АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выбирать препарат, устраняющий или заметно уменьшающий боли за 2–3 дня

2. Назначать анальгетики строго по часовой схеме, т.е. очередную дозу препарата больной должен получать до прекращения действия предыдущей дозы.

3. Прием обезболивающих препаратов должен происходить по «восходящей» – от максимальной слабо–действующей дозы до минимальной сильнодействующей. При подборе больному анальгетика и начальной дозы следует учитывать: общее состояние, возраст, степень истощения, интенсивность боли, ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность, состояние функции печени, почек, степень усвоения препарата, особенно при оральном пути введения.

Оценка продолжительности возможной жизни больного не должна влиять на выбор анальгетика. Независимо от стадии заболевания и прогноза пациенты с сильной болью должны получать сильные обезболивающие препараты. Использование наркотических анальгетиков остается самым распространенным, простым и эффективным в купировании сильной боли. Правильно подобранная доза – это доза, дающая хороший эффект. Использование опиоидных анальгетиков сопряжено с развитием физической зависимости от них и толерантности к ним. Это нормальные фармакологические реакции на продолжающееся введение этих препаратов. Больные с устойчивым болевым синдромом могут принимать одну и ту же эффективную дозу на протяжении многих недель и даже месяцев. Безусловно, чрезмерная обеспокоенность проблемой психической зависимости приводит к тому, что врачи и пациенты применяют опиоиды в недостаточно высоких дозах, что не приводит, к сожалению, к облегчению боли. Необходимо оценивать эффективность лечения каждые 24 часа и адаптировать дозы в соответствии с состоянием больного, эффективностью анальгезии и силой побочных явлений.Между фиксированными введениями препаратов морфина по необходимости («прострел» боли) применяют анальгетик короткого действия, например, просидол, который используют и с целью предупредить планируемую боль (болезненная процедура, эндоскопическое исследование), и другие болезненные кратковременные манипуляции, а также для контроля любой новой боли.Коэффициент перерасчета опиоидов определить достаточно сложно, поэтому рационально назначать наркотические анальгетики по «восходящей лестнице» – промедол, омнопон, морфин.Риск передозировки наркотиков невелик, если больной находится под постоянным медицинским контролем.По нашему многолетнему опыту, у больных, длительно получающих адекватные дозы наркотических анальгетиков, психическая зависимость не развивается. Прием опиоидных препаратов можно прекратить, если проблема боли успешно решена с помощью лучевой или химиолучевой терапии, при этом следует снижать постепенно дозу до полной отмены, чтобы не допустить появления симптомов отмены.Научные исследования по вопросам борьбы с болью при онкологических заболеваниях позволили получить новые сведения о причинах возникновения и особенностях боли, а главное – изучить механизм действия опиоидов на боль при раке. Доказано, что у больных, длительное время принимающих наркотические препараты, чрезвычайно редко могут развиться толерантность, физическая и психическая зависимость.Следовательно, риск развития такой зависимости не должен быть фактором, учитываемым при решении вопроса о применении опиоидов у больных с выраженным болевым синдромом.Препараты морфина можно безопасно вводить в возрастающих количествах до тех пор, пока не будет получено адекватное обезболивание. «Правильная доза» – это та доза морфина, которая эффективно облегчает боль до тех пор, пока вызываемые им побочные реакции переносятся больным. Какой–либо стандартной дозы морфина не существует (ВОЗ, 1996 г.)В целом результаты исследований по применению опиоидов у онкологических больных свидетельствуют о том, что как общественности, так и профессиональным работникам здравоохранения следует возлагать гораздо больше надежды, чем ныне, на возможности имеющихся методов обезболивания при раке. Однако на сегодняшний день существует много причин, по которым полноценного лечения боли у онкологических больных не проводится:

1. Отсутствие единой, целенаправленной политики в области обезболивания и паллиативного лечения.

