АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Определение группы крови

Групповая принадлежность крови человека зависит от сочетаний антиген­ных свойств эритроцитов (так называемые агглютиногены) и антител по от­ношению к ним (агглютинины), находящихся в плазме. Имеется 2 групповых агглютиногена — А и В — и 2 групповых агглютинина — а и в. Агглютинин а является антителом по отношению к агглютиногену А, агглютинин в — ан­тителом по отношению к агглютиногену В. Различные сочетания этих свойств образуют 4 группы крови. Группа Oа,в(I) —агглютиногенов в эрит­роцитах нет, в плазме содержатся оба агглютинина (а, в). Группа Ав (II) — в эритроцитах имеется агглютиноген А, в плазме — агглютинин в. Группа Ва (!!!) – в эритроцитах есть аглютиноген В, в плазме — агглютинин а. Группа АВО (iv) — в эритроцитах имеются агглютиногены А и В агглютининов в плазме нет.

Определение группы крови человека основано на учете феномена агглюти­нации, проявляющегося при сочетании одноименных агглютининов и агглю­тиногенов.

Переливание иногруппной крови, содержащей агглютиногены, против ко­торых у реципиента имеются антитела (агглютинины), приводит к явлению несовместимости.

Техника. Определение группы крови должно проводиться строго по инст­рукции. Для этого используют 2 серии стандартных сывороток, белые фар­форовые тарелки или белые эмалированные лотки. По краю тарелки и лотка пишут фамилию реципиента или донора. Тарелку разграничивают на 4 сектора, в каждом из которых отмечают обозначение группы крови: 0 (I), А (II), В (III), AB (IV). Рядом с этими надписями помещают по 2 капли соответствующих стандартных сывороток разных серий, не обязательно сов­падающих по своему титру. Результаты в аналогичных сыворотках обеих серий должны быть идентичны. Ладонную поверхность ногтевой фаланги IV пальца левой кисти обрабатывают спиртом и после высушивания стерильной ватой прокалывают стерильным скарификатором. Тонкой стеклянной палоч­кой с утолщением на конце берут небольшую каплю крови и смешивают с сывороткой 0 (I) в пропорции 1:10. Затем рабочий конец стеклянной палочки опускают в банку со стерильным изотоническим раствором хлорида натрия и после высушивания вновь берут каплю крови и смешивают с сывороткой А(111). Аналогично поступают и по отношению к сывороткам В (III) и АВ (IV).

Через 5 мин после смешивания капель стандартной сыворотки с исследуемой кровью нужно добавить каплю изотонического раствора хлорида натрия ц каждой смеси сывороток с кровью, чтобы устранить псевдоагглютинацию.

Обычно агглютинация начинается через минуту и к концу 3-й минуты заканчивается. Тем не менее для исключения ошибок при поздней агглютина­ции следует выждать до 5 мин и после этого делать заключение. Возможны следующие варианты:

1) агглютинация не наступает ни в одной из четырех сывороток; т. е. исследуемая кровь не содержит агглютиногенов и принадле­жит к 0 (1) группе;

2) агглютинация наступила с сыворотками О (I), В (III) и АВ (IV), т. е. исследуемая кровь не дала агглютинации с одноименной сыво­роткой группы А (И) и относится к А (II) группе;

3) агглютинация произошла с сыворотками О (I) и А (II), АВ (IV), но не наступила с сывороткой одно­именной группы В (III), т. е. исследуемая кровь принадлежит к В (III) группе;

4) агглютинация отмечена с сыворотками 0 (1), А (II), В (III), но ее нет с сы­вороткой одноименной группы крови АВ (IV), т. е. исследуемая кровь отно­сится к АВ (IV) группе.

Ошибки при определении групповой принадлежности можно подразде­лить на 7 групп.

1. Ошибки при написании группы крови и групп стандартных сывороток. Чтобы избежать этой ошибки, врачу, определяющему группу крови, необ­ходимо лично четко и без исправлений записать ее в историю болезни с указанием дат определения. Это же касается и отметки в паспорте.

