АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ситуационные задачи. У больного 36 лет утром появились ноющие боли в правой подвздошной об­ласти, усилившиеся и ставшие очень интенсивными к вечеру

У больного 36 лет утром появились ноющие боли в правой подвздошной об­ласти, усилившиеся и ставшие очень интенсивными к вечеру. Появились час­тые позывы на мочеиспускание, поднялась температура до 37,6°С, была од­нократная рвота. Раньше подобных болей больной не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот в правой подвздошной области напряжен, резко болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга справа резко положителен. Положительны симптомы Ровзинга, Снтковского. Симптом Пастернацкого отрицателен. В моче изменений нет. Лейкоцитов в крови 16,0-10 в 1 мкл. Ваш предположительный диагноз?

Какие исследования в данном случае необходимы для дифференциальной диагностики?

У больной 30 лет внезапно появились сильные боли в правой подвздошной области, слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания. Боль­ная бледна. Пульс 120 в минуту. Температура нормальная. Язык чист, вла­жен. Живот принимает участие в дыхании, мягкий. В правой подвздошной области определяется болезненность. Симптом Щеткина—Блюмберга слабо положительный. Лейкоцитов в крови 9,6-10 в 1 мкл. О каком заболевании можно думать? Что следует уточнить из анамнеза?

Какие дополнительные исследования помогут подтвердить предполагаемый диагноз?

Девушка 18 лет поступила в приемное отделение с жалобами на боли в пра­вой подвздошной области. Боли начались внезапно 2ч назад, распространи­лись по всему животу, иррадиировали в крестец и задний проход. Затем они локализовались в правой подвздошной области. Больная отмечала голово­кружение, слабость, тошноту. Последняя менструация закончилась у нее 12 дней назад (была в срок).

При осмотре отмечена бледность кожных покровов, Температура нормаль­ная. Пульс 100 в минуту. Язык чист, влажный. Живот мягкий, в правой под­вздошной области небольшое напряжение мышц. Анализ мочи без отклоне­ний от нормы. Лейкоцитов в крови 10,0-10⁹ в 1 мкл, эритроцитов— 3,1-10 в 1 мкл. Гемоглобин 100 г/л. Ваш диагноз и тактика лечения?

У больной 32 лет во время операции, предпринятой по поводу острого ап­пендицита, никаких макроскопических изменений в отростке не найдено.

При ревизии брюшной полости обнаружено большое количество увеличен­ных от 0,5 до 3 см лимфатических узлов в брыжейке тонкого кишечника. Какое заболевание у больной?

Существуют ли дифференциально-диагностические признаки этого заболе­вания? Как следует поступить во время операции?

У больного 56 лет, в течение 5 лет страдающего приступообразными болями в правом подреберье, очередной приступ болей сопровождался рвотой, по­вышением температуры до 38,5°С, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой истеричностью склер. Положительный симптом Щеткина— Блюмберга в правом подреберье. Проводимые консервативные мероприятия не дают в течение, 1 сут. каких-либо положительных результатов. Лейкоцитоз крови колеблется от 15,0-10³ до 18,0-Ю³ в 1 мкл. Ваш диагноз и тактика лечения?

Дополнительные методы исследования в первые сутки с момента госпитали­зации?

Больная 60 лет, тучная женщина, страдает хроническим калькулезным холе­циститом, тяжелым инсулиннезависимым диабетом и кардиосклерозом с не­достаточностью кровообращения НА степени. Приступы холецистита у больной бывают 3—4 раза в год, протекают тяжело. Однако, учитывая ряд серьезных противопоказаний, хирурги отказывали больной в оперативном вмешательстве. Неделю назад у больной начался очередной сильный болевой приступ, но в отличие от предыдущих, он сопровождался желтухой. Икте-ричность появилась через сутки после начала приступа, а к моменту поступ­ления в больницу желтуха была сильно выражена, билирубин крови состав­лял 119 мкмоль/л преимущственно за счет прямой фракции. Что произошло с больной? Какова должна быть тактика диагностики и лечения?

Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии через культю пузырного протока произведена холан-гиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные про­токи и общий желчный проток. В начале общего желчного протока виден как бы обрыв контрастного вещества полусферической формы, дальше общий желчный проток не контрастируется и в двенадцатиперстную кишку контра­стное вещество не поступает. Как вы расцениваете данные холангиограммы? Каковы ваши дальнейшие действия? Как вы закончите операцию?

Больного 24 лет в течение года беспокоят ноющие боли в эпигастральной об­ласти и наличие нечетко пальпируемого, сферической формы образования в глубине эпигастральной области размером 15 х 20 ем. Образование слегка пульсирует, шума над ним не выслушивается. Окружность живота постепен­но увеличивается. В анамнезе больного была тяжелая тупая травма живота, однако, дело обошлось без оперативного вмешательства. Общее состояние больного особенно не страдает. Диспепсических расстройств, нарушений стула и мочеиспускания нет. Диастаза мочи 256 ед. В общем, клиническом анализе крови и биохимических исследованиях крови патологии не обнару­жено. Дуоденальное зондирование без особенностей. При рентгенологиче­ском исследовании желудочно-кишечного тракта определяется смещение желудка кпереди за счет образования, располагающегося позади него. Между какими заболеваниями и с помощью, каких методов следует прово­дить дифференциальный диагноз? Лечебная тактика.

В приемное отделение поступила больная 52 лет. Накануне обильно поужи­нала. Утром ощутила резчайшие, боли в эпигастральной области, опоясы­вающего характера. Появилось затрудненное дыхание, многократная рвота, не дающая облегчения, слабость, обильное потоотделение. Температура 37°С. Расстройства мочеиспускания нет. Задержка стула, газы не отходят. Раньше ничем не болела. Доставлена через 2 ч от начала заболевания. При осмотре состояние тяжелое, больная бледная выражен акроцианоз, кожа по­крыта холодным потом. Пульс 140 в минуту. Артериальное давление 100/60 мм. рт. ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот принимает участие в акте дыхания. Перистальтика вялая. Печеночная тупость сохранена. Свобод­ная жидкость брюшной полости не определяется. Живот мягкий при пальпа­ции. Симптомов раздражения брюшины нет. Резкая болезненность в эпигаст­ральной области. Симптомы Воскресенского и Мейо—Робсона положитель­ные.

Лейкоцитов в крови 12,0-10 в 1 мкл. Диастаза мочи 1024 ед. Ваш диагноз и тактика лечения?

Больной 56 лет поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд кожи, ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, слабость, упа­док сил, отсутствие аппетита, наличие желтухи, которая появилась 1^Ш мес. назад и интенсивно нарастает. Приступов сильных болей никогда не отмечал. При осмотре: склеры и кожа больного оливкового цвета, тургор кожи резко понижен; на ней множество расчесов. Живот мягкий. Печень увеличена. В правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование тугоэластической консистенции, овоидной формы. Стул ахоличен. Уробилин в моче отсутствует. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта подкова двенадцатиперстной кишки несколько развернута. Какой диагноз вы поставите? Чем можно помочь больному?

У больного, имеющего длительный «желудочный» анамнез, внезапно воз­никли сильнейшие боли в животе. Он вынужден был осторожно лечь, и ле­жал неподвижно; при малейшем движении боли усиливались. Была одно­кратная рвота. Через полчаса боли почти полностью прошли. Больной само­стоятельно ушел домой. На следующий день пришел к врачу, так как у него оставались небольшие боли в правом подреберье и температура повысилась до 37,5°С. При осмотре живот мягкий, безболезненный, за исключением пра­вого подреберья, где имелась умеренная болезненность, защитное напряже­ние мышц и слабо выраженный симптом Щеткина—Блюмберга. Френикус-симптом отрицательный, симптом Грекова-Ортнера положительный. Пече­ночная тупость сохранена. Пульс 80 в минуту. Язык влажный. При рентгено­скопии органов брюшной и грудной полости патологии не обнаружено. Лей­коцитов в крови 8,6х10³ в 1 мкл. Каковы ваш диагноз и действия?

