АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оценка состояния секреторной функции желудка

Осуществляется при помощи двух основных методов:

Аспирационно-зондовый. Осуществляется путем непрерывного или непре­рывно-импульсного извлечения желудочного сока и определения количества секрета и концентрации соляной кислоты методом титрования (мэкв/л, мэкв/час, ммоль/час).

Интрагастральная рН-метрия с использованием специальных двух- и трех-оливных зондов с сурьмяно-каломелевыми электродами и непрерывной ре­гистрацией уровня желудочного рН на ацидогастрографе. Любой из методов предусматривает определение двух показателей: исходное состояние секреции или базальная секреция; ответная реакция на применение раздражителя - стимулированная секреция. 2 основных метода стимуляции секреции:

Гистаминовый тест Кея (Key, 1953). Предусматривает введение гистамина (0,04 мг/кг веса больного) в сочетании с супрастином, который снимает по­бочное действие гистамина, но не уменьшает его влияние на секрецию. Вме­сто гистамина широко применяется пентагастрин (синтетический гастринопобный пентапептид) в дозе 6 мкг/кг, т. к. он лишен побочных эффектов гистамина. Максимальный гистаминовый тест позволяет охарактеризовать функциональную активность, морфологическое состояние и численность секретирующих желез желудка.

«инсулиновый тест Холландера (Hollander, 1961). По мнению автора, позво­ляет оценить преимущественно центральную (вагусную) фазу секреции пу­тем ее стимуляции созданием гипогликемии (введением до 40 ЕД инсулина). В настоящее время метод применяется редко. Во-первых, большое количест­во побочных эффектов, во-вторых, разделить нервные и гуморальные влия­ния в регуляции желудочной секреции трудно, они тесно взаимодействуют между собой, поэтому произвести избирательную оценку центральной фазы практически невозможно.

Аспирационно-титрационный метод.

Метод аспирации желудочного содержимого не вполне физиологичен, по­скольку при извлечении желудочного сока нарушается естественная регуля­ция желудочной секреции. Определение кислотности желудочного сока про­изводится после его извлечения, после смешивания кислого и щелочного секрета в желудке. Однако, несмотря на бурное распространение рН-метрии, аспирационно-титрационный метод своего клинического значения не утра­тил, т. к. позволяет оценить не только качественные, но и количественные показатели секреции.

Базальный и стимулированный секреты извлекают в течение часа, извлекая каждый из них в четыре 15-минутные порции. В каждой порции определяют объем секреции, титрационной кислотности, парциальной кислой и щелоч­ной секреции, протеолитическую активность. Выделяют пять типов желу­дочной секреции по данным аспирационно-титрационного анализа:

Ø нормальный. В норме базальная кислотопродукция (БКП) до 5 ммоль/ч, сти­мулированная (МКП) - 16-25 ммоль/ч, соотношение составляет 1:5 - 1:6.

Ø гиперреактивный. Характерно повышение нейрогуморальной стимуляции обкладочных клеток, которые избыточно реагируют даже на слабое раздра­жение, БКП:МКП = 1:2 или 1:2,5.

Ø гиперпариетальный. Наблюдается при увеличении массы обкладочных кле­ток, БКП:МКП = 1:10.

Ø Пангиперхлоргидрический. Увеличивается БКП (до 12-15 ммоль/ч), в не­сколько меньшей степени - МКП, БКП:МКП = 1:3- 1:4. Свидетельствует о значительном увеличении массы обкладочных клеток, их гиперплазии, по­вышении тонуса парасимпатической нервной системы. Характерен для пилородуоденальной локализации язвы.

Ø гипореактивный. Чаще при медиогастральной язве, для которой характерно незакономерное изменение показателей желудочной секреции: БКП обычно в норме или даже несколько понижена, при МКП повышаются незначитель­но.

Если при исследовании МКП определяется ахлоргидрия, диагноз язвенной болезни нужно отвергнуть и обследовать больного на предмет первично-язвенного рака желудка.

