АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА. Клиника определяется главным об­разом признаками кровотечения и острой ишемии: наружное кровотече­ние

Клиника определяется главным об­разом признаками кровотечения и острой ишемии: наружное кровотече­ние, общие признаки значительной кровопотери; наличие обширной напряжениой или пульсирующей ге­матомы; отсутствие или ослабление пульса на периферических артери­ях; изменения цвета, похолодание ди-стальных отделов конечности; чувст­вительные и двигательные расстрой­ства.

Диагностика повреждений магист­ральных сосудов не всегда проста. Это объясняется многообразием кли­нических симптомов, частым сочета­нием повреждений мышц, сосудов, костей, нервов и наличием сочетанной травмы другой локализации. Призна­ки сочетанных травм, например че­репно-мозговой, груди, живота, могут превалировать в клинической кар₇ тине. Трудности диагностики объяс­няются, с одной стороны, объектив­ными причинами, с другой — отсут­ствием соответствующей насторожен­ности в мирное время у врачей скорой помощи и хирургов общего профиля, а иногда незнание, недооценка при­знаков повреждения сосудов.

Особенно часто наблюдаются ошиб­ки диагностики повреждений сосудов при закрытых тупых травмах, кото­рые в условиях мирного времени сос­тавляют значительный удельный вес — от 30 до 50% от общего числа пост­радавших с повреждениями сосу­дов конечностей (Б. Д. Комаров, В. Л. Леменев, 1975; А. А. Шалимов с соавт., 1975, и др.). В районах с высоким развитием тяжелой промыш­ленности и средств транспорта часто­та этих травм в последние годы воз­растает.

Обычно наблюдается кровоизлия­ние в области травмы, отек конечнос­ти; пульсация периферических ар­терий ослаблена или отсутствует, ко­нечность бледная или слабо циано-тичная. В случаях повреждения вен или мышечных массивов развивается резко выраженный отек конечности, в связи с чем трудно отличить артери­альные повреждения от венозных. Острый ишемический синдром может быстро прогрессировать вплоть до гангрены конечности. В практиче­ском отношении также важно, что тромбоз быстро распространяется с магистральных артерий на боковые мышечные ветви, а также на вены поврежденной конечности; тяжесть ишемии усугубляется спазмом кол­латеральных сосудов.

Травма сосудов при переломах костей и повреждениях суставов встре­чается чаще, чем принято думать. По механизму и характеру проис­хождения эти повреждения сосудов обычно относятся к закрытым. Из­менения в сосудах, наступающие от воздействия смещающихся костных отломков или травмирующей силы, обычно не сопровождаются образова­нием раневого канала и наружным кровотечением, а повреждения самой стенки сосуда чаще всего возникают во внутренних оболочках и в просве­те его при сохранении целости адвен-тиции (Н. С. Костин, 1969). Нередко повреждение артерии при первом об­следовании пострадавшего остается незамеченным, что в последующем может явиться причиной гангрены конечности и даже смерти или тяже­лых последствий ишемии в виде ише-мической контрактуры Фолькмана. Своеобразие клинических проявле­ний закрытых костно-сосудистых по­вреждений заключается в частом от­сутствии типичных для повреждения сосудов признаков и превалировании в клинической картине симптомов повреждения костно-суставного ап­парата. Несовершенство диагностики при острых костно-сосудистых по­вреждениях конечности подтвержда­ет порочную лечебно-диагностичес­кую тактику выжидания, получив­шую в литературе образное название «поза выжидательного размышления» (Rose с соавт., цит. по Н. С. Костину, 1969).

Для своевременной диагностики повреждений сосудов, сочетающихся с переломами костей, важна опреде­ленная настороженность врача и це­ленаправленное обследование постра­давшего с целью выявления и оценки симптомов травмы сосудов. Локали­зация переломов и характер смеще-

ния отломков позволяют своевремен­но заподозрить повреждение сосудов.

