АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Змеиные укусы. Ядовитые и неядовитые змеи

Ядовитые и неядовитые змеи. Для гремучей змеи характерны чувствительные к теплу ямки, которые локализуются между глазом и ноздрей с обеих сторон головы. Эти змеи имеют также зрачки эллиптической формы, чем они отличаются от неядовитых змей, у которых зрачки круглые, а ямки на морде отсутствуют. Гремучие змеи имеют хорошо раз­витые клыки и один ряд пластинок под хвостом. У неядовитых змей скорее обыкновенные зубы, нежели клыки, и двойной ряд пластинок под хвостом. Чтобы отличить аспидов от родственных им змей с той же окраской, следует помнить, что нос у аспида черного цвета и что рядом с желтыми кругами у змеи имеются красные круги.

Дц ядовитых змей содержит гиалуронидазу, которая усиливает скорость всасывания яда за счет распространения его по поверхностным лимфатическим сосудам. Другими токсиче­скими составляющими яда служат нейротоксины, геморрагические и тромбогенные ток­сины, цитотоксины и антикоагулянты.

Клинические проявления. Боль, возникающая при укусе ядовитой змеи, мучительна, и это, вероятно, является симптомом, который проще всего по­могает отличить укус ядовитой змеи от неядовитой. На месте укуса ядовитой змеи обычно остаются одна или две точечные ранки от клыков, вокруг кото-. рых быстро появляются припухлость, болезненность, боль и точечные (ино­гда сливные) кровоизлияния. Если никакого отека или боли не появляется в течение 30 мин после укуса, это значит, что укус гремучей змеи не сопрово­ждался попаданием яда в организм.. Если яд в организм поступил, то через 8 ч на коже могут появиться геморрагические везикулы, буллы и петехии с отеком, нарастающим в течение суток. Общие симптомы интоксикации за­ключаются в подергивании отдельных мышц, что особенно заметно в окруж­ности рта и чаще отмечается после укуса гремучей змеи. К другим общим симптомам относятся гипотония, слабость, профузный пот и озноб, голово­кружение, тошнота и рвота.

Укус гремучей змеи сопровождается попаданием в организм яда менее чем в 50% случаев. Общие симптомы интоксикации обычно наблюдаются рано и сопровождаются нарушениями свертываемости крови, повреждением ^эндотелиальной выстилки сосудов, поражением сердечной мышцы и рас­стройствами дыхания. При тяжелых отравлениях часто развиваются отек легких и геморрагические осложнения, при этом длительность кровотечения и время образования свертка крови увеличены.

Укусы аспидов составляют лишь 3% от всех укусов и 1,5% от летальных Исходов в результате змеиных укусов. После попадания яда в организм по­страдавший мо,жет отмечать нарушение зрения с расплывающимися очерта­ниями предметов, сонливость, потливость, парестезии в окружности рта, ^т°Шноту и рвоту.

Оценка лабораторных данных. Сразу после обращения пострадавшего кровь должна быть взята для определения ее групповой принадлежности и постановки перекрестной пробы на совместимость, а также направлена для определения ее формулы, количества тромбоцитов, протромбинового време­ни, парциального тромбопластинового времени, определения уровней глюко­зы, азота мочевины и электролитов. Также следует произвести анализ мочи. Дополнительные тесты включают выяснение уровня фибриногена в крови, осмотической стойкости эритроцитов, времени образования свертка крови и времени его ретракции.

Местное лечение. Укушенная конечность должна быть иммобилизована и на нее проксимальнее места укуса должен быть наложен венозный жгут. Криотерапия — популярный в прошлом метод — упоминается здесь только как подлежащий порицанию, поскольку он отчетливо ведет к частой ампута­ции. Если с момента укуса прошло не более часа, разрез и отсасывание яда из места укуса могут быть полезными. Примерно 50% попавшего под кожу змеиного яда может быть удалено, если отсасывание начато в ближайшие 3 мин. Кроме того, за 30-минутный период отсасывания может быть удалено 90% поступившего в ткани яда. Разрез через ранки, оставленные змеиными зубами, должен иметь длину 6 мм и глубину 3-6 мм, быть продольным, но не крестообразным. Отсасывание должно производиться с помощью кровосо­сной банки, однако, если таковой нет, отсасывание производят ртом при ус­ловии, что у производящего манипуляцию нет дефектов в слизистой оболоч­ке рта.

Другим возможным методом местного лечения может быть иссечение целого блока кожи и подкожной клетчатки в месте укуса, если с момента укуса прошло не более 1 ч. Этот метод показан в редких случаях, поскольку медикаментозная терапия эффективна у большинства пострадавших, если она начата вскоре после укуса.

