Билет№31
1. Патологическая анатомия и метастазирование рака прямой кишки.
Локализация. Рак прямой кишки развивается в любом отделе прямой кишки, но
чаще всего он возникает в ампулярном отделе (у 80-85%), реже в ректосигмоидном
(у 10-15%), еще реже - в анальном канале (у 3-4%).
Макроскопические формы. Макроскопически различают три формы роста опу
холи: экзофитную, эндофитную и диффузно-инфильтративную.
При экзофитной форме роста опухоль имеет грибовидную форму и напоминает
цветную капусту, растущую в просвет кишки. Разновидностью этой формы является
ворсинчато-папиллярный рак. Он отличается меньшей склонностью к прорастанию в
толщу стенки, к инфильтрации и метастазированию, но склонна к распаду. При распа
де в центре опухоли возникает глубокая язва в виде кратера с нависающими валико
образными краями - блюдцеобразный рак. Данная форма роста присуща раку, расту
щему в ампулярной части прямой кишки.
При эндофитной форме опухоль растет преимущественно вглубь, по продолжению
кишки и в толщу ее стенки и за ее пределами, довольно быстро прорастая в брюшину
там, где она имеется, а где брюшина отсутствует, опухоль выходит за пределы кишеч
ной стенки, прорастая в параректальную клетчатку, смежные органы. Периферическая
часть опухоли не имеет четких границ, и ее края как бы уходят в подслизистую оболоч
ку кишки, нередко на расстояние до 4-5см от видимой границы. Опухоль имеет вид
плоской или кратерообразной язвы с обширной инфильтрацией в основании. Просвет
кишки часто циркулярно сужен, перистальтика на участке поражения отсутствует.
Эндофитные раки делятся на:
А) язвенный тип роста, при котором опухоль не проникает за пределы стенки киш
ки, четко отграничена валикообразным, слегка приподнятым краем, покрытым слизис
той оболочкой. Края и дно бывают гладкими, изрытыми, бугристыми. Приподнятость
края обусловлена разрастанием опухолевых тканей из глубины под неизмененную сли
зистую оболочку;
Б) язвенно-инфильтративный тип роста, который характеризуется наличием плос
кой язвы с пологими краями и значительной инфильтрацией в основании, выходящим
далеко за пределы кишки;
При диффузно-инфильтративной форме опухоль имеет вид диффузной плоской
1 язвы со слегка приподнятыми плотными краями, постепенно переходящими в длин-
ник стенки кишки, муфтообразно стенозируя просвет кишки на значительном протя
жении по длиннику кишки.
Метастазирование рака прямой кишки преимущественно происходит по лим
фатической системе. На первых этапах опухолевые клетки поражают близлежащие
лимфатические регионарные лимфоузлы. Так, рак, локализованный в ректосигмоид-
ном отделе и верхнеампулярной части прямой кишки, метастазирует по лимфатичес
ким сосудам, расположенным вдоль верхней прямокишечной артерии и вен, и первым
барьером являются верхние прямокишечные лимфатические узлы. Из них клетки опухоли
поступают в забрюшинные лимфатические узлы в области корня нижней брыжеечной
артерии. При раке среднеампулярного отдела и верхней части нижнеампулярного отде
ла прямой кишки метастазы локализуются по ходу средних прямокишечных артерий в
параректальной клетчатке, в кресцовых лимфатических узлах и около внутренней под
вздошной артерии, а при раке нижней трети нижнеампулярной и аноректальной области
(ниже 6 см от наружного анального жома) метастазирование происходит вдоль рек
тальных и внутренних срамных артерий в промежностные и паховые лимфатические
узлы. Чем ниже расположена опухоль, тем чаще поражаются метастазами лимфати
ческие узлы паховой области. В связи с такими особенностями лимфогенного метаста
зирования рака прямой кишки еще в 1910 году В.Р Брайцев рекомендовал при локализа
ции рака на расстоянии до 5-6 см от наружного анального жома производить брюшно
промежностную экстирпацию, а при локализации выше 6 см - сфинктеросохраняющие
операции. Эта рекомендация до сих пор строго соблюдается.
Частота лимфогенного метастазирования зависит от характера роста, степени
морфологической дифференцировки и длительности развития опухоли. В отношении
прогноза наихудшими являются инфильтративный тип роста, низко- и недифференци
рованные, перстневидно-клеточные гистологические формы, где у 60-80% больных
находят метастазы в лимфоузлах (В.Слизов с соавт., 1991, Кетепеу N. е1. а!., 1989).
Гематогенное метастазирование. Часто опухолевые клетки попадают в кро
веносную систему, циркулируют в крови и оседают в том или ином органе, образуя
гематогенный метастаз. В кровеносную систему опухолевые клетки могут попадать
двумя путями: или в виде опухолевого тромба, или непосредственно прорастая крове
носный сосуд, распространяясь в дальнейшем по типу венозной инвазии. При прорас
тании опухоли в стенки вен опухолевые эмболы могут попадать как в систему ворот
ной вены, так и через нижние ректальные вены в систему нижней полой вены. Кроме
того, миграция опухолевых клеток может совершаться через грудной лимфатический
проток в систему верхней полой вены. Метастазами могут поражаться почти все
органы, но наиболее часто печень, изредка легкие, кости, почки и другие органы.
Не менее важным, хотя и менее изученным, является имплантационный путь
распространения элементов опухоли, который при раке прямой кишки довольно часто
является причиной рецидивов после хирургического лечения. Имплантационные ме
тастазы являются следствием как нарушения принципа абластного проведения опе
рации, так и неминуемого рассеивания опухолевых клеток при выделении опухоли.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 672 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 |
|