В диагностически трудных ситу­ациях необходимо использовать ан-гиографическое исследование, кото­рое является достоверным методом диагностики ранения артерии и его локализации. Наибольшее значение имеет контрастное исследование сосу­дов при тупых повреждениях, соче­тании переломов трубчатых костей с повреждениями сосудов и при боко­вых ранениях артерий (Г. Н. Захаро­ва с соавт., 1975).

Возражения против артериогра-фии при повреждении сосудов обычно основаны на том, что исследование может увеличить повреждение, углу­бить шок, привести к дополнитель­ному повреждению и задержке сроч­ного лечения. Эти факторы следует учитывать, однако они не могут быть основанием для отказа от применения исследования в сомнительных для диагностики случаях. При рентгено-контрастном исследовании не всегда выявляется повреждение артерии, на­пример при тромбировании присте­ночного ранения сосуда (немая гемато­ма) и даже в случае пульсирующей гематомы при незначительном по ве­личине повреждении стенки артерии.

Если ангиографическое исследо­вание не может быть выполнено или диагноз после его проведения остает­ся сомнительным, следует произвести ревизию сосуда. Тактика должна быть активной и экстренной, поскольку ра­нения магистральной артерии, даже без резкого болевого синдрома и при­знаков выраженной ишемии, приво­дят к внезапному развитию осложне­ний, потере функции конечности и даже смерти больного. Артериогра-фия может быть выполнена при не­обходимости во время операции.

Чаще наблюдаются повреждения артерий конечностей — бедренной, плечевой, артерий предплечья, под­коленной, подвздошных; реже встре­чаются ранения сосудов шеи. Редки­ми, но самыми тяжелыми являются повреждения аорты, нижней полой вены и их висцеральных ветвей. Ра­нения магистральных абдоминальных сосудов наблюдаются главным обра­зом во время операций на органах брюшной полости, забрюшинного про­странства, малого таза. Эти тяжелые осложнения возникают, как правило, внезапно во время операций, выпол­няемых общими хирургами, онколо­гами, гинекологами, урологами, то есть специалистами, обычно не владе­ющими техникой ангиохирургии. Не­подготовленность к подобным ослож­нениям, попытки выйти из сложного положения собственными силами без соответствующего оснащения и тех­нических навыков приводят нередко к драматическим последствиям.

Следует отметить, что в литерату­ре крайне недостаточно освещены во­просы диагностики и хирургической тактики при лечении повреждений сосудов брюшной полости, забрюшин­ного пространства и грудной аорты.

При колотых ножевых, огнестрель­ных ранениях брюшной аорты и ее ветвей кровотечение происходит в брюшную полость, и пострадавшие умирают на месте происшествия. Опи­саны наблюдения выживания пациен­тов с колотыми ранами и применения операций у пострадавших (Gryska, 1962; Buscaglia с соавт., 1969, и др.). Stanford с соавторами (1967) описал наблюдение пулевого ранения аорты с миграцией пули, вызвавшей пери­ферическую эмболию сосудов.

Вероятно, чаще, чем принято счи­тать, наблюдаются повреждения по­чечных артерий при закрытой тупой травме. Определяется гематурия или нефункционирующая почка при экс­тренной пиелографии. В сомнитель­ных случаях показано срочное ангио-графическое исследование. Печеноч­ная артерия может быть повреждена во время холецистэктомии. Иногда наблюдается спонтанный разрыв селе­зеночной артерии в поздние сроки бе­ременности.

Ранения грудной аорты обычно приводят к быстрой смерти постра­давшего на месте происшествия. Однако при некоторых видах поврежде­ний больных успевают доставить в кли­нику и прооперировать.

Нисходящий отдел грудной аорты более, чем другие ее отделы, под­вергнут закрытой и открытой трав­ме. Тесное прилегание нисходящей аорты к позвоночнику, париетальной плевре и органам средостения в ряде случаев предохраняет от смертельно­го кровотечения и способствует обра­зованию на этом участке аневризмы.

