АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение следует начинать сразу же с момента установления диагноза, в догоспитальный период или после поступления в больницу, с целью предупреждения прогрессирования ишемии. Для профилактики развития продолженного тромбоза вводят внут­ривенно 10 000 ЕД гепарина. С целью раскрытия коллатералей и уменьше­ния артериоспазма вводят внутри­венно или внутримышечно 4 мл но-шпы, 2 мл папаверина или галидора, обезболивающие средства (2% раст­вор промедола и димедрола по 1 мл), для улучшения общей гемодинамики — внутривенно сердечные гликозиды (1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5—1 мл 0,05% раствора стро­фантина).

Выбор метода лечения. Тактика лечения зависит в первую очередь от степени ишемического поражения тканей конечности и общего состояния больного. Клинический опыт показы­вает, что операция может быть эф­фективной через 12—24 ч и даже спус­тя несколько суток и недель с момен­та эмболии, если не развились необ­ратимые изменения тканей. Поэтому фактору времени с момента острой артериальной эмболии в настоящее время не придают решающего зна­чения.

При выборе метода лечения сле­дует также учитывать, что полное восстановление функции конечности возможно только с восстановлением магистрального кровотока. Под вли­янием антикоагулянтов и фибрино-литических средств не происходит лизиса эмбола, поскольку последний представляет собой обычно органи­зованный тромб. Даже если гангрена конечности не разовьется при тера­певтическом лечении, в последующем будут отмечаться признаки хрониче­ской артериальной недостаточности конечности в результате нарушения магистрального кровотока. К этому следует добавить несравненно боль­шие возможности сосудистой хирургии в настоящее время.

В связи с этим эмболэктомия прин­ципиально показана всем больным при отсутствии противопоказаний общего и местного характера.

Операция противопоказана: 1) в атональном и предагональном со­стоянии больных; 2) при крайне тяже­лом общем состоянии больных с лег­кой и средней степенью ишемического поражения тканей конечности; 3) в пожилом и старческом возрасте при наличии тяжелых сопутствующих за­болеваний у больных с легкой степе­нью ишемии.

В вышеуказанных случаях пока-* зана консервативная терапия.

Местные противопоказания к эм-болэктомии: 1) гангрена нижней ко­нечности (IV степень ишемии); пока­зана первичная ампутация конечности; 2) III степень ишемии при тяжелом общем состоянии больных, а также у пациентов с хронической почечной недостаточностью; в связи' с опасно-

стью развития грозных постишемиче-ских расстройств показана высокая ампутация конечности. При начинаю­щейся гангрене верхней конечности не следует спешить с ампутацией, так как интоксикация у таких больных обычно менее выражена, имеются боль­шие возможности развития коллате­рального кровообращения, поэтому целесообразно выждать до появления демаркационной линии и ограничить­ся некрэктомией (В. С. Савельев с со-авт., 1974). Выжидательная тактика оправдана также при эмболии арте­рий голени с целью возможного "сни­жения уровня ампутации после кон­сервативной терапии.

У ряда больных с тяжелой ише­мией конечности и мышечной контрак­турой определение тактики лечения представляет трудную проблему. Не­обходимо решить вопрос: выполнить первичную высокую ампутацию ко­нечности, эмболэктомию в сочетании с экономной ампутацией или эмбол­эктомию в сочетании с мероприятия­ми, уменьшающими тяжесть постише-мических расстройств. При эмболии проксимальнее бифуркации общей бе­дренной артерии и наличии показа­ний к ампутации целесообразно вы­полнить эмболэктомию из бедренного доступа и ампутацию средней трети бедра, оставляя культю, пригодную для протезирования. Если эмболэк­томию не выполняют, показана ампу­тация конечности в верхней трети бедра или в области паха. При выбо­ре уровня ампутации необходимо помнить, что ишемическое пора­жение мышц обычно выражено в боль­шей степени и более проксимально, чем кожи.