Больной 50 лет поступил в стационар по поводу внезапно возникшей у него обильной кровавой рвоты. Никаких указании на заболевание желудка в анамнезе установить не удалось. Считал себя здоровым. Перенес вирусный гепатит 3 года назад. Общее состояние удовлетворительное. У брата больно­го туберкулез легких.

С какими заболеваниями вам придется проводить дифференциальный диаг­ноз? Каковы будут ваши действия при поступлении такого больного? Какие дополнительные методы исследования можно применить на высоте кровоте­чения для уточнения диагноза?

Больной 38 лет поступил в отделение третий раз за 2 года по поводу желу­дочного кровотечения язвенной этиологии. Кровопотеря II степени. Приме­нением комплекса консервативных кровотечение быстро остановлено и в те­чение недели состояние больного стало лучше'. Дальнейшее обследование больного. Какова ваша тактика в лечении этого больного?

Больной 45 лет поступил в стационар с диагнозом желудочного кровотечения

неясной этнологии. До момента возникновения кровотечения никаких жалоб

не предъявлял. Заболевание началось после многократной рвоты, вызванной неумеренным приемом алкоголя. Во время одного из приступов рвоты в рвотных массах появилась кровь, а затеям каждая рвота сопровождалась из­вержением жидкости цвета кофейной гущи с примесью алой крови. В больнице кровотечение продолжалось, несмотря на энергичные попытки остановить его консервативными мероприятиями.

Во время лапаротомии обнаружено, что желудок и верхние отделы кишечни­ка наполнены кровью, другой патологии не обнаружено. После гастротомии в кардиальном отделе желудка были обнаружены трещины слизистой и под-слизистой оболочек желудка размером 16x5 мм, из которых струйкой посту­пала алая кровь. Что произошло с больным?

Какие методы диагностики и лечения следовало применить перед операцией? Как следует поступить хирургу во время операции?

У больной 58 лет диагностирована опухоль печени. Поражение выявляется как будто бы только в левой ее доле. Общее состояние больной вполне удов­летворительное и позволяет предложить ей радикальную операцию. Прежде чем решить вопрос об оперативном лечении, необходимо было вы­яснить, не является ли эта опухоль метастатической.

Локализация рака в каких органах может привести к метастазированию в пе­чень?

Какие дополнительные исследования необходимо произвести больной для решения этого вопроса?

Больной 44 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного ха­рактера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. Температура нор­мальная, пульс 112 в минуту. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раз­дражения брюшины нет. В брюшной полости определяется свободная жид­кость. Выше и слева от пупка определяется овоидиой формы плотноэластическое образование, перистальтические шумы над ним не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Рентгенологически имеются множественные чаши Клойбера, тонкий кишечник вздут. Ваш диагноз и тактика лечения?

Больной 65 лет поступил на 2-й день заболевания с жалобами на умеренные боли внизу живота схваткообразного характера, иррадиирующие в крестец, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно.

Больной страдает запорами, отмечает, что состояния, напоминающие на­стоящее, были несколько раз и разрешались дома после очистительной клиз­мы.

Общее состояние больного удовлетворительное температура нормальная, пульс 72 в минуту, язык обложен, влажный. Живот «перекошенный» — резко вздута правая половина, при пальпации мягкий, безболезненный, справа пальпируется большое образование плотноэластической консистенции, пери­стальтика над ним не прослушивается. Определяется «шум плеска», при пер­куссии—высокий тимпанит. При ректальном исследовании: ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет. При попытке поставить сифонную клизму — жидкость, после введения ее в количестве 300 мл, изливается обратно. Диагноз?

Какая операция и в какие сроки должна быть произведена?

У больного 44 лет после переохлаждения поднялась температура до 39°С, появились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при ды­хании, появился кашель. Мокрота почти не выделялась. Температура держа­лась 8 дней, несмотря на интенсивное противовоспалительное лечение. Затем у больного стала отделяться в большом количестве гнойная мокрота с непри­ятным запахом в количестве 200 мл в сутки. Температура снизилась до нор­мы; больной стал чувствовать себя лучше. Общее состояние удовлетвори­тельное. Под правой лопаткой сзади определяется укорочение перкуторного тона, ослабленное дыхание. Другой патологии не выявлено. Какое заболевание вы заподозрили у больного?