Закрытые повреждения нисходя­щего отдела аорты возникают обычно при автомобильных или авиационных катастрофах, при ударе грудью об руль или штурвал или при падении с большой высоты. Около 20% постра­давших доставляют в клинику (Sto-пеу с соавт., 1964). Разрыв аорты про­исходит в типичном месте — по зад­ней стенке, сразу же ниже отхожде-ния левой подключичной артерии в точке максимального стресса (рис. 163). Механизм разрыва аорты: в этой точке происходит максимальное рас­тяжение ее стенки под влиянием относительно подвижной дуги аорты и крупных сосудов, увлекаемых си­лой инерции вперед в связи с действи­ем силы тяжести сердца при сопро­тивлении прочно фиксированной к задней стенке груди нисходящей аор­ты (Stoney с соавт., 1964, и др.).

Вначале состояние пострадавшего может быть удовлетворительным. Од­нако в любой момент гематома или ложная аневризма может увеличить­ся, и в результате разрыва ее стенки наступает внезапная смерть. Нередко у больных прослушивают систоли­ческий шум, а также определяют более высокое артериальное давление на верхних конечностях, чем на ниж­них. Диагноз может быть поставлен на основании данных рентгенологичес­кого исследования органов грудной клетки — расширение тени средосте­ния, затемнение в верхней части левой половины грудной клетки.

При колотых ножевых ранениях нисходящей, а иногда восходящей грудной аорты также может быть спон-

Рис. 163. Механизм разрыва нисходящего

отдела грудной аорты при автомобильных,

авиационных катастрофах

тайное временное прекращение кро­вотечения в результате тесного при­легания аорты к органам средостения, позвоночнику, грудине и сдавления образовавшейся гематомы. Экстренная операция является единственным шансом спасения этих больных.

Описаны также повреждения безы­мянной артерии после трахеостомии (Silen, Spicker, 1965, и др.).

ЛЕЧЕНИЕ

В случае продолжающегося обиль­ного кровотечения и тяжелого общего состояния проводят необходимые реа­нимационные мероприятия и осуще­ствляют временный гемостаз (жгут, сдавливающая повязка, тампонада ра­ны, пальцевое и инструментальное пережатие сосуда).

Накладывать кровоостанавлива­ющие зажимы на сосуды в ране с целью временной остановки кровоте­чения следует осторожно, учитывая опасность раздавливания артерии и рядом лежащих нерва и вены.

При невозможности временной ос­тановки внутреннего кровотечения следует срочно переливать кровь, декстраны и одновременно предприни­мать хирургическое лечение. При про­должающемся кровотечении опера­тивное вмешательство нельзя откла­дывать до улучшения гемодинамики за счет трансфузии крови и других средств.

Необходимые для точной диагнос­тики исследования, в частности рент­генологические, следует проводить одновременно с лечебными мероприя­тиями, чтобы они не являлись при­чиной задержки операции. Обследо­вание пострадавшего должно быть направлено также на выявление соче-танных и комбинированных повреж­дений.

Снятие жгута с конечности через 2—3 ч после его наложения может вызвать тяжелый токсемический шок (синдром включения, постишемиче-ский синдром). Поэтому окончатель­ному снятию турникета должны пред­шествовать венепункция или вене­секция, переливание растворов би­карбоната натрия, гипертонического раствора глюкозы с инсулином, дек-странов.

При типичной клинической кар­тине повреждения магистральных со­судов вопрос о необходимости хирур­гического вмешательства не вызывает сомнения. Показаниями к экстрен­ной операции являются: продолжаю­щееся кровотечение, острый тромбоз артерий с выраженной ишемией ко­нечности (наличие чувствительно-дви­гательных нарушений), пульсирующая гематома и травматическая ампута­ция конечностей (Д. М. Князев, 1975). Однако необходим индивидуальный подход к выбору объема операции и последовательности выполнения лечеб­ных мероприятий у каждого конкрет­ного больного. Сочетание необрати­мых ишемических поражений тканей конечности с тяжелым состоянием больного и повреждением других ор­ганов является показанием для пер­вичной ампутации конечности.

