше. Заживление ран первичным натяжением. Через 12 дней после операции больной стал ходить.

Через 3 недели после операции при рентгенологическом исследовании установлена хорошая проходимость пищеводно-кишечного анастомоза и искусственного задне-медиастинального пищевода. Перед выпиской артериальное давление 110/60 мм рт. ст., пульс 82 в минуту, дыхание 24 в минуту.

Спустя месяц после операции больной выписан из клиники.

Течение послеоперационного периода после резекции пищевода по методу Добромыслова— Торека, выполняемой под спинномозговой анестезией. Послеоперационный период у больных, которым сделана чресплевральная резекция пищевода по методу Добромыслова — Торека, протекает несколько тяжелее, хотя вмешательство по объему меньше и по времени короче, чем вне-плевральная операция по методу Савиных с одномоментной эзофагопластикой.

По окончании операции больного укладывают в согретую постель в положении на спине с приподнятой верхней половиной туловища. За больным следит дежурная палатная сестра, которой поручено периодически давать для вдыхания кислород, через 6—8 часов делать инъекции пантопона по 1,5—2 мл, вечером поставить капельную клизму из теплой кипяченой воды. Сестра обязана чаще заходить в эту палату, следить за дыханием и пульсом больного. Первая ночь проходит довольно спокойно.

В первый день после операции больному назначают 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, 2 раза капельную клизму из теплой воды, круговые банки на грудь, причем больной сам поворачивается на тот и другой бок. Внутримышечно вводят антибиотики. Дыхание бывает учащенным до 22—28 в минуту, иногда наблюдается цианоз губ. Пульс частый: до 110—120 в минуту, иногда бывает аритмия. Артериальное давление равно дооперационному или несколько повышено, реже понижено на 5—10 мм рт. ст. Учитывая все это, приходится назначать тонизирующие средства в виде камфарного масла по 3 мл через 8—12 часов или сердечные — строфантин с глюкозой.

Рентгенологически проверяют состояние органов грудной клетки. При необходимости производят пункцию плевральной полости и аспирируют содержимое (воздух, кровь). Делают перевязку в области пищеводного свища, открывают гастростомическую трубку и выпускают из желудка содержимое, если оно есть.

На 2-й день после операции при отсутствии осложнений со стороны легких состояние больного улучшается, одышка меньше, цианоза нет, пульс в пределах 100—ПО в минуту, артериальное давление соответствует дооперационному. Больной становится активнее. Его можно начинать кормить через гастростому жидкой и полужидкой пищей. Все назначения первого послеоперационного дня остаются.

На 3-й день состояние больного можно назвать удовлетворительным, но часто бывает кашель, вызывающий боли в правом боку. Больной получает пантопон, пенициллин, через желудочный свищ — отхаркивающие. Ему ставят банки на грудь.

С 4—5-го дня после операции некоторым больным разрешают сидеть в постели, а с 6—7-го дня — вставать.

Швы около гастростомы снимают на 8-й день после операции, с грудной стенки — на 10—11-й день. В послеоперационный период 1—2 раза переливают кровь. Обучают больного самостоятельно пользоваться гастростомой. При удовлетворительном состоянии через 2—3 недели после операции больного временно выписывают из клиники.

Так протекал неосложненный послеоперационный период у 31 из 55 больных, оперированных по методу Добромыслова—Торека.

Приводим выписку из истории болезни с гладким послеоперационным периодом.

Больной К., 50 лет, поступил в клинику 26/1 1961 г. Клинический диагноз: рак средне-грудного отдела пищевода, стадия III.

До операции: артериальное давление 140/80 мм рт. ст., пульс 64 в минуту, частота дыханий 18 в минуту.