2. Неправильная техника определения группы крови. Подобные ошибки наблюдаются, если группа крови определяется н (на тарелках или специаль­ных лотках, при недостаточном освещении, несоблюдении пропорции сы­воротки и крови, высыхании сыворотки или капли крови на тарелке, недос­таточном сроке выжидания реакции изогемагглютинации.

3. Проведение исследования в холодном (ниже 12°) или слишком теплом (выше 30^s) помещении. При температуре ниже 12° эритроциты склеиваются в виде кучек, очень напоминающих агглютинацию. Добавление изотониче­ского раствора хлорида натрия способствует устранению феномен; холодной агглютинации. При температуре свыше 30° агглютинация может не наступить или наступает очень поздно.

4. Феномен Томсена — агглютинация, зависящая от воздействия на эрит­роциты бактерий при загрязнении проверяемо» крови. Профилактика этой ошибки состоит в тщательном соблюдении правил асептики.

5. Низкая агглютинабельность фактора А2 при исследовании крови А (II) и АВ (IV) групп. Чтобы избежать этой ошибки, необходимо ждать по­явления реакции агглютинации точно 5 мин.

6. Панагглютинация — склеивание эритроцитов со своей сывороткой, рас­твором хлорида натрия и т. д., а также способность сыворотки склеивать все эритроциты. Наиболее часто наблюдается у лиц с О (I) группой крови. В це­лом встречается очень редко, не чаще чем в 0,07 % случаев. Панагглютина­ция появляется через несколько секунд от начала исследования и постепенно к 5-й минуте ослабевает, обычно имеет место, если во всех четырех каплях быстро склеиваются эритроциты. В этой ситуации нужно еще одну каплю

исследуемой крови смешать с каплей изотонического раствора хлорида натрия. Если есть панагглютинация, то и в этой капле произойдет склеивание эритроцитов.

7 При высыхании капли сыворотки и крови образуются мелкие зернышки, которые могут быть приняты за реакцию агглютинации. Чтобы этого не про­изошло, промежутки между помещением капель стандартных сывороток на тарелку и добавлением к ним исследуемой крови не следует растягивать.

Показания к переливанию крови и ее компонентов.

При нормальном ОЦК уровень гемоглобина 70 г/л достаточен для снабжения

тканей кислородом.

Назначая переливание крови, учитывают:

1. Возраст больного.

2. Тяжесть анемии.

3. ОЦК.

4. Сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания.

5. Наличие печеночно-почечной недостаточности.

Необходимость каждого переливания крови должна быть документаль­но обоснована.

Показания к переливанию эритроцитарной массы:

1. Кислородное голодание тканей при продолжающемся кровотечении.

2. Клинически выраженная анемия, не поддающаяся консервативному лечению.

3. Тяжелая анемия у больного, нуждающегося в экстренной операции.

Компоненты и препараты крови

А. Цельная кровь. Консервант— цитроглюкофосфат-аденин. Максималь­ный срок хранения — 42 сут. Кровь — драгоценный продукт и требует бережного отношения. Цельную кровь сейчас используют редко, по­скольку переливание ее отдельных компонентов более эффективно. Тромбоциты и нестабильные факторы свертывания в консервированной крови быстро теряют свои свойства, что значительно снижает ее цен­ность. Свежая кровь сохраняет все свои качества, однако современные требования к проверке донорской крови делают ее использование прак­тически невозможным. Поэтому при угрожающих жизни кровотечениях переливают эритроцитарную массу, ресуспендированную в физиологи­ческом растворе, и, в зависимости от показаний, другие компоненты, крови. При введении больших объемов крови в короткие сроки для пре­дупреждения объемной перегрузки переливание проводят под контро­лем ЦВД или ДЗЛА.