У больных с тяжелой ишемией конечности возможность выполнения восстановительной сосудистой опе- рации должна определяться не вре­менем, прошедшим от начала катастро­фы, а состоянием больного и тканей в зоне ишемии и повреждения (М. Д. Князев, 1975). Восстановительная опе­рация может быть эффективной в са­мые различные сроки с момента трав­мы — от нескольких часов до несколь­ких суток. Такое решение вопроса имеет принципиально важное значе­ние, так как предполагает индивиду­альное решение в зависимости от степени ишемического повреждения тканей конечности. Однако в кли­нической практике фактор времени всегда учитывают при оценке степени ишемии.

В оценке степени тяжести ишемии конечности и в определении предель­но допустимых сроков ее продолжи­тельности до развития «критического состояния обмена» (Г. Н. Захарова, 1975), при котором после восстанови­тельной операции на сосуде еще воз­можно обратное развитие имеющихся ишемических нарушений в конечнос­ти, до настоящего времени не разрабо­таны четкие критерии. По мнению большинства авторов, наиболее бла­гоприятные исходы восстановитель­ных операций наблюдаются в сроки до 6 ч с момента травмы магистраль­ных артериальных сосудов с наруше­нием кровотока и развитием тяжелой ишемии. В настоящее время обще­признано, что любые восстановитель­ные операции, произведенные позже 8—10 ч после травмы, при развившей­ся контрактуре, отеке мышц, дают плохие результаты и чреваты разви­тием тяжелой, нередко смертельной, интоксикации. Операции, выполнен­ные через 10—12 ч после поврежде­ния, не обеспечивают восстановления жизнедеятельности поврежденной ко­нечности (Б. Д. Комаров, В. Л. Ле-менев, 1975).

Поздние операции можно произ­водить у молодых пациентов при от­сутствии тяжелых сочетанных повреж­дений и при условии применения методов борьбы с постишемическими расстройствами.

Эффективность предложенных ме­тодов борьбы с регионарной ишемией должна быть еще детально изучена в клинике. Изолированную регионар­ную перфузию в настоящее время считают эффективным способом уда­ления токсических веществ из ишеми-зированной конечности. Перспектив­ным является сочетание изолирован­ной регионарной перфузии с одно­временным включением в замкнутую систему аппарата «искусственная поч­ка» (И. П. Хмелин, 1975; Г. Н. Заха­рова, 1975). Однако эти методы пока не внедрены в клиническую прак­тику.

Перспективно временное шунти­рование артерии с помощью пласт­массовых трубок. Метод имеет следу­ющие преимущества: раннее восстанов­ление кровообращения в конечности, предупреждение развития дальней­ших ишемических изменений во вре­мя операции; возможность более точ­ной оценки состояния тканей при хи­рургической обработке раны с иссече­нием нежизнеспособных тканей, фик­сацией переломов костей и сшиванием нервов; возможность восстановле­ния поврежденных вен до восстанов­ления артерии; окончательная арте­риальная реконструкция может быть выполнена почти без прерывания кро­вотока (Eger с соавт., 1971). Показа­ния к применению временного шун­тирования: повреждение артерий в сочетании с травмой других тканей конечности; поздние восстановитель­ные операции на сосудах (после 6 ч); повреждение сосудов двух конечнос­тей; сочетанные повреждения, ког­да восстановление сосудов не яв­ляется первоочередной задачей; с целью выиграть время для вызова ан-гиохирурга или проведения противо­шоковых мероприятий, когда вос­становительная операция на сосудах не может быть выполнена своевремен­но из-за тяжелого состояния больного (Ю. В. Новиков с соавт., 1975; Eger с соавт., 1971, и др.).

Пластмассовую трубку, лучше си­ликоновую, вводят в оба конца по- врежденной артерии после освобожде­ния ее от тромботических масс. С целью предупреждения свертывания крови в трубке вводят адекватную дозу гепарина в вену или артерию и растворы декстранов.