29/Ш произведена резекция пищевода по методу Доброыыслова — Торека.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Температура тела на другой день после операции 39,3°; все остальные дни в течение 2 недель она колебалась в пределах 36,5—38°, позднее стала нормальной. Артериальное давление на другой день после операции 150/84 мм рт. ст., в остальные дни было равно дооперационному. Пульс после операции на другой день был 120 в минуту, постепенно урежался—116, 112, 108, 100 и т. д. На 6-й день после операции больной начал сидеть, на 7-й день — ходить. Через неделю сделана плевральная пункция справа, удалено около 100 мл геморрагического содержимого и небольшое количество газа. Через 12 дней сняты швы с грудной стенки — зиживление первичным натяжением.

Дыхание после операции было в 1-й день 32 в минуту, на 2-й день — 28, на 3-й день — 25—26 и постепенно урежаясь, достигло 20 в минуту перед выпиской из клиники.

В течение всего послеоперационного периода больной жаловался на некоторые боли в правом боку. Выписан через 30 дней после операции в удовлетворительном состоянии.

При повторном поступлении 29А1 1961 г. ему выполнена за-грудинно-предфасциальная пластика пищевода.

Послеоперационный периоду больных с за грудинно-пред-фасциальной эзофагопластикой из тощей кишки протекает легче и проще, чем после резекции пищевода.

После операции больного помещают в такую же послеоперационную палату, как и больных после резекции пищевода, иногда рядом с ними. Назначения в день операции: обезболивающие средства, лучше пантопон через 8 часов, туалет полости рта, вечером — капельная клизма из теплой кипяченой воды в количестве 1,5 л.

На следующий день больные иногда жалуются на боли за грудиной. Им предлагают поворачиваться на бок, ставят банки на грудь, назначают антибиотики внутримышечно и 40% раствор глюкозы внутривенно. Утром и вечером делают капельные клизмы из кипяченой воды. Вводят обезболивающие средства.

На 2-й день после операции больным начинают вводить жидкость через гастростому. Боли за грудиной становятся меньше, больные самостоятельно поворачиваются в постели. Единственное осложнение, которого следует опасаться, —некроз кишки (искусственного пищевода) или участка ее. Если на 2-й послеоперационный день общее состояние больного удовлетворительное, температура близка к нормальной, пульс не частит, состояние кожных покровов в области шеи безупречно, то опасности некроза искусственного пищевода нет. В противном случае следует взять больного в операционную, снять несколько швов, раскрыть рану на шее и посмотреть состояние конца кишки. В случае ее цианоза, некроза такую кишечную петлю нужно немедленно убрать. На данную серию больных осложнений в виде некроза кишечной петли мы не наблюдали, но в практике операций загрудинной пластики при рубцовой стриктуре пищевода мы трижды убирали некротизированную кишку не позднее 3-го дня после операции, и все больные поправились. Поэтому всегда в сомнительных случаях через день после операции мы производим осмотр конца кишки на шее и никаких осложнений вследствие этого в течении послеоперационного периода не отмечали.

На 5—6-й день после пластики пищевода больные начинают садиться, на 6—7-й день — ходить. Глотать разрешается на 6—7-й день после операции. Через 9—10 суток снимают швы на брюшной стенке, а на шее — на 1—2 дня раньше. Через 10—14 дней больные принимают через рот любую хорошо обработанную пищу. После рентгенологического исследования искусственного пищевода к концу 3—4-й недели больных выписывают из клиники.

Довольно частым осложнением при этой операции бывает свищ на шее в области пищеводно-кишечного анастомоза. Однако это осложнение не опасно для жизни и не требует дополнительного хирургического вмешательства. При образовании свища больному запрещают глотать. Так как есть гастростома, то питание не страдает. Свищ на шее всегда закрывается самостоятельно в течение 1—4 недель, редко позднее. К сожалению, как свидетельствуют данные литературы (см. главу III, показания и противопоказания к операции), только одному из 4 больных раком пищевода, обратившихся за хирургической помощью, удается выполнить резекцию пищевода.

Части остальных больных облегчить страдания могут так называемые паллиативные операции. К ним относятся применяемые в настоящее время гастростомия, обходные анастомозы, интубация ракового сужения пищевода пластическими трубками.