Б. Концентраты эритроцитов — препараты выбора при профузных крово­течениях. Объем одной дозы эритроцитарной массы составляет 250— 350 мл (гематокрит — 50—80%). Существует три вида концентратов: эритроцитарная масса, замороженные эритроциты, отмытые эритроци­ты. Переливание одной дозы эритроцитарной массы повышает гематок­рит реципиента на 3—4%. Эритроцитарную массу не применяют для ус­корения заживления ран, «улучшения самочувствия» и вместо препара­тов железа. Замороженные эритроциты прекрасно сохраняют способ­ность к переносу кислорода, однако их применение ограничено высокой стоимостью (одна доза стоит на 40 долларов дороже). Замороженные эритроциты используют главным образом для пополнения банков ред­ких групп крови, для отсроченных аутогемотрансфузий и для получения отмытых эритроцитов, полностью свободных от лейкоцитов, тромбоци­тов и сывороточных белков. FDA разрешает хранить замороженные эритроциты в течение 10 лет. После размораживания клетки используют в течение 24 ч. Отмытые эритроциты стоят еще дороже (на 10 долларов за дозу) и в повседневной практике не используются. Больные, у кото­рых переливание крови осложняется пирогенными негемолитическими реакциями, как правило, сенсибилизированы к поверхностным антиге­нам тромбоцитов и гранулоцитов. Переливание отмытых эритроцитов (или использование специальных лейкоцитарных фильтров) позволяет избежать этого осложнения.

В. Альбумин поступает в продажу в виде 5% и 20% раствора в 0,9% NaCl. Кроме того, выпускается белковая фракция плазмы (Плазманат), содер­жащая 88% альбумина и 12% глобулина. Для инактивации вирусов все препараты альбумина пастеризуют при 60°С в течение 10 ч. Сообщалось о нескольких случаях артериальной гипотонии при переливании белко­вой фракции плазмы, по-видимому, из-за присутствия в ней активатора прекалликреина. Частота этого осложнения при использовании совре­менных препаратов альбумина сравнительно невелика. Принято счи­тать, что препараты альбумина содержат мало солей, тем не менее кон­центрация натрия в них достигает 145 мэкв/л. Вопрос о преимуществах альбумина перед солевыми растворами остается спорным. Большинство клиник и травматологических центров предпочитает солевые растворы как более дешевые.

Г. Тромбоцитарная масса. Если в крови больного содержится более 75 000 мкл-1 полноценных тромбоцитов, то свертывание, как правило, не нарушено. Инвазивные исследования у больных с содержанием тромбоцитов менее 50 000 мкл-1 могут сопровождаться кровотечением. При снижении количества тромбоцитов до 30 000 мкл—1 и ниже возни­кают спонтанные кровотечения. При врожденных и приобретенных тромбоцитопатиях (например, при лечении аспирином) кровотечения возникают даже при нормальном содержании тромбоцитов. Одна доза тромбоцитарной массы содержит 50—100 млрд клеток в 50—70 мл плазмы. При тромбаферезе от донора получают 300—500 млрд тромбоцитов в 200—400 мл плазмы, что соответствует 6 дозам. Переливание одной дозы тромбоцитарной массы повышает содержание тромбоциту в крови на 5000—10 000 мкл-1. Основное препятствие для использования тромбоцитарной массы — наличие в крови реципиента антитромбоцитарных антител, разрушающих донорские тромбоциты.

Д. Свежезамороженная плазма содержит все факторы свертывания, ста­бильные и нестабильные. В свежезамороженной плазме нет тромбоцитов, а содержание фибриногена относительно невелико. Показания к применению:

1. Дефицит антитромбина III.

2. Болезни печени, сопровождающиеся нарушениями синтеза факторов свертывания и кровоточивостью.

3. Передозировка непрямых антикоагулянтов.

4. Обменное или массивное переливание крови при коагулопатии или продолжающемся кровотечении (в дополнение к эритроцитарной массе).

5. ДВС-синдром.

6. Кровотечение или предстоящее инвазивное исследование у больных с выраженным дефицитом факторов свертывания II, V, VII, IX, X, XI или XIII.

Свежезамороженную плазму не используют для восстановления ОЦК, парентерального питания и в профилактических целях после массивных переливаний крови и операций с применением АИК.