Перед включением конечности в кровоток, с целью уменьшения опас­ности развития постишемического син­дрома при тяжелой ишемии конечнос­ти, рекомендуется проводить промы­вание сосудистого русла шприцем по системе артерия — вена теплым фи­зиологическим раствором с добавле­нием гепарина. Показано кровопус­кание из сопутствующей вены. Эти мероприятия в определенной степени обеспечивают удаление токсических продуктов метаболизма, а также мик­ротромбов, образующихся в венах. У больных с тяжелой ишемией конеч­ности показана широкая фасциотомия на голени.

Сочетанные повреждения конеч­ностей относятся к числу наиболее трудно поддающихся лечению и опас­ных видов травмы. Большинство по­страдавших госпитализируют в трав­матологические и хирургические отде­ления. Между тем нередко травмато­логи не имеют достаточной подготовки в вопросах диагностики и хирургичес­кой тактики при сосудистых травмах, а также не владеют необходимыми техническими навыками. Процент вторичных ампутаций по поводу ише-мической гангрены при подобных повреждениях очень высокий. Восста­новление целости сосудов является важнейшим этапом лечения.

При наличии перелома костей це­лесообразно выполнить остеосинтез до восстановления магистрального кровотока. Прочное скрепление кост­ных фрагментов облегчает выполне­ние последующих этапов восстанови­тельной операции и обеспечивает им­мобилизацию. В случае тяжелой ише­мии конечности вначале промывают сосудистое русло по системе артерия — вена и применяют временное шунти­рование через силиконовую трубочку, после чего выполняют остеосинтез.

До настоящего времени дебатируется вопрос о первичном остеосинтезе при открытых переломах костей и о пер­вичном шве нерва. Перспективным яв­ляется использование в таких случа­ях методов внеочагового компресси­онного остеосинтеза. Первичный шов нерва мы применяем при резаных, колотых ранениях, а также других повреждениях, если нет массивного повреждения мягких тканей.

Число тяжелых травм конечнос­тей в последние годы возрастает. Травматические ампутации конечнос­тей, неполные отрывы их наблюдают­ся не так уж редко. Случаи травмати­ческой ампутации конечностей без обширного размозжения проксималь­ного и дистального сегментов следует рассматривать как крайнюю степень сосудистого повреждения, при кото­ром возможна реплантация конеч­ности (Б.Д.Комаров, В. Л. Леменев, 1975).

Показания к реплантации верхней конечности и к восстановительным операциям на сосудах в случае тяже­лых поражений, в том числе ишемиче-ского характера, более широкие, чем при травмах нижних конечностей. Из-за относительно большей мышеч­ной массы и более частого развития необратимого ишемического повреж­дения тканей травмы магистральных артерий нижних конечностей являют­ся значительно более опасными в ас­пекте развития тяжелого постишеми­ческого синдрома, чем аналогичные повреждения артерий верхних конеч­ностей.

Применение операционного мик­роскопа и других оптических увели­чивающих устройств, микрохирурги­ческой техники, специального ин­струментария и шовного материала открывает новые возможности в раз­витии проблемы реплантации отторг­нутой верхней конечности, пальцев и кисти. Накопленный к настоящему времени опыт в нашей стране и за ру­бежом позволяет считать эти опера­ции весьма перспективными (Б. Б. Петровский, В. С. Крылов, 1976, 1977; Biemer, Duspiva, 1976; O'Brien, 1976, и др.). Операция реплантации верх­ней конечности, кисти и пальцев по­казана при их травматическом от­рыве или ампутации по гильотинному типу без обширного повреждения кос­тей и мышц при условии, если период ишемии не превышает 6—8 ч. Важным средством сохранения жизнеспособ­ности отторгнутой конечности явля­ется ее охлаждение — поверхностное или перфузия через сосуды холодны­ми растворами. Период ишемии при условии холодовой консервации (для пальцев) может быть продлен до 10 ч (Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1976, и др.).