2. Плохая осведомленность организаторов здравоохранения о возможностях методов обезболивания.

3. Применение опиоидов при болях у онкологических больных приводит к развитию психической зависимости и к злоупотреблению ими.

4. Правовые ограничения, накладываемые на применение опиоидных анальгетиков и на систему обеспечения ими.На каждом этапе лечения прежде, чем увеличить дозу анальгетика, необходимо применять ко–анальгетики (группа препаратов, обладающих, кроме основного действия, эффектами, за счет которых они ослабляют боль): трициклинические антидепрессанты, кортикостероиды, гипнотики, нейролептики.При упорных болях мучительного характера, так называемых нейропатических, опиоиды мало эффективны. В лечении боли у этой группы больных успешно применяли Трамал – начальная доза 50 мг каждые 6 час., повышая дозу до 100–150 мг и сокращая интервалы введения каждые 4 часа, максимальная суточная доза 900–1200 мг. Одновременно применяли амитриптилин в начальной дозе 10–25 мг по утрам, при хорошей переносимости увеличивали дозу до 150–200 мг. Карбамазепин 10мг х 2 р в сутки, также постепенно увеличивали дозу до получения анальгезирующего эффекта. Через 7–10 дней, как правило, наступает облегчение боли. Побочные реакции коррелируются дозой каждого применяемого препарата. Для консервативного лечения болевых синдромов наиболее широко используется трамадола гидрохлорид (Трамал), относящийся, согласно рекомендациям ВОЗ, ко второй ступени противоболевой терапии, занимая промежуточное место между терапией нестероидными противовоспалительными препаратами и наркотическими анальгетиками. Препарат имеет уникальный двойной механизм действия, который реализуется через связывание с m-опиоидными рецепторами и одновременное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина. Именно синергизм обоих механизмов действия определяет высокую анальгетическую эффективность Трамала при лечении болевых синдромов. Кроме того, клинически важным является тот факт, что отсутствует синергизм побочных эффектов, что объясняет большую безопасность препарата по сравнению с классическими опиодными анальгетиками. В отличие от морфина, Трамал не приводит к нарушениям дыхания и кровообращения, моторики ЖКТ и мочевыводящих путей, а при длительном применении не приводит к развитию лекарственной зависимости. Применение Трамала показано при отсутствии эффективности от ранее проводимой терапии неопиоидными препаратами при онкологических болях умеренной интенсивности.Анальгетический потенциал Трамала, по данным разных авторов, составляет от 0,1 до 0,2 от потенциала морфина, он равен или несколько превосходит потенциал кодеина; по эффективности 50 мг Трамала эквивалентны 1000 мг метамизола. Трамал особенно показан для купирования боли при соматических и висцеральных опухолевых образованиях. Препарат используется в различных инъекционных формах: растворы для инъекций (ампулы 1 и 2 мл), 50 мг в 1 мл, капсулы 50 мг, ректальные свечи 100мг и таблетированнные формы 100 и 150 мг, что является оптимальным при выборе способа введения при различных локализациях опухолей. Максимальная суточная доза составляет 400 мг в сутки. При неэффективности максимальной дозы показан переход к опиоидным анальгетикам (морфина гидрохлорид, промедол и др.) с сохранением неопиоидной терапии либо дополнительным назначением другого неопиоидного анальгетика.Лечение Трамалом хорошо переносится больными: улучшается качество жизни (нормализуется сон, аппетит), что выгодно отличает препарат от наркотических анальгетиков, угнетающих физическую и умственную активность пациентов. Кроме того, нельзя не учитывать психосоциальный аспект назначения препарата у тяжелых онкологических больных, что улучшает качество их жизни, облегчает работу медицинского персонала в плане общения с больным.В тех случаях, когда исчерпана возможность лекарственной терапии, следует использовать специальные, так называемые инвазивные методы обезболивания (эпидуральная, субарахноидальная блокады).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 800 | Нарушение авторских прав