Интрагастральная рН-метрия.

Наиболее информативный метод исследования желудочной секреции. Опре­деление кислотности (рН) производится непосредственно при соприкосно­вении со слизистой оболочкой желудка, когда соляная кислота еще не сме­шана со щелочным секретом или дуоденальным содержимым. При исполь­зовании двухэлектродного зонда, один датчик устанавливается в теле желуд­ка, а второй - в антральном отделе, возможно определение как кислотообра­зующей, так и нейтрализующей функции желудка. Регистрацию значений осуществляют при помощи ацидогастрометра (рис).

Недостатком метода является невозможность количественной оценки кислотопродукции, т. е. объема вырабатываемого желу­дочного сока. Косвенно оценить количественные показатели кислотопродукции позволяет тест на щелочное время: после приема 0,5 г соды в 30 мл теплой воды происходит ощелачивание желудочно­го содержимого. По длительности сохранения ще­лочной реакции судят об объеме продукции соляной кислоты. У здорового человека щелочное время в базальный период колеблется от 15 до 30 мин (в среднем 21,5 мин), в период стимулированной секреции сокращается вдвое.

Схема выполнения рН-метрии (рис-диаграмма):

базальный рН (в течение 20 мин), затем щелочное время (измеряется в тече­ние 30 мин);

гистаминовый тест (регистрация рН в течение 45 мин) + щелочное время (25 мин).

Значения рН отмечаются каждые 5 мин, при необходимости - еще один этап: тест медикаментозной ваготомии (измерение рН после введения 1 мл 0,1% атропина).

Рисунок 51 рН-грамма здорового человека

Оценка результатов рН-метрии:

Кислотообразующая функция желудка:

рН в базальный период:

1,5 и ниже - гиперацидность, непрерывное кислотообразование;

1,6-2,0 - нормацидность, непрерывное кислотообразование;

2.1 и выше — гипоацидность, непрерывное кислотообразование;

6,0 и выше - анацидность.

рН в стимулированный период:

1.2 и ниже - гиперацидная реакция;

1,21-2,0 - нормацидная;

2,1-3,0 - гипоацидная;

3,1-5,0 - сниженная реакция;

6,0 и выше независимо от стимуляции - анацидность.

Щелочное время (в мин):

В базальный период:

Менее 10 - резкое повышение продукции соляной кислоты;

10-20 - повышение продукции кислоты;

20-25 - нормальная интенсивность продукции кислоты;

более 25 - снижение продукции соляной кислоты.

В стимулированный период:

Менее 5 - резкое повышение продукции соляной кислоты;

5-10 - повышение продукции кислоты;

10-15 - нормальная интенсивность продукции кислоты;

более 15 — снижение продукции соляной кислоты.

Выделяют три типа ощелачивающей функции желудка (Ю.М. Панцырев 1999):

компенсированное ощелачивание - рН антрума/рН тела желудка = 2 и более;

субкомпенсированное ощелачивание - рН антрума/рН тела желудка = мень­ше 2;

декомпенсированное ощелачивание - рН антрума/рН тела желудка = ~ 1.

Тест медикаментозной ваготомии (по степени повышения рН):

не более 0,5 - атропинареактивный желудок;

на 0,5-1,0 — слабоположительный тест;

на 1-2 - умеренно положительный;

на 2-4 - среднеположительный;

на 4 и более - сильноположительный.

Атропиновый тест (медикаментозная ваготомия) позволяет косвенно оценить значение вагусных влияний в регуляции желудочной секреции. Ис­пользуется в послеоперационном периоде для контроля полноты ваготомии. Иногда изучается при решении вопроса о методе оперативного лечения яз­венной болезни (ваготомия или резекция желудка).

В последнее время появились новые методы интрагастральной рН-метрии: эндоскопическая рН-метрия, интраоперационная рН-метрия, метод непрерывного суточного мониторирования рН, рН-метрия пищевода.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1900 | Нарушение авторских прав