Лучшие в функциональном отно­шении результаты реплантации на­блюдаются у больных, возраст кото­рых не превышает 40 лет.

Реплантация пальцев может быть выполнена только при условии при­менения операционного микроскопа, специального инструментария, шов­ного материала и микрохирургической техники. Для выполнения операции реплантации верхней конечности на уровне запястья, предплечья, плеча необходима высокая квалификация хирургов и анестезиолога.

Важным условием успешного вы­полнения операции является также использование увеличивающих опти­ческих устройств при наложении швов на сосуды и нервы.

При относительно легких поврежде­ниях, не сопровождающихся выражен­ными изменениями тканей, хирурги­ческая тактика также должна быть активной и экстренной. Операцию следует произвести до развития вы­раженного болевого синдрома и при­знаков глубокой ишемии. Раны, рас­положенные в проекции магистраль­ных сосудов, подлежат обязательной хирургической обработке с ревизией сосудистого пучка, чтобы исключить предполагаемое повреждение сосу­дов. Для облегчения нахождения кон­цов поврежденных сосудов и тщатель­ной ревизии целесообразно произвес­ти широкое рассечение тканей.

В сомнительных, сложных в диаг­ностическом отношении случаях, не­обходимо использовать максимально широко ангиографическое исследова­ние, а также операционную ревизию сосудов.

Повреждения мелких артерий пред­плечья и голени по возможности сле­дует реконструировать, однако при отсутствии выраженной ишемии, в условиях инфицированной раны огра­ничиваются лигатурной операцией.

Четкие показания и противопока­зания к восстановлению магистраль­ных сосудов в зависимости от степени инфицирования раны еще не установ­лены. Противопоказана восстанови­тельная операция на сосуде в гнойной ране (М. Д. Князев, О. С. Белорусов, 1975). Часто повреждение сосудов сочетается с открытыми переломами или инфицированными ранами. В та­ких случаях, как показывает клиниче­ский опыт, восстановление кровотока также необходимо и дает неплохие результаты. Важнейшей проблемой является предупреждение осложне­ний на фоне нагноения послеопераци­онной раны с вовлечением в процесс глубоких тканей вокруг сосудов, в первую очередь — вторичных арро-зивных кровотечений. Поиски средств профилактики этого тяжелого ослож­нения весьма актуальны.

В нашей клинике (В. Г. Тупикин, 1975) изучена эффективность циа-накрилатного клея как средства про­филактики аррозивных кровотечений. Экспериментальные исследования по­казали, что обработка сосудистого шва и прилегающих участков стенки сосуда клеем МК-6 в сочетании с под­креплением этой зоны фасциальной манжеткой предупреждает развитие аррозивного кровотечения при глубо­ком нагноении раны. Клей МК-6 не вызывает заметных изменений в стен­ке кровеносного сосуда типа реакции на инородное тело. При использова­нии клея МК-6 в сочетании с допол­нительным подкреплением области со­судистого шва фасциальной манжет­кой у больных в ходе операций на магистральных кровеносных сосудах значительно снижается число арро-зивных кровотечений при глубоких нагноениях. Механизм защитного дей­ствия цианакрилатного клея заключа­ется в том, что образующаяся поли­мерная пленка повышает прочность и устойчивость сосудистого шва, изо­лируя его от непосредственного воз­действия повреждающих факторов гнойного очага и создает благоприят­ные условия для заживления.

Лечение повреждений грудной аор­ты, сосудов брюшной полости и за-брюшинного пространства представ­ляют трудную проблему. Трудность состоит также в том, что далеко не всегда имеются условия для выполне­ния операции и оперативное вмеша­тельство может произвести только хирург соответствующей квалифика­ции. В таких случаях вмешательство может быть ограничено временной ос­тановкой угрожающего жизни крово­течения путем пальцевого или инст­рументального прижатия раны сосуда и необходимо вызвать выездную специализированную бригаду ангио-хирургов для оказания квалифици­рованной хирургической помощи.