В случае контрактуры мышц го­лени с целью уменьшения опасности развития грозных постишемических расстройств рекомендуется, наряду с удалением эмбола и продолженного тромба на всем протяжении артерии, произвести флеботомию сопутствую­щей магистральной вены с кровопус­канием и ревизией баллонными кате­терами для удаления токсических продуктов и тромбов из вен, промыва­ние по системе артерия —вена (В. С. Са­вельев с соавт., 1973, 1974). При раз­вивающемся отеке мышц с целью декомпрессии и улучшения кровотока в мышцах показана также широкая фасциотомия.

В отношении срочности выполне­ния эмболэктомии мы руководствуем­ся следующими принципами. При сред­ней и тяжелой степени ишемии тканей операцию выполняем вэкстрен-ном порядке. Дооперационная подго­товка заключается в подготовке опе­рационного поля, определении груп­пы крови, выполнении ЭКГ, премеди-кации, введении антикоагулянтов, сосудорасширяющих средств и прове­дении кардиальной терапии по пока­заниям. Максимальный срок задерж­ки операции не должен превышать 1,5—2 ч.

При легкой степени ишемии эм-болэктомию можно отсрочить с целью детального обследования, проведения предоперационной подготовки до улуч­шения состояния больного на 12— 24 ч или на несколько суток. В этот период необходимо проводить комп­лексное терапевтическое лечение. Опе­рацию целесообразно отложить так­же в случае эмболии на фоне облите-рирующего атеросклероза сосудов, если нет угрозы гангрены конечности. Это диктуется необходимостью об­следования больного, включая про­ведение ангиографии, так как у ряда больных эмболэктомию сочетают с реконструктивной операцией на со­судах.

Хирургическое лечение.Первые по­пытки удаления эмбола сделаны рус­скими хирургами И. Ф. Сабанеевым в 1895 г. и Р. Р. Вреденом в 1897 г. Вслед за ними в ряде стран предпри­нимаются попытки хирургического ле­чения эмболии, к сожалению, также безуспешные (Moynihan, 1907; Had-ley, 1907, и др.). Первая успешная эмболэктомия из бедренной артерии выполнена французским хирургом La-bey в 1911 г. Шведский хирург Key в том же году выполнил вторую ус-

пешную змболэктомию, детально раз­работал технику операции, первый опубликовал результаты успешного лечения серии наблюдений. Первая успешная эмболэктомия из бедренной артерии в Советском Союзе выполне­на в 1930 г. Д. М. Давыдовым, из бифуркации аорты — в 1936 г. Б. А.Петровым. Были разработаны раз­личные методы непрямой эмболэкто­мии. Наиболее широкое признание получил способ ретроградной эмбол­эктомии с помощью специального ка­тетера с надувным баллоном на кон­це, предложенный американскими хи­рургами Fogarty, Cranley, Krause в 1963 г.

Обезболивание. Операцию мы вы­полняем у большинства больных под наркозом. В том случае, если выделя­ют только бедренную или плечевую артерию, можно применять местное обезболивание в сочетании с нейро-лептаналгезией. При тяжелой степе­ни ишемии конечности у больных с эмболией артерий проксимальнее би­фуркации общей бедренной артерии, при отсутствии баллонных катетеров, а также у больных с атеросклеротиче-ским поражением сосудов конечнос­тей показано применение эндотрахе-ального наркоза. Даже если опера­цию производят под местной анесте­зией, во время операции анестезиолог должен наблюдать за больным и не­обходимо наладить эффективную внут­ривенную инфузию путем катетери­зации вены. Это диктуется опасностью развития грозных осложнений во вре­мя операции, требующих проведения интенсивной терапии или реанимаци­онных мероприятий.

Техника хирургического лечения. Ос­новной операцией при артериальной эмболии является эмболэктомия с обя­зательным удалением продолженного и вторичного тромба на всем протя­жении артериального русла. В типич­ных случаях не поздних эмболии для выполнения операции, кроме обще­хирургического инструментария, до­статочно иметь несколько сосудистых зажимов, баллонные катетеры (Фо- гарти, зонды «Дуэт»), пластмассовые катетеры, атравматические иглы.