Е. Криопреципитат. При оттаивании свежезамороженной плазмы на холо­де образуется белый студенистый осадок, богатый факторами свертыва­ния VIII, XIII, фибриногеном, фибронектином. Криопреципитат лиофилизируют и подвергают тепловой обработке для инактивации вирусов. Применяют при дефиците фактора свертывания VIII (гемофилия А); бо­лезни фон Виллебранда (при неэффективности лечения десмопрессином); дисфибриногенемиях, уремической тромбоцитопатии (при неэф­фективности лечения десмопрессином); дефиците фактора свертыва­ния XIII; ДВС-синдроме.

Ж. Фибриноген. Применение человеческого фибриногена в настоящее время прекращено из-за чрезвычайно высокого риска заражения вирусным гепатитом. Для восполнения дефицита фибриногена используют криопреципитат.

3. Концентраты факторов свертывания. До 60-х годов для лечения дефици­та факторов свертывания VIII и IX использовали только свежезаморо­женную плазму. С 1965 г. стали применять криопреципитат. В начале 70-х годов началось производство концентратов факторов свертывания.

Больные гемофилией получили возможность самостоятельно использо­вать эти концентраты в домашних условиях, что значительно облегчило их жизнь. К сожалению, одновременно увеличился риск заражения ви­русным гепатитом (до 90%); даже тепловая обработка сухих концентра­тов при 60°С в течение 72 ч не устраняла полностью угрозу инфекцион­ных осложнений. У значительной части реципиентов обнаружили анти­тела к ВИЧ. Новые методы обработки концентратов позволили решить эту проблему. С 1 января 1990 г. не было зарегистрировано ни одного случая заражения ВИЧ при использовании концентратов факторов свер­тывания. В настоящее время разрабатываются методы получения рекомбинантных факторов свертывания.

И. Кровь «универсального» донора

Клетки крови группы 0(1) не имеют поверхностных антигенов А и В, по­этому доноров с этой группой крови называют «универсальными». До­казано, что переливание крови группы 0(1) относительно безопасно и - оправдано в экстренных ситуациях, когда кровь требуемой группы или кровь, проверенная на индивидуальную совместимость, недоступна. Проведены сотни переливаний крови группы 0(1) (в основном при трав­мах), гемолитических трансфузионных реакций не отмечено. Риск сен­сибилизации реципиента составляет 6%.

К. Другие препараты

1. Десмопрессин (вазопрессин) (1-дезамино-8-D-аргининвазопрессин) — синтетический аналог АДГ, нашедший широкое применение в тера­пии коагулопатии. Он вызывает дозозависимое ускорение всех реак­ций, катализируемых фактором свертывания VIII. Десмопрессин — препарат выбора в лечении легких форм гемофилии А и нарушений гемостаза при уремии. Дозу 0,3 мкг/кг вводят в течение 15—30 мин.

2. Препараты эритропоэтина (эпоэтин а, эпоэтин в) производят биотех­нологическими методами. Они стимулируют эритропоэз, но терапев­тический эффект наступает не сразу, поэтому для лечения острых анемий их не применяют. Назначают в дозе 50—100 ед/кг 3 раза в не­делю.

3. Апротинин— ингибитор протеаз (трипсина, плазмина, калликреина), в низких концентрациях угнетает фибринолиз. Полагают, что апроти­нин можно использовать для профилактики кровотечений после опе­раций с применением АИК. Ведутся клинические испытания.

!!!. Экспериментальные кровезаменители. Поскольку переливание крови и ее компонентов не является абсолютно безопасным, ведутся поиски «идеаль­ных» кровезаменителей, способных переносить кислород. Все эти препа­раты находятся на стадии доклинических или клинических испытаний.

А. Фторуглероды. Флюосол (20% эмульсия) — фторированный углеводо­род; кислород растворяется в нем в 10—20 раз лучше, чем в воде. Подобными свойствами обладают все фторуглероды. Однако сами они в воде нерастворимы и используются в виде эмульсии, что снижает их сродство к кислороду. В отличие от S-образной кривой диссоциации оксигемоглобина, кривая диссоциации оксифторуглеродов линейна Т1/2 флюосола при введении максимальной дозы (40 мл/кг) составляет всего 24 ч. При легкой или умеренной анемии его применение нецеле­сообразно, при тяжелой — неэффективно. Ведутся дальнейшие иссле­дования.

