Диагностика и неотложная хирургия при заболеваниях и травмах живота. Предоперационная подготовки и послеоперационное ведение больного
(См. также Стр. 76-77)
Давайте задумаемся над известной библейской фразой «... не щадя живота своего»
Остановка кровотечения при неудаляемой язве задней стенки двенадцатиперстной кишки.
При пенетрирующих язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки в ее начальном отделе может наступить профузное язвенное кровотечение от эрозии главного ствола желудочно-двенадцатиперстной артерии и ее основных ветвей. Главный ствол желудочно-двенадцатиперстной артерии расположен на расстоянии 2,5—3 см от пилоруса между задней стенкой двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы (диаметр артерии 3—4 мм). У верхнего края задней стенки начального отдела двенадцатиперстной кишки находится луковичная ветвь диаметром 0,6— 0,8 мм, у нижнего края задней стенки двенадцатиперстной кишки расположена пилородуоденальная ветвь желудочно-двенадцатиперстной артерии (в 100% случаев). Последняя ветвь является правой ветвью желудочно-двенадцатиперстной артерии, она кровоснабжает луковицу двенадцатиперстной артерии и пилорический отдел желудка и наиболее близко прилежит к задней стенке луковицы. В результате пенетрации пилородуоденальная артерия эрозируется одной из первых. У нижнего края начального отдела двенадцатиперстной кишки от главного ствола желудочно-двенадцатиперстной артерии появляется передняя верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, которая также контактирует с нижнезадней стенкой луковицы двенадцатиперстной кишки. Следовательно, задняя стенка луковицы двенадцатиперстной кишки по правому краю контактирует с главным стволом желудочно-двенадцатиперстной артерии на протяжении 3 см, у верхнего края — с луковичной ветвью (диаметр 0,8 мм), у нижнего края — с пилородуоденальной артерией (диаметр 1,2 мм) и у нижнего края слева — с передней верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией.
В зависимости от локализации пенетрирующей язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и эрозии соответствующего сосуда наступает кровотечение той или иной степени интенсивности. Наиболее опасно кровотечение при эрозии главного ствола желудочно-двенадцатиперстной артерии. Кровотечение наступает как с приводящего, так и с отводящего сосудов сосуда. Это обстоятельство в обязательном порядке должно учитываться при прошивании сосудов в язве в целях остановки кровотечения. Следует помнить, что при гипотонии отводящий конец сосуда может не кровить.
В связи с этим хирург, ориентируясь на кровоточащее место, прошивает
только
Рисунок 25 Остановка кровотечения из пенетрирующей язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки перевязкой сосудов вне стенки желудка:
приводящий конец сосуда, считая, что кровотечение остановлено. После операции по мере нормализации артериального давления начинается кровотечение из отводящего конца сосуда и больной умирает от продолжающегося кровотечения. Подобные ошибки в практике встречаются часто, поэтому необходимо прошивать и перевязывать как приводящий, так и отводящий концы сосуда, даже если последний не кровит.
Существуют два способа остановки кровотечения из язвенной поверхности, если по каким-либо причинам язву оставляют на месте.
Первый способ — в язве прошивают и перевязывают как приводящий, так и отводящий концы сосуда. Первый легко определяют по кровотечению. Как правило, он находится в верхней половине язвы или вверху справа, второй — в нижней половине справа. При эрозии двух сосудов в язве будут четыре кровоточащих конца — два приводящих и два отводящих, которые необходимо прошить и перевязать.
Второй способ (рис.25) — над верхним краем начального отдела двенадцатиперстной кишки препарируют и перевязывают желудочно-двенадцатиперстную артерию, а у нижнего края находят и перевязывают правую желудочно-сальниковую и переднюю верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерии. Последнюю отыскать во время операции сложно. Если ее не перевязать, возможно повторное кровотечение. И после перевязки этой артерии кровотечение может повториться, поскольку непере-вязанной остается задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия.
Второй способ можно использовать, если желудок не резецируют. При резекции желудка он опасен. В связи с перевязкой основного ствола и главных ветвей желудочно-двенадцатиперстной артерии с двух сторон кровоснабжение культи двенадцатиперстной кишки нарушается, что чревато несостоятельностью культи.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 914 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 |
|