Следует обработать кожу всей конечности, поскольку может потре­боваться обнажение периферических артерий.

Различают два основных способа эмболэктомии — прямую и непрямую. При эмболии бедренной, подколен­ной, плечевой артерий применяют прямую эмболэктомию. Использова­ние баллонных катетеров позволяет извлечь эмболы и тромбы из трудно­доступных областей сосудистой си­стемы (бифуркации аорты, подвздош­ных, подключичных артерий) через поверхностно расположенные, легко доступные артерии. Это позволяет уменьшить травматичность и продол­жительность операции.

При эмболии бифуркации аорты обнажают бедренные артерии обеих нижних конечностей под паховой складкой (см. рис. 96). На глубокую и поверхностную бедренные артерии обе­их конечностей накладывают катете­ры-турникеты. Через поперечную ар-териотомию общей бедренной артерии непосредственно над ее бифуркацией с помощью баллонного катетера вы­полняют эмболэктомию до появления пульсирующего кровотока в бедрен­ной артерии (рис. 156). Затем с по­мощью баллонного катетера удаляют продолженный тромб из бедренных артерий и периферических сосудов. Даже если просвет поверхностной бедренной артерии свободен, ревизия ее периферических сосудов баллон­ным катетером обязательна с целью исключения «этажной» эмболии. За­тем проверяют пульсацию бедренной артерии другой конечности. Отсутствие или ослабление пульсации, определе­ние пальпаторно плотных масс в бед­ренной артерии — показания для ар-териотомии и ревизии. При эмболии и тромбозе подвздошных или бедрен­ных артерий обеих конечностей вы­полняют артериотомию общей бед­ренной артерии с обеих сторон.

Если не удается удалить эмбол и тромбы из бифуркации аорты и под-

Рис. 156.Схема операции непрямой эмбол­эктомии из бифуркации аорты

вздошных артерий с помощью бал­лонных катетеров, выполняют пря­мую эмболэктомию. Аорту и подвздош­ные сосуды следует выделять забрю-шинным доступом.

При эмболии бедренной артерии обнажают ее бифуркацию типичным доступом в бедренном треугольнике. Общую, поверхностную и глубокую бедренные артерии берут на держалки и производят поперечную артерио­томию над бифуркацией бедренной ар­терии. Эмбол и тромб удаляют из общей бедренной артерии с помощью пинцета и путем сдавления сосуда пальцами. С помощью баллонных ка­тетеров «Дуэт» удаляют эмбол и тром-ботические массы из поверхностной бедренной и подколенной артерий (рис. 157). Применяют также прием сдавления рукой голени и бедра по ходу сосудов. Нередко удается про­вести баллонный катетер в заднюю большеберцовую артерию до нижней трети голени. Удалить тромбы кате­тером из передней большеберцовой артерии через бедренный доступ труд­но, так как она отходит почти под прямым углом к подколенной артерии. Для удаления тромботических масс из подколенной и берцовых артерий у отдельных больных можно применить метод ретроградного промывания че­рез артериотомию задней большебер­цовой артерии, выделенной за меди­альной лодыжкой.

При эмболии подколенной артерии, а также если не удается удалить тром-ботическйе массы из подколенной и берцовых артерий через бедренный

Рис. 157. Схема этапов операции эмболтромбэктомии при эмболии бедренных артерий:

а — схема патологии; б — артериотомин и прямая эмболэктомия; в, г — удаление с помощью бал­лонного катетера нисходящего (в) и восходящего (г) тромбов; д — наложение сосудистого шва

Рис. 158.Схемы доступов к плечевой артерии в верхней трети плеча (а) и в локтевой ямке (б):

/ — v. basilica; 2 — п. medianus; 3 — a. brachialis; 4 — v cephalica; 5 — lacertus fibrosus

доступ, мы обнажаем подколенную артерию и ее ветви медиальным досту­пом в верхней трети голени. Обычно производим продольную артериото-мию подколенной артерии с последу­ющей пластикой артерии аутовеноз-ной заплатой.