Гастростомия. Операция гастростомии по сравнению с другими паллиативными операциями при раке пищевода имеет самую длинную историю и пока наиболее распространена. Особенно часто наложение желудочного свища применялось в тот период, когда резекция пищевода при раке была редкой операцией и не давала удовлетворительных результатов. Тогда гастростомия была единственной операцией, облегчающей участь больных с полной непроходимостью пищевода. За 125 лет существования операции гастростомии было предложено несколько десятков методов наложения желудочного свища, различные модификации, но каждый из них имеет свои недостатки. Чаще всего применяются наиболее технически простые и дающие меньшее число осложнений методы Витцеля, Штамма — Кадера и Марведеля (Б. А. Петров, А. Д. Очкин, Е. Н. Петрова, Ю. Е. Березов, В. П. Зиневич и др.). Способ образования желудочного свища, предложенный отечественным хирургом Г. С Топровером, также не лишен недостатков и, по опыту Б. А. Петрова, М. П. Суетиной и Е. Н. Петровой, при раке пищевода его следует применять очень осторожно.

Мы для наложения гастростомы пользуемся в основном методом Штамма—Кадера.

Летальность после операций гастростомии при раке пищевода колеблется от 5,8% (\Уа1зоп), до 40% (М. Р. Марцинович, Ю. Е. Березов) и даже 55% (8рег-Нп§ и Уо§е1). Такая разница в количестве неблагоприятных исходов не связана с применяемым методом гастростомии или квалификацией хирурга, а определяется состоянием больного в то время, когда был наложен желудочный свищ.

Так, сообщая о 5,8% смертности после гастростомии, отмечает, что с введением в хирургическую практику операции резекции пищевода наложение желудочного свища производят все реже. Значит, большинство его больных было оперировано в тот период, когда гастростомия была единственной операцией, и свищ накладывался значительно раньше, чем это делается сейчас у неоперабельных и истощенных больных. Не приходится удивляться тому, что у Ю. Е. Березова из 174 больных, подвергшихся гастростомии, после операции умерло 70, так как у 13 больных имелись пищеводно-бронхиаль-ные свищи, а 27 были в таком тяжелом состоянии, что умерли от кахексии. Ю. Е. Березов сообщает, что операцию гастростомии он применял только у неоперабельных больных.

В 1932 г. М. Р. Марцинович ставил вопрос, что выгоднее: ранняя или поздняя операция, со свищом или без свища проживет больше больной. Он писал: «Не всегда больной с начинающимися явлениями затруднения в глотании согласится на такую операцию, как гастростомия. Только прогрессирование болезни и нарастающая угроза голодной смерти сломит его сопротивление». На основании своих наблюдений М. Р. Марцинович считал, что гастростому следует накладывать лишь тогда, когда больной начинает недоедать и ощущает голод, т. е. у ослабленных больных и, по-видимому, в большинстве своем уже неоперабельных. Вот почему у этого автора также была 40% послеоперационная летальность.

Всем хирургам известно, что чем раньше наложен желудочный свищ больному раком пищевода, тем лучше непосредственный исход.

В 1938 г. А. М. Заблудовский писаЛ: «Больные раком пищевода, не могущие уже передвигаться самостоятельно, превратившиеся в постельных, не должны уже подвергаться гастростомии. Подлежат вмешательству лишь те больные, у которых истощение не достигло еще крайних пределов и которые ходят еще свободно».

Е. Н. Петрова, проанализировав 664 операции гастростомии за 2—3 десятка лет, отметила 18,2% смертности. Она установила, что по пятилетиям летальность колебалась от 5 до 29%- На основании своих исследований автор подчеркивает, что «следовало бы предпочесть раннюю гастростомию, как только распознан рак пищевода, так как в этот период операция проста, малоопасна и обещает замедлить течение болезни, устраняя раздражение опухоли пищей, проходящей по пищеводу», но, учитывая «отрицательные психические переживания больных», сотрудники клиники не спешат с операцией, «если жидкая пища свободно проходит».