Какие дополнительные методы исследования следует провести для уточне­ния диагноза?

Больной 52 лет обратился с жалобами на боли в груди, надсадный сухой ка­шель, одышку. Мокрота отделяется редко и с трудом, скудная. Иногда отме­чает прожилки крови в мокроте. Болен 2 мес. За это время нарастают упадок сил и слабость. Температура была повышенной только в первую неделю за­болевания. Сейчас нормальная. В легких везикулярное дыхание, несколько жестче справа. При рентгенологическом исследовании определяется интен­сивная тень треугольной формы, соответствующая нижней доле правого лег­кого.

О каком заболевании следует думать? Какой план обследования вы намети­те? Что могут показать дополнительные исследования, если ваш диагноз подтвердится?

Больная 42 лет в течение 4 лет страдает тиреотоксическим диффузным зобом

III степени. Основной обмен +50%. Больная раздражительна, плаксива. Отмечает потерю в массе (за полгода на 6 кг). Пульс 132 в минуту. Направлена в клинику для операции.

Какая операция показала больной? Какая необходима предоперационная подготовка? Что явится критерием, определяющим готовность больной к операции? Какое следует применить обезболивание?

Больная 24 лет поступила с жалобами на раздражительность, потливость, слабость, сердцебиение. Больна 2 года. Щитовидная железа не увеличена. Основной обмен +30%. При физикальном обследовании больной никакой па­тологии не выявлено. При рентгенологическом.исследовании в переднем средостении на уровне II ребра справа определяется образование округлой формы размером 5X5 см с четкими границами. Легочная ткань прозрачна. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? Ваша тактика в лечении больной?

Больной 46 лет в течение ряда лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность по ходу расши­ренной вены на заднемедиальной поверхности голени. Болезненность посте­пенно нарастала. Стал испытывать затруднение при передвижении, темпера­тура поднялась до 37,8^СС. При осмотре по ходу вены определяется резкая ги­перемия. Вена утолщена, местами четкообразно. Пальпируется в виде резко болезненного шнура. Кожа в окружности несколько инфильтрирована, гипе-ремирована, болезненна. Отека на стопе и голени нет. Каковы диагноз и тактика лечения?

Больной 71 года в течение 3 последних лет испытывает затруднения при мо­чеиспускании. Моча выделяется тонкой вялой струёй, часты стали позывы на мочеиспускание. Год назад больной заметил в обеих паховых областях ок­руглой формы выпячивания размером 5x5 см, исчезающие в горизонтальном положении. Образования эти безболезненные, мягкой консистенции. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные от­верстия пахового канала круглой формы диаметром 1,5 см. Ваш диагноз и тактика лечения?

Больной 44 лет в течение 4 лет страдал болями в эпигастральной области и

появившейся в течение последнего месяца желтухой.

Какие приемы необходимо применить для диагностики в таких случаях?

В чем будет заключаться операция?

У больного наступило прободение длительно существующей язвы желудка. Доставлен в клинику через 2 ч после перфорации. Из анамнеза выяснено, что больной в последние месяцы сильно похудел. При ревизии обнаружена зна­чительная инфильтрация краев язвы, местами края хрящевой плотности. Дифференциальная диагностика? Какую следует предпринять операцию?

Больной 42 лет страдает язвенной болезнью желудка в течение 10 лет. После лечения в стационаре наступали ремиссии, длящиеся 1-2-3 года. Три меся­ца назад у больного появились боли в поясничной области, иногда носящие опоясывающий характер. В остальном течение заболевания не изменилось. При рентгенологическом исследовании определяется глубокая ниша, распо­лагающаяся на задней стенке ближе к малой кривизне антрального отдела желудка.

Почему изменился характер болей? Как рекомендуется лечить больного?

У больного 30 лет, считающего себя совершенно здоровым, при профилакти­ческом осмотре в верхней доле правого легкого была обнаружена округлой формы гомогенная тень с четкими границами диаметром 6 см. Какое заболевание можно предположить? Какие вы проведете исследования в целях дифференциального диагноза?

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1137 | Нарушение авторских прав