При эмболии подключичной, под­мышечной или плечевой артерии в мес­те отхождения глубокой артерии пле­ча эмболэктомию выполняем обычно через доступ в верхней трети плеча

(рис. 158, а). Если не удается провес­ти катетер дистальнее бифуркации плечевой артерии в локтевой ямке, а также при эмболии ее в этом участ­ке, обнажаем плечевую артерию в локтевой ямке (рис. 158, б). Техника эмболэктомии из артерий верхней ко­нечности такая же, как при эмболии артерий нижних конечностей. Ис­пользуют тонкие баллонные катетеры «Дуэт» (№ 2 и № 3) для введения в лучевую и локтевую артерии. В. С. Са- вельев с соавторами (1974) рекомен­дует применять доступ в локтевой ямке при эмболии любой из артерий верхней конечности, включая под­ключичную, так как из этого доступа легче удалить тромботические массы из артерий предплечья.

Места артериотомии при удалении эмболов и тромбов из артерий верх­ней и нижней конечностей при раз­личных уровнях эмболии представ­лены на рис. 159.

Следует остановиться на некото­рых общих положениях, касающихся выполнения операции при любой локализации эмбола.

С целью предупреждения повтор­ного тромбоза артерий во время опе­рации вводят гепарин 5000 ЕД внут­ривенно за 10 мин до пережатия сосу­дов или внутриартериально после рас­сечения артерии.

В случае повторных операций на артерии, при атеросклеротическом по­ражении сосудов, а также при эмбол-эктомии в поздние сроки производят продольную артериотомию с последу­ющей пластикой артерии аутовеноз-ной заплатой.

При поздней эмболэктомии затруд­нено удаление пристеночных тромбов баллонным катетером в связи с начав­шимся процессом организации тромба и фиксацией его к сосудистой стенке. Для удаления их можно применить сосудистые кольца, интимотромбэкст-рактор нашей конструкции, тромбэкст-рактор в виде спирали нашей конст­рукции.

Контроль проходимости дисталь-ной части артерии является важным этапом операции, так как неполное удаление тромботических масс или «этажных» эмболов дистального со­судистого русла у большинства боль­ных является причиной повторного тромбоза и хронической ишемии ко­нечности. Вторичный тромб может быть расположен в дистальных сосу­дах изолированно и независимо от эмбола. По данным Cranley (цит. по Stefanics с соавт., 1973), вторичный дистальный тромбоз наблюдается у

Рис. 159. Места артериотомии при удалении эмболов и тромбов из артерий верхних и нижних конечностей. Стрелками указаны сегменты магистральных артерий, из которых производится тромбэктомия

25% больных с артериальными эмболиями, преимущественно у боль­ных с тяжелой ишемией конечности. Наличие хорошего ретроградного кровотока не всегда является досто­верным показателем проходимости ди­стальных сосудов.

В то же время при выраженном артериоспазме и проходимых дис­тальных артериях ретроградный кровоток может быть слабым.

Можно применить следующий при­ем (Tantini и Besa, цит. по Ив. Генов с соавт., 1973). Через артериотомию в дистальном направлении проводят пластмассовый катетер. Ретроградный кровоток из него будет продолжаться до того момента, пока кончик катетера не достигнет дистального тромба.

Наиболее объективным методом контроля проходимости дистальных сосудов является операционная артериография. Необходимо стремиться к полному удалению тромбов из ди-стальных сосудов. Удаление вторич­ного тромба может представлять боль­шие трудности. Используют баллон­ный катетер, однако последний может проскользнуть мимо фиксированного к интиме тромба. При необходимости обнажают дистальные перифериче­ские артерии.

После удаления эмболов и тромбов в дистальные отделы артерии вводят гепарин (2500—5000 ЕД)иО,25% рас­твор новокаина (50—100 мл), но-шпу или папаверин 4 мл. Отверстие в ар­терии ушивают обвивным швом ат-равматической иглой.