В настоящее время, когда применяется операция резекции пищевода, вопрос о раннем наложении желудочного свища больным раком пищевода не ставится. Современные хирурги сходятся на том, что гастростому следует накладывать только в том случае, когда больному нельзя произвести резекцию пищевода из-за распространенности процесса или тяжести общего состояния (Ю. Е. Березов, В. П. Зиневич, Н. М. Амосов и др.).

В. И. Казанский в 1959 г. писал: «С онкологической точки зрения, наложение гастростомы, прекращающей питание через пищевод и тем самым постоянное раздражение пищей опухоли, значительно замедляет темп ее развития, а метастазирование возникает много позже, чем при других паллиативных операциях; срок жизни больных удлиняется».

Возможно, что срок жизни больных раком пищевода и удлиняется, если свищ наложен в начале заболевания, но не у тяжелых, истощенных неоперабельных больных. Наряду с этим совершенно очевидно, что при полной непроходимости пищевода желудочный свищ спасает больного от быстрой голодной смерти.

По данным литературы, невозможно определенно установить, что гастростомия способствует удлинению жизни больного раком пищевода. В. П. Зиневич, например, отмечает, что при раке верхне-грудного отдела пищевода гастростомия в состоянии Продлить Жизнь на 5,5 месяца. ДУПзоп с соавторами считают, что гастростомия не удлиняют жизни, а могут дать некоторое облегчение в последние дни жизни больного.

По данным, на 133 неоперабельных больных раком пищевода и кардии средний срок выживания с желудочным свищом был 2,4 месяца. По Ю. Е. Березову, на 31 больного с гастростомои средняя продолжительность жизни выписанных составила 6,9 месяца, умерших в клинике— 13,3 дня, наибольшая продолжительность жизни — 19 месяцев.

Данные нашей клиники по применению гастростомии у неоперабельных больных раком пищевода за описываемый период (1947—1965) следующие. Желудочный свищ как единственно возможный метод лечения был выполнен у 61 больного; 10 из них умерли в клинике (16,4%) и 51 больной был выписан. В клинике больные умерли в сроки от 2 до 66 дней после операции; средняя продолжительность их жизни была 25,3 дня; 4 больных умерли через 2, 5, 6 и 8 дней после операции от общего истощения, 6 —через 21, 24, 32, 44, 45 и 66 дней после наложения желудочного свища от основного заболевания, перфорации рака пищевода, пищеводно-трахеального свища и вызванных ими осложнений.

Таким образом, наши данные соответствуют литературным, по которым неоперабельные больные раком пищевода после гастростомии умирают часто в стационаре и основными причинами смерти являются общее истощение или сам раковый процесс.

Из 45 наших больных, которым гастростома была наложена после пробной операции, умерло 7 (15,5%), т. е. смертность примерно такая же, как и в предыдущей группе. Однако это не совсем так: 5 больных из 7 умерли от осложнений, связанных с пробными вмешательствами, шестой — от абсцесса левого легкого после пневмонии и седьмой — от основного процесса.

После всего сказанного возникает вопрос: если гастростома не спасает значительное число неоперабельных больных от быстро наступающей смерти (в стационаре) и очень сомнительно, способствует ли она продлению жизни выписавшихся больных, то стоит ли ее применять?

Ответ может быть один: для тех больных, которые с трудом глотают жидкости, а радикальная операция противопоказана из-за распространенности процесса или тяжелых сопутствующих заболеваний, а также для тех, кто резко истощен, ослаблен и не в состоянии перенести ка-кой-либо операции большого масштаба, единственной операцией, спасающей от голодной смерти, является гастростомия.

Мы совершенно согласны с Ю. Е. Березовым, что гастростомия «всегда должна существовать в арсенале хирурга как последнее средство».

Обходные анастомозы. Гастростомия имеет два основных недостатка: 1) оказывает неприятное психическое воздействие на больного и 2) больной нуждается в определенном уходе за свищом. Лучшими паллиативными операциями являются обходные анастомозы, пищеводно-желудочный и пищеводно-кишечный.