Техника операций при повреждени­ях артериальных сосудов.Первый этап операции — выделение артерии выше и ниже места повреждения и наложе­ние на нее сосудистых зажимов или турникетов. При повреждении круп­ных артерий и продолжающемся кро­вотечении или большой гематоме вна­чале следует выделить артерию на протяжении, проксимальнее места ее повреждения. Например, при травме бедренной артерии в верхней трети бедра выделяют и пережимают наруж­ную подвздошную артерию, при ране­нии подмышечной артерии выделяют подключичную артерию. Затем про­изводят ревизию сосудов непосред­ственно в области повреждения до­ступом через рану при открытых по­вреждениях или типичным доступом к соответствующему сегменту сосуда при закрытых повреждениях. Если при этом продолжается или возобнов-

ляется кровотечение, сосуды пережи­мают в ране пальцем и продолжают выделение их с целью последующего инструментального пережатия про­ксимальнее и дистальнее поврежде­ния. Можно также временно наложить жгут на конечность. После остановки кровотечения производят тщатель­ную ревизию сосудов, нервов, костей и мягких тканей. Важно правильно оценить характер и степень поврежде­ния артерии, особенно при непрони­кающих (тупых) повреждениях, опре­делить наличие и распространенность продолженного тромбоза в восходя­щем и нисходящем направлениях. При тупых травмах повреждение внутрен­ней стенки сосуда может быть значи­тельно больше выражено, чем наруж­ной оболочки. Поэтому в сомнитель­ных случаях следует произвести артериотомию и ревизию.

При осложнении травмы тромбо­зом выполняют тромбэктомию из про­ксимального и дистального концов поврежденной артерии. Тромбы уда­ляют с помощью баллонных катете­ров, которые позволяют удалить тром-ботические массы даже из сосудов ма­лого диаметра голени и предплечья. Могут быть использованы и другие методы тромбэктомии: ретроградное вымывание тромбов через дистальные сосуды, выдавливание тромботиче-ских масс. Успех операции во многом зависит от радикальности удаления тромбов из периферических сосудов.

При резко выраженном спазме поврежденной артерии для дилата-ции ее могут быть использованы бал­лонные катетеры, нагнетание раствора новокаина и физиологического рас­твора с гепарином. Целесообразно также инфильтрировать раствором новокаина мягкие ткани вокруг сосуда.

Основным видом оперативных вме­шательств при ранениях артериаль­ных сосудов является боковой или циркулярный ручной шов (рис. 164). При боковых (пристеночных) ранениях артерий без признаков контузии ее стенки применяют боковой, преиму-

_____________________________369

Рис.164.Виды оперативных вмешательств при ранениях артериальных сосудов крупного (а) и среднего или малого (б) диаметра (объяснение в тексте)

щественно поперечный шов, если он не вызывает сужения просвета сосуда, или пластику венозной заплатой с целью предупреждения стенозирова-ния просвета сосуда.

При полном перерыве артерии и контузии ее краев или небольших дефектах стенки иссекают края или сегмент артерии с наложением цирку­лярного термино-терминального шва. При сшивании сосудов среднего и малого диаметра используют техни­ку скошенного анастомоза с целью предупреждения его сужения.

Важным условием при наложении циркулярного шва является отсут­ствие натяжения сосуда. С этой целью иногда производят мобилизацию про­ксимального и дистального концов поврежденного сосуда с перевязкой мелких боковых ветвей, а также со­здают флексионное положение в смежных суставах конечности.

При повреждении артерии на про­тяжении более 3—4 см необходимо

замещение дефекта аутопластическим или сосудистым протезом. Для заме­щения артерий конечностей среднего и малого калибра используют ауто-вену обычно той же конечности. Для пластики крупных артерий (под­вздошных, сонной, подключичной) при закрытых травмах применяют синте­тические сосудистые протезы.