При эмболэктомии у больных с тяжелой и средней степенью ишемии конечности к моменту ушивания ар­терии и снятия зажимов с сосудов сле­дует ввести раствор бикарбоната нат­рия с целью уменьшения опасности постишемических расстройств. В даль­нейшем необходимо следить за пока­зателями КЩР и своевременно его корригировать. После восстановле­ния артериального кровотока необхо­димо следить за уровнем артериаль­ного давления и своевременно кор­ригировать его при гипотензии.

Больным с тяжелой ишемией ниж­ней конечности после ушивания арте­рии и восстановления артериального кровотока производят ревизию сопут­ствующей вены. При доступе в верх­ней трети бедра В. С. Савельев с со­авторами (1974) рекомендует пересе­кать большую подкожную вену у устья и через нее вводить в бедренную вену катетер. При доступе к подколен­ной артерии мы производим попереч­ную венотомию подколенной вены. Используя баллонные катетеры, а так­же прием сдавления, удаляют тромбы из магистральных вен и осуществ­ляют венозное кровопускание в коли­честве 200 мл. Кровопотерю возме­щают путем гемотрансфузии. Тромб-эктомию и кровопускание из вен верх­ней конечности обычно не применяют.

Особенную группу, с точки зрения лечебной тактики, составляют эмбол-

эктомии у больных с облитерирующи-ми заболеваниями артерий. По дан­ным Stefanics с соавторами (1973), у 59% больных, оперированных по по­воду артериальных эмболии, отмеча­лись атеросклеротические изменения сосудов. Развитие клинических симп­томов у них обычно менее острое, од­нако ишемия может прогрессировать до стадии гангрены. Ангиографиче-ское исследование у таких больных является обязательным. Больные дол­жны получать лечение в условиях ангиохирургического отделения. Хи­рургическое лечение проводят, как правило, в плановом порядке после об­следования и подготовки больного. Выбор метода операции определяется характером и протяженностью пора­жения сосудов, а также общим со­стоянием больного. У одних больных выполняют эмболэктомию через про­дольную артериотомию с осторожным удалением вторичных тромбов. Не­прямая эмболэктомия может оказать­ся невыполнимой, так как не всегда удается провести баллонный катетер через пораженный сосуд. При эмбо­лии бифуркации аорты и подвздош­ных артерий хирург стоит нередко перед необходимостью обнажения аор­ты. Мы применяем забрюшинный ле­восторонний доступ по Робу. При значительном поражении подвздош­ных артерий облитерирующим про­цессом лучше отказаться от тромб-эндартериэктомии и выполнить об­ходное аорто-бедренное шунтирова­ние протезом с удалением эмбола из бифуркации аорты (рис. 160). При тромбозе подколенной, поверхност­ной бедренной, плечевой артерий для обходного шунтирования используют аутовену. В случае комбинированной эмболии сосудов двух конечностей, если ишемические изменения тканей диктуют необходимость хирургиче­ского лечения, эмболэктомию выпол­няют одновременно на двух конечнос­тях в соответствии с вышеизложен­ными принципами.

Послеоперационный период.После устранения непроходимости сосуда и

Рис. 160.Схемы операций при эмболии бифуркации аорты у больных облитерирующим

атеросклерозом сосудов нижних конечностей:

а — характер патологии; б — реконструкция методом обходного шунтирования; в — эмболтромбэкто-

мия с помощью баллонного катетера

восстановления кровообращения в ишемизированной кок»эчности у боль­ных с резко выраженной ишемией тка­ней наблюдаются постишемические расстройства, выраженные в той или иной степени, которые получили на­звание постишемического синдрома. Степень постишеми-ческих расстройств прямо пропорцио­нальна степени ишемии и величине массы ишемизированных тканей, а также зависит от полноты восстанов­ления кровообращения, факторов ле­чебного воздействия. Патогенез и кли­нические проявления постишемиче­ского синдрома имеют много общего с так называемым синдромом длитель­ного раздавливания («crush syndro­me).