Обходной анастомоз, вернув больному возможность глотать любую пищу, вселяет в него веру в излечение.

Это основное преимущество обходных анастомозов перед гастростомией при неоперабельном (нерезектабельном) раке пищевода.

Обходные пищеводно-желудочные и пищеводно-кишечные анастомозы при неоперабельном раке кардии с переходом на пищевод впервые широко стали применяться в 40-х годах XX столетия проф. А. Г. Савиных (1939, 1940) при чрездиафрагмальном подходе к кардии и пищеводу. После того как несколько позднее получил распространение трансплевральный доступ к пищеводу и кардии, многие хирурги стали выполнять обходные анастомозы при неудалимых раковых опухолях кардии и нижнего отдела пищевода (В. И. Казанский, Б. В. Петровский, А. А. Полянцев, В. П. Зиневич, И. Я- Бойков и др.).

2.Патологическая анатомия и метастазирование рака. Клиническая картина в зависимости от локализациии рака в желудке.

3.Проведение ректороманоскопии. Общепринято ано- и ректороманоскопию проводить при коленно-локтевом или лучше, коленно-плечевом положении больного. При этом таз больного занимает наивысшее положение и прямая кишка вместе с начальным участком сигмовидной как бы вытягивается в одну линию. Это, с одной стороны, способствует наименее болезненному продвижению тубуса ректоскопа и осмотру обычно труднодоступных для визуального наблюдения участков, находящихся за поперечной складкой (складка Кольрауша), а также облегчает вход в сигмовидную кишку. С другой стороны, в этой позиции жидкое содержимое кишки стекает в оральном направлении.

В некоторых случаях проводят ано- и ректоромапоскопию в латеральной (боковой) позиции больного, на правом боку с вытянутой правой и приведенной к животу левой нижней конечностью.

После разведения левой рукой ягодиц, прикрывающих наружное отверстие заднего прохода, дистальный конец ректоскопа с вставленным обтуратором, смазанный каким-либо маслом или анестезиновой мазью, осторожно вводят в прямую кишку на глубину 5 - 7 см. Затем обтуратор извлекают, надевают на муфту тубуса ректоскопа окуляр и дальнейшее исследование производят только под контролем глаза.

При ректороманоскопии следят за тем, чтобы продвижение тубуса было свободным, только в видимый просвет кишки, и стараются при этом не травмировать ее стенки. Направляя конец тубуса косо вверх, удается легко пройти до ректосигмовидного отдела кишки. Здесь просвет ее часто бывает закрыт и создается впечатление слепого конца. Поддувая воздух и направляя тубус несколько книзу и левее, находят просвет кишки и лишь после этого проводят ректоскоп дальше, на всю длину тубуса. В случаях периколита кишка становится изогнутой и фиксированной, чаще на уровне 10 см от ануса, а просвет ее сужен. Попытки дальнейшего продвижения ректоскопа вызывают резкие боли и безуспешны, так как через узкую щель, которую представляет собой просвет, проникнуть не удается, несмотря на раздувание кишки воздухом. Осмотр слизистой оболочки начинается в основном во время медленного выведения прибора из кишки. При этом, слегка кругообразно поворачивая конец ректоскопа, осматривают последовательно всю кишечную стенку.

В случаях выраженной складчатости внутренней поверхности кишки, вдувая воздух, пытаются расправить эти складки и осмотреть лежащие между ними участки. Даже при нормальном состоянии слизистой оболочки встречаются трудности обследования тех участков, которые располагаются за естественными заслонками. Перед извлечением тубуса из ампулы прямой кишки необходимо исследовать заднюю (дорсальную) стенку кишки, наименее доступную осмотру. Перед окончательным извлечением ректоскопа нужно снять окуляр и выпустить излишки воздуха из кишки. Эту же манипуляцию необходимо производить во время ректороманоскопии в тех случаях, когда больной жалуется на боли, связанные с введением воздуха.

1.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 771 | Нарушение авторских прав