АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Билет№31

1. Патологическая анатомия и метастазирование рака прямой кишки.

Локализация. Рак прямой кишки развивается в любом отделе прямой кишки, но

чаще всего он возникает в ампулярном отделе (у 80-85%), реже в ректосигмоидном

(у 10-15%), еще реже - в анальном канале (у 3-4%).

Макроскопические формы. Макроскопически различают три формы роста опу­

холи: экзофитную, эндофитную и диффузно-инфильтративную.

При экзофитной форме роста опухоль имеет грибовидную форму и напоминает

цветную капусту, растущую в просвет кишки. Разновидностью этой формы является

ворсинчато-папиллярный рак. Он отличается меньшей склонностью к прорастанию в

толщу стенки, к инфильтрации и метастазированию, но склонна к распаду. При распа­

де в центре опухоли возникает глубокая язва в виде кратера с нависающими валико­

образными краями - блюдцеобразный рак. Данная форма роста присуща раку, расту­

щему в ампулярной части прямой кишки.

При эндофитной форме опухоль растет преимущественно вглубь, по продолжению

кишки и в толщу ее стенки и за ее пределами, довольно быстро прорастая в брюшину

там, где она имеется, а где брюшина отсутствует, опухоль выходит за пределы кишеч­

ной стенки, прорастая в параректальную клетчатку, смежные органы. Периферическая

часть опухоли не имеет четких границ, и ее края как бы уходят в подслизистую оболоч­

ку кишки, нередко на расстояние до 4-5см от видимой границы. Опухоль имеет вид

плоской или кратерообразной язвы с обширной инфильтрацией в основании. Просвет

кишки часто циркулярно сужен, перистальтика на участке поражения отсутствует.

Эндофитные раки делятся на:

А) язвенный тип роста, при котором опухоль не проникает за пределы стенки киш­

ки, четко отграничена валикообразным, слегка приподнятым краем, покрытым слизис­

той оболочкой. Края и дно бывают гладкими, изрытыми, бугристыми. Приподнятость

края обусловлена разрастанием опухолевых тканей из глубины под неизмененную сли­

зистую оболочку;

Б) язвенно-инфильтративный тип роста, который характеризуется наличием плос­

кой язвы с пологими краями и значительной инфильтрацией в основании, выходящим

далеко за пределы кишки;

При диффузно-инфильтративной форме опухоль имеет вид диффузной плоской

1 язвы со слегка приподнятыми плотными краями, постепенно переходящими в длин-

ник стенки кишки, муфтообразно стенозируя просвет кишки на значительном протя­

жении по длиннику кишки.

Метастазирование рака прямой кишки преимущественно происходит по лим­

фатической системе. На первых этапах опухолевые клетки поражают близлежащие

лимфатические регионарные лимфоузлы. Так, рак, локализованный в ректосигмоид-

ном отделе и верхнеампулярной части прямой кишки, метастазирует по лимфатичес­

ким сосудам, расположенным вдоль верхней прямокишечной артерии и вен, и первым

барьером являются верхние прямокишечные лимфатические узлы. Из них клетки опухоли

поступают в забрюшинные лимфатические узлы в области корня нижней брыжеечной

артерии. При раке среднеампулярного отдела и верхней части нижнеампулярного отде­

ла прямой кишки метастазы локализуются по ходу средних прямокишечных артерий в

параректальной клетчатке, в кресцовых лимфатических узлах и около внутренней под­

вздошной артерии, а при раке нижней трети нижнеампулярной и аноректальной области

(ниже 6 см от наружного анального жома) метастазирование происходит вдоль рек­

тальных и внутренних срамных артерий в промежностные и паховые лимфатические

узлы. Чем ниже расположена опухоль, тем чаще поражаются метастазами лимфати­

ческие узлы паховой области. В связи с такими особенностями лимфогенного метаста­

зирования рака прямой кишки еще в 1910 году В.Р Брайцев рекомендовал при локализа­

ции рака на расстоянии до 5-6 см от наружного анального жома производить брюшно­

промежностную экстирпацию, а при локализации выше 6 см - сфинктеросохраняющие

операции. Эта рекомендация до сих пор строго соблюдается.

Частота лимфогенного метастазирования зависит от характера роста, степени

морфологической дифференцировки и длительности развития опухоли. В отношении

прогноза наихудшими являются инфильтративный тип роста, низко- и недифференци­

рованные, перстневидно-клеточные гистологические формы, где у 60-80% больных

находят метастазы в лимфоузлах (В.Слизов с соавт., 1991, Кетепеу N. е1. а!., 1989).

Гематогенное метастазирование. Часто опухолевые клетки попадают в кро­

веносную систему, циркулируют в крови и оседают в том или ином органе, образуя

гематогенный метастаз. В кровеносную систему опухолевые клетки могут попадать

двумя путями: или в виде опухолевого тромба, или непосредственно прорастая крове­

носный сосуд, распространяясь в дальнейшем по типу венозной инвазии. При прорас­

тании опухоли в стенки вен опухолевые эмболы могут попадать как в систему ворот­

ной вены, так и через нижние ректальные вены в систему нижней полой вены. Кроме

того, миграция опухолевых клеток может совершаться через грудной лимфатический

проток в систему верхней полой вены. Метастазами могут поражаться почти все

органы, но наиболее часто печень, изредка легкие, кости, почки и другие органы.

Не менее важным, хотя и менее изученным, является имплантационный путь

распространения элементов опухоли, который при раке прямой кишки довольно часто

является причиной рецидивов после хирургического лечения. Имплантационные ме­

тастазы являются следствием как нарушения принципа абластного проведения опе­

рации, так и неминуемого рассеивания опухолевых клеток при выделении опухоли.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 677 | Нарушение авторских прав