Вследствие попадания в общий кровоток после восстановления кро­вообращения в ишемизированной ко­нечности недоокисленных продук­тов метаболизма, ферментов, калия, «ишемического токсина», миоглобина и других токсически действующих субстанций, а также микроэмболов и даже крупных тромбов могут раз­виться нарушения жизненно важных функций организма.

Расстройства сердеч­но-сосудистой деятель­ности проявляются падением ар­териального давления и ухудшением показателей сердечной деятельности. В начальный момент после устране­ния окклюзии таких крупных сосу­дов, как аорта и подвздошные арте­рии, с включением в кровоток боль­шого по объему сосудистого бассейна (особенно при быстром снятии зажи­мов) вследствие перераспределения крови возникает артериальная гипо-тензия. В последующем присоединя­ется гипотензивное действие поступа­ющих в общий кровоток веществ, обладающих токсическим действием, с развитием метаболического ацидо­за, гиперкалиемии. Гиперкалиемия в сочетании с ацидозом может привести к нарушению ритма сердечных сокра­щений вплоть до остановки сердца. Вследствие указанных нарушений сер­дечно-сосудистой деятельности в пе­риод окончания операции и выхода из наркоза артериальное давление становится неустойчивым и развива­ется выраженная гипотензия. Преду­предительные мероприятия и терапия уже развившихся нарушений являются важнейшими компонентами ле­чения, поскольку гипотензия может осложниться повторным тромбозом со­судов в месте сосудистого шва, вы­звать нарушение кровоснабжения головного мозга, почек и других ор­ганов.

Дыхательная недоста­точность, в различной степени выраженная, развивается вследствие метаболического ацидоза (компенса­торная одышка), нарушения централь­ной гемодинамики (циркуляторная гипоксия), а также в результате попа­дания в сосуды системы легочной ар­терии макро-, микроэмболов, макро­агрегатов форменных элементов кро­ви, образующихся в сосудах венозной системы пораженной конечности при тяжелой степени ишемии (В. С. Са­вельев с соавт., 1974). С целью преду­преждения развития легочных ослож­нений целесообразно производить ве­нозное кровопускание и удаление тром­бов из одноименных сопутствующих магистральных вен конечности после артериальной эмболэктомии (В. С. Са­вельев с соавт., 1973, и др.).

Нарушения функции почек во время операции и в ран­ний послеоперационный период обус­ловлены: 1) снижением перфузии по­чек в результате расстройств централь­ной гемодинамики (гипотензии); 2) метаболическим ацидозом; 3) попада­нием в общий кровоток и затем в по­чечные канальцы миоглобина из раз­рушенных мышечных клеток при тяжелой степени ишемии, сопровожда­ющейся мышечной контрактурой. По­следнее осложнение наиболее тяжелое, так как приводит к развитию тубу-лярного некроза и «миоглобинуриче-ского нефроза», уремии, что клиниче­ски проявляется олигурией и ану­рией. Почасовой контроль диуреза, профилактические мероприятия и ин­тенсивная терапия нарушений функ­ции почек являются важным услови­ем лечения больных с тяжелой ише­мией конечности.

После восстановления кровообра­щения при тяжелой ишемии конеч-

ности развивается отек стопы, голе­ни, кисти, предплечья. Обычно на­блюдается субфасциальный отек мышц. При резко развивающемся отеке не­обходимо произвести широкую фас-циотомию, так как сдавление мышц ригидными стенками костно-фасциаль-ных влагалищ нарушает тканевое кро­вообращение и может вызвать разви­тие некроза целых мышечных групп, например изолированное поражение передне-латеральной группы мышц голени.

Фасциотомия более эффективна, ес­ли ее выполняют превентивно у боль­ных с контрактурой мышц или во вся­ком случае своевременно при нараста­ющем отеке. Фасцию рассекают на всем протяжении голени. Швы на кожу не накладывают. Пролабирую-щие мышцы закрывают стерильной повязкой с антисептическими раство­рами, а в последующем накладывают мазевые повязки, под которыми и происходит заживление.