Б. Очищенный гемоглобин получают из гемолизата эритроцитов путец очистки от стромальных белков. Препарат содержит 7 г% гемоглобина и обладает сродством к кислороду, в два раза большим, чем нативный ге­моглобин. О сродстве гемоглобина к кислороду судят по величине Р50 (раО2, при котором 50% гемоглобина насыщено кислородом). Для очищенног гемоглобина Р50 составляет 12—14 мм рт. ст. Кроме того, по­скольку препарат не содержит эритроцитов, он не увеличивает вязкости крови и позволяет снизить сердечный выброс, среднее АД и потребле­ние кислорода. Препарат проходит испытания.

В. Пиридоксилированный полимер гемоглобина. Коллоидно-онкотические свойства препарата, концентрация гемоглобина (14 г%) и Р50-— такие же, как у крови. Т1/2 препарата в организме составляет 40—48 ч, он ли­шен недостатков очищенного гемоглобина. Препарат активно изучается. IV. Варианты трансфузионной терапии

А. Отказ от переливания крови. По мере углубления наших знаний физио­логии понятие «сигнал к началу переливания крови» утратило свое зна­чение. Уровень гемоглобина ниже 100 г/л уже давно не считается доста­точным показанием к переливанию крови. Здоровый человек без особых последствий переносит потерю 20% крови, если ее возместить солевыми растворами. Показания к переливанию крови и ее компонентов должны определяться самым тщательным образом.

Б. Аутогемотрансфузия (рис) — переливание больному его собственной крови, полученной заблаговременно. Каждые 72 ч берут 1 дозу крови, последнюю — не позже чем за 72 ч до операции; при этом гематокрит не должен быть менее 33%. Заготовку крови можно начинать за 6 нед до операции (максимальный срок хранения консервированной крови). Больному назначают препараты железа. Если необходимо сократить ин­тервалы между взятием крови, назначают препараты эритропоэтина.

С. Реинфузия крови (рис). Показания: большая (1 л и более): 1) операци­онная, послеоперационная, 2) посттравматическая кровопотеря (травма селезенки, печени, почек), 3) внематочная беременность, 4) кровотече­ния во внутренние полости организма.

Противопоказания: 1) гнойное загрязнение излившейся крови; 2) загряз­нение излившейся крови толстокишечным содержимым; 3) операция по поводу злокачественных опухолей; 4) почечная недостаточность.

Реинфузия крови из закрытых серозных полостей (плевральная полость, полость перикарда, брюшинная полость) в связи с возможным гемоли­зом и инфицированием (при длительном пребывании - свыше суток) возможно только после проведения пробы на гемолиз (проба И.С. Колесникова): разведение в пробирке 1 мл крови в 20 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида. После центрифугирования или от­стаивания содержимого пробирки производится визуальная оценка про­бы. Появление желто-розового окрашивания надосадочной жидкости указывает на выраженный гемолиз и непригодность крови для реинфузии.

Рисунок 45 Методика сбора крови с операционного поля

Отсасывание крови из операционной раны осуществляют за счет регу­лируемого в границах 60-150 мм рт ст разряжения, создаваемого в флаконе с гемоконсервантом (глюгицир - 1 мл на 4 мл крови, либо гепарин 500 ЕД на 1000 мл собираемой крови) вакуум-отсосом. Дозировка поступления жидко­сти в наконечник отсоса (реополиглюкин, физраствор) -1:1.

Рисунок 46 Периливание крови при ее реинфузии

При работе представленной системы последовательно происходит:

1) открытое предварительное фильтрование реинфузируемой крови че­рез 4 слоя марли;

2) накопление крови во флаконе после промежуточной фильтрации:

3) переливание крови в вену больного с одновременной микрофильтра­цией через фильтр капельницы.

Таблица 5 Реакции и осложнения при переливании крови

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1152 | Нарушение авторских прав