Жгут может быть снят, как только начинаются внутривенные инфузии, когда антидот готов к введению, а пострадавший не находится в шоке.

Общее лечение. Поливалентный антидот против яда змей семейства Crotalidae эффективен против укусов всех гремучих змей в Северной Амери­ке и в редких случаях используется при укусах щитомордника. Поскольку антидот содержит лошадиную сыворотку, перед его введением необходима постановка внутрикожной пробы. Антидоты против яда аспидов различны-Создан антидот против яда североамериканского аспида (Micrurus fulvius). Он эффективен при укусах аспида Micrurus, но неэффективен при укусах змей Micruroides, обитающих в штатах Аризона и Нью-Мексико. Выбор вре­мени введения антидота зависит от вида укусившей змеи. При укусах грему­чих змей в Северной Америке, 30% которых не сопровождается интоксика­цией, от введения антидота следует воздерживаться, пока терапевт не опре­делит, имеются ли для этого показания.

Существует следующая система градации тяжести интоксикации при еиных укусах. Степень 0 — один или большее количество следов от змеиных клыков, незначительная боль в месте укуса, окружность отека не пре-ышает 2,5 см и нет признаков общей интоксикации. Степень I — минималь­ная интоксикация. Боль в месте укуса умеренная или сильная, отек и эритема вокруг места укуса в первые 12 ч после него имеют в диаметре от 2,5 до 13 см Степень 11 — умеренная интоксикация. Выраженная боль, диаметр зоны отека и эритемы 15 — 30 см. Возможны общие проявления интоксикации. Степень III — тяжелая интоксикация. Выраженная боль, диаметр зоны отека и эритемы в первые 12 ч после укуса больше 30 см. Общие изменения обыч­но проявляются генерализо-ванной петехиальной сыпью и экхимозами. Сте­пень IV — очень тяжелая интоксикация. Системные изменения выражены и могут проявляться острой почечной недостаточностью, окрашиванием кро­вью выделяющихся секретов, комой и смертью. Отек с укушенной конечно­сти может распространяться на туловище на стороне поражения.

При степенях 0-1 введения антидота обычно не требуется. При степени II может потребоваться 3-4 ампулы, при степени III — от 5 до 15 ампул. Если симптомы нарастают, в первые 2 ч необходимо много ампул. Из-за того что дети меньше, у них на 1 кг массы тела приходится большее количество яда, поэтому при змеиных укусах они составляют особую группу риска. В связи с этим чем меньше пациент, тем большее количество антидота ему следует ввести. Обычно антидот в дозе 3-5 ампул, растворенных в 500 мл физиологи­ческого раствора или 5% раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно. Если возникают тяжелые системные изменения, в капельницу добавляют еще 6-8 ампул. О необходимой дозе гораздо точнее судят по эффекту, который дает введение антидота, чем по массе тела пострадавшего. Антидот вводят, пока не будут купированы тяжелые местные или общие проявления интокси­кации.

Если прошло слишком много времени, чтобы иссекать ткани в зоне уку­са, или у пациента выявляется аллергия к лошадиной сыворотке, производят медленное введение содержимого 1 ампулы антидота, растворенного в 250 ^мл 5% раствора глюкозы, на протяжении 90 мин под постоянным монито­ринговым контролем артериального давления и показаний электрокардиограммы. Если в начале введения развивается аллергическая Реакция, введение антидота прекращают, по показаниям вводят вазо-^пРессоры, такие как эпинефрин (адреналин), и антигистаминные препараты. Частота сывороточной болезни соотносится с объемом вводимой лошадиной ^сЫворотки. Из числа пациентов, получивших 100-200 мл лошадиной сыво-Ротки, у 80% в первые 8-12 дней после ее введения развиваются различной епени выраженности проявления гиперчувствительности.

Вопрос о необходимости применения в этих случаях стероидных гормо-°^в однозначного решения в настоящее время не имеет. Респираторные на-РУШ лечатся с применением интубации трахеи, тогда как для борьбы с острой почечной недостаточностью может потребоваться диализ. В отдель. ных случаях напряжение фасций на конечностях может быть настолько вы. раженным, что требует фасциотомии. Описаны различные варианты коагу. лопатий, для борьбы с которыми могут потребоваться переливание крови, фибриноген и витамин К. Также сразу назначают антибиотики для профи, лактики инфекционных осложнений и противостолбнячный анатоксин.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 969 | Нарушение авторских прав