После операции больные должны находиться в отделении интенсивной терапии и реанимации. От правиль­ного ведения послеоперационного пе­риода зависит прогноз не только опе­рированной конечности, но нередко и жизни.

В послеоперационный период при­меняют комплексную терапию: рео-полиглюкин, гемодез или желатиноль (в первые сутки 800 мл, в последую­щие 3—4 дня по 400 мл), сосудорас­ширяющие средства (но-шпа, папа­верин, никотиновая кислота) через 4 ч, эуфиллин, обезболивающие пре­параты, комплекс витаминов С, Bj, В₆, кокарбоксилазу, АТФ, кардиаль-ную терапию по показаниям, антикоа­гулянты прямого и непрямого дей­ствия. Больным с тяжелой и средней степенью ишемии конечности, а так­же с атеросклеротическими измене­ниями сосудов назначаем гепарин по 20 000—30 000 ЕД в сутки в течение 5—6 дней. При легкой степени ише­мии и уверенности, что тромб удален полностью, гепарин обычно не при­меняем. С 3-го дня после операции всем больным назначаем непрямые антикоагулянты.

У больных, оперированных в ста­дии тяжелой ишемии конечности, следует катетеризировать мочевой пузырь и измерять почасовой диурез. Нарастающая олигурия, анурия, ге­матурия, гиперазотемия являются уг­рожающими показателями миогло-бинурического нефроза. В таких слу­чаях необходимо правильно оценить общее состояние больного, состояние конечности, риск для жизни с целью своевременной ампутации конечности.

Кровотечение из операционной ра­ны в послеоперационный период мо­жет быть капиллярным на фоне при­менения гепарина или из сосудистого шва — при дефекте хирургической тех­ники. Продолжающееся кровотечение является показанием к ревизии раны: удаляют гематому, производят гер­метизацию сосудистого шва, электро­коагуляцию мелких сосудов.

При тромбозе или повторной эм­болии магистральных артерий пока­зана повторная операция на сосудах. Применение антикоагулянтов в таких случаях обычно безуспешно.

При эмболии артерий верхних ко­нечностей больным разрешают хо­дить через сутки после операции, а после эмболэктомии на нижних ко­нечностях — через 2 сут. При огра­ниченных некрозах и гангрене паль­цев выполняют некрэктомию после де­маркации.

Консервативное лечениеэмболии артерий (показания см. с. 349) должно включать антикоагулянты (гепарин 5000—10 000 ЕД 4—6 раз в сутки), кардиальную терапию по показаниям с целью улучшения центральной гемо­динамики, обезболивающие (проме-дол, анальгин, новокаиновые блока­ды) и сосудорасширяющие средства (но-шпа, папаверин, никотиновая кис­лота, компламин). Целесообразно вве­дение реополиглюкина, желатиноля, гемодеза.

Вопрос о применении мощных фиб-ринолитических препаратов, в част­ности стрептазы (стрептокиназы), яв-

ляется дискутабельным. Лизирую-щее действие их на организованный эмбол весьма сомнительно. Вероятно, возможен лизис продолженного све­жего тромба с включением кровотока по коллатеральным сосудам. Кроме того, эти препараты ввиду их дорого­визны недоступны для широкого при­менения в практическом здравоохра­нении, необходим строгий контроль свертывающей системы крови при их назначении, они обладают побочным действием. В связи с этим их можно применять относительно редко, в ча­стности при несогласии больного на операцию, невозможности эмболэк­томии, например вследствие тромбоза мозговых сосудов.

