АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика и неотложная хирургия при заболеваниях и травмах живота. Предоперационная подготовки и послеоперационное ведение больного

(См. также Стр. 76-77)

Давайте задумаемся над известной библейской фразой «... не щадя живота своего»

Остановка кровотечения при неудаляемой язве задней стенки двенадца­типерстной кишки.

При пенетрирующих язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки в ее начальном отделе может наступить профузное язвенное кровотечение от эрозии главного ствола желудочно-двенадцатиперстной артерии и ее основ­ных ветвей. Главный ствол желудочно-двенадцатиперстной артерии распо­ложен на расстоянии 2,5—3 см от пилоруса между задней стенкой двенадца­типерстной кишки и головкой поджелудочной железы (диаметр артерии 3—4 мм). У верхнего края задней стенки начального отдела двенадцатиперстной кишки находится луковичная ветвь диаметром 0,6— 0,8 мм, у нижнего края задней стенки двенадцатиперстной кишки расположена пилородуоденальная ветвь желудочно-двенадцатиперстной артерии (в 100% случаев). Последняя ветвь является правой ветвью желудочно-двенадцатиперстной артерии, она кровоснабжает луковицу двенадцатиперстной артерии и пилорический отдел желудка и наиболее близко прилежит к задней стенке луковицы. В результа­те пенетрации пилородуоденальная артерия эрозируется одной из первых. У нижнего края начального отдела двенадцатиперстной кишки от главного ствола желудочно-двенадцатиперстной артерии появляется передняя верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, которая также контактирует с нижнезадней стенкой луковицы двенадцатиперстной кишки. Следовательно, задняя стенка луковицы двенадцатиперстной кишки по правому краю кон­тактирует с главным стволом желудочно-двенадцатиперстной артерии на протяжении 3 см, у верхнего края — с луковичной ветвью (диаметр 0,8 мм), у нижнего края — с пилородуоденальной артерией (диаметр 1,2 мм) и у ниж­него края слева — с передней верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией.

В зависимости от локализации пенетрирующей язвы задней стенки лу­ковицы двенадцатиперстной кишки и эрозии соответствующего сосуда наступает кровотечение той или иной степени интенсивности. Наиболее опасно кровотечение при эрозии главного ствола желудочно-двенадцатиперстной артерии. Кровотечение наступает как с приводящего, так и с отводящего сосудов сосуда. Это обстоятельство в обязательном порядке должно учитываться при прошивании сосудов в язве в целях остановки кровотечения. Следует помнить, что при гипотонии отводящий конец сосуда может не кровить.

В связи с этим хирург, ориентируясь на кровоточащее место, прошивает

только

Рисунок 25 Остановка кровотечения из пенетрирующей язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки перевязкой сосудов вне стенки желудка:

приводящий конец сосуда, считая, что кровотечение остановлено. После опе­рации по мере нормализации артериального давления начинается кровотече­ние из отводящего конца сосуда и больной умирает от продолжающегося кровотечения. Подобные ошибки в практике встречаются часто, поэтому не­обходимо прошивать и перевязывать как приводящий, так и отводящий кон­цы сосуда, даже если последний не кровит.

Существуют два способа остановки кровотечения из язвенной поверхно­сти, если по каким-либо причинам язву оставляют на месте.

Первый способ — в язве прошивают и перевязывают как приводящий, так и отводящий концы сосуда. Первый легко определяют по кровотечению. Как правило, он находится в верхней половине язвы или вверху справа, вто­рой — в нижней половине справа. При эрозии двух сосудов в язве будут че­тыре кровоточащих конца — два приводящих и два отводящих, которые не­обходимо прошить и перевязать.

Второй способ (рис.25) — над верхним краем начального отдела двена­дцатиперстной кишки препарируют и перевязывают желудочно-двенадцатиперстную артерию, а у нижнего края находят и перевязывают правую желудочно-сальниковую и переднюю верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерии. Последнюю отыскать во время операции сложно. Если ее не перевязать, возможно повторное кровотечение. И после перевязки этой артерии кровотечение может повториться, поскольку непере-вязанной остается задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия.

Второй способ можно использовать, если желудок не резецируют. При резекции желудка он опасен. В связи с перевязкой основного ствола и глав­ных ветвей желудочно-двенадцатиперстной артерии с двух сторон крово­снабжение культи двенадцатиперстной кишки нарушается, что чревато несо­стоятельностью культи.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 818 | Нарушение авторских прав