Результаты лечения больных.Ле­тальность больных с артериальной эмболией остается высокой и состав­ляет, по данным различных авторов, от 20 до 35% (В. С. Савельев с соавт., 1974; Fogarty и Cranley, 1965; Stefa-nics с соавт., 1973, и др.). Больные умирают в ранний послеоперацион­ный период или во время операции главным образом от острой сердечно­сосудистой недостаточности и пост-ишемических расстройств (Stewart с соавт., 1975). При митральном сте­нозе летальность после эмболэктомии ниже по сравнению с атеросклероти-ческими эмбологенными заболевания­ми. Смертность после эмболэктомии непрямым методом почти на 50% ниже по сравнению с прямыми эмбол-эктомиями (Stefanics с соавт., 1973). Она выше у больных с сопутствую­щими атеросклеротическими пораже­ниями сосудов конечности, а также после повторных эмболэктомии (Ste­fanics с соавт., 1973). Летальность после ампутации конечности, выпол­ненной после эмболэктомии, выше по сравнению с первичными ампута­циями.

Частота сохранения конечности от ампутации среди оперированных боль­ных достаточно высокая и составляет, по публикациям последних лет, 75—• 95% (В. С. Савельев, 1975; Martin с соавт., 1969; Stefanics с соавт., 1973, и др.). После успешной эмболэктомии восстановление периферической пуль­сации отмечается не у всех больных (у 60%, Martin с соавт., 1969). Это объясняется фрагментацией эмбола, множественной («этажной») и повтор­ной эмболией или атеросклеротиче-скими изменениями сосудов. Резуль­таты при ранней эмболэктомии лучше в отношении сохранения и восстанов­ления функции конечности, однако выше летальность по сравнению с поздними эмболэктомиями.

При непрямой эмболэктомии с по­мощью баллонных катетеров увеличи­вается процент восстановления пе­риферической пульсации по сравне­нию с другими методами эмболэк­томии.

Выполнение одной эмболэктомии у больных с сопутствующим атеро-склеротическим поражением сосудов почти у половины больных безуспеш­но (Netzer с соавт., цит. по Stefanics с соавт., 1973).

Мы располагаем опытом хирурги­ческого лечения 213 больных с эмбо­лией бифуркации аорты и магистраль­ных артерий конечностей (с 1972 по 1977 г.). Из них 156 оперированы в клинике хирургии сосудов института. Возраст больных от 18 до 79 лет. Эмболии бедренных и подколенной артерий наблюдались у 59,7% боль­ных, подвздошных артерий — у 9,6%, бифуркации аорты — у 6%, плечевой артерии — у 12,5%.

При эмболтромбэктомии применя­ли баллонные катетеры «Дуэт». У 3 больных кроме тромбэмболэктомии вы­полнена боковая венопластика запла­той, у 2 — аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование методом in situ. У 6 больных одномоментно или во втором этапе произведена комиссуротомия. Операция была ус­пешной у 76,4% больных. Смертность во время операции и в ранний по­слеоперационный период состави­ла 18%.

Дополнительная тромбэктомия из сопутствующих магистральных вен вы­полнена у 3 больных, венозное кровопускание из глубоких вен произведе­но у 9 больных.

Клинический опыт убеждает нас в том, что эмболэктомия может быть успешной через 12, 24 ч и через не­сколько дней от начала заболевания при условии сохранения жизнеспособ­ности конечности. Главное — не срок поражения, а степень тяжести ише­мии. Нарушение чувствительности ко­жи, парез мышц не являются решаю­щими симптомами при решении во­проса о показаниях к эмболэктомии или первичной ампутации конечности. Ос­новное значение имеет мышечная кон­трактура, которая в большинстве случаев исключает возможность сох­ранения конечности и затрудняет выздоровление больных. Необходимо дальнейшее изучение патофизиологии острой ишемии и постишемических расстройств, разработка методов борь­бы с ними. На пути совершенствова­ния помощи больным с острой арте­риальной непроходимостью чрезвы­чайно важными являются организа­ционные задачи, так как до сих пор широкий круг практических врачей недостаточно знаком с современными принципами лечения больных г ос­трой артериальной непроходимостью, что ведет к большому количеству ди­агностических и тактических ошибок, инвалидности, а часто и к гибели больных.

Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 1835 | Нарушение авторских прав