В условиях инфицированной раны и значительной травмы окружаю­щих мягких тканей следует избегать применения синтетических протезов из-за опасности их инфицирования с последующими тяжелыми ослож­нениями. Аутовену можно применять также при восстановлении крупных сосудов.

С целью предупреждения тром­боза сосудов во время наложения шва в артерию или в вену вводят ге­парин (обычно 5000 ЕД). После на­ложения сосудистого шва к артерии прикладывают салфетку, смоченную теплым физиологическим раствором. Это создает условия для гемостаза по линии швов. Если кровотечение про­должается, через 4—5 мин накладыва­ют дополнительные единичные швы. После наложения сосудистого шва проверяют наличие пульсации сосуда дистальнее шва и вводят в артерию или в вену но-шпу или папаверин.

Повреждения магистральных вен конечностей.Чаще наблюдаются со-четанные повреждения вен и артерий. Повреждения вен довольно часто на­блюдаются при закрытой травме конечностей (Н. С. Костин, 1969). Хи­рургическая тактика и способы ле­чения вен недостаточно четко опреде­лены. До недавнего времени необхо­димость перевязки поврежденной вены не вызывала сомнений. Клиниче­ский опыт показывает, что венозный стаз может привести к развитию вос­ходящего тромбоза артерий (Branzeu с соавт., 1966), а резко выраженная венозная недостаточность может яви­ться причиной омертвения конечнос­ти, особенно после ее реплантации (В. А. Корнилов, Г. А. Костюк, 1975). Перевязка магистральной вены, осо­бенно в случае резко выраженной ишемии конечности, даже при вос­становлении полноценного артери­ального кровотока, значительно ухуд­шает обратное развитие ишемии, при­водит к нарушению оттока крови и может рефлекторно или механически, вследствие резко выраженного отека тканей и сдавления капилляров, вы­звать тромбоз артерии в области шва.

В настоящее время необходимость восстановления вен при сочетанных артерио-венозных и изолированных повреждениях вен не вызывает сомне­ния. При невозможности восстанов­ления повреждения вен, в случае выраженного венозного стаза, и осо­бенно при длительной ишемии, ре­комендуется производить широкую фасциотомию с целью улучшения от­тока по мелким венозным ветвям (В. А. Корнилов и Г. А. Костюк, 1975; Rich, 1969, и др.).

Идеальным способом восстановле­ния поврежденных вен является на-

Рис. 165. Методы замещения дефекта глубо­ких магистральных вен при их повреждении с использованием аутовенозных трансплан­татов:

А — бедренная артерия; Б — большая подкож­ная вена бедра; В — бедренная вена

ложение бокового или циркулярного шва. Для замещения дефекта глубо­ких магистральных вен могут быть использованы аутовенозные транс­плантаты (рис. 165). Однако резуль­таты применения свободной аутовено-пластики пока что неутешительны. Важное значение имеет полное ос­вобождение венозного русла от тром­бов, которые особенно часто образуют­ся в мелких и даже крупных венах при травмах с массивным повреждени­ем тканей, а также вследствие тяже­лой ишемии. Восстановление маги­стрального венозного кровотока при обширных и сочетанных повреждени­ях конечностей приобретает особенно большое значение. Для наложения на вену шва целесообразно применять сосудосшивающие аппараты. Циан-акрилатный клей способствует луч­шей герметизации шва.

Данные флебографии, выполнен­ной в отдаленные сроки после вос­становления вен, свидетельствуют чаще всего о тромбозе восстановленных сосудов (Auroussan с соавт., 1968). Проходимость венозного русла в области анастомоза в отдаленный период может быть следствием река-нализации сосуда, тромбировавшего-ся вскоре после операции (В. А. Кор­нилов и Г. А. Костюк, 1975).

В послеоперационный период по­казаны антикоагулянты (гепарин, а в последующие 5—6 мес — непрямые антикоагулянты), возвышенное поло­жение конечности, раннее вставание, компрессионная повязка.

После восстановления сосудов вос­станавливают целость поврежденных нервов и мягких тканей. Инфициро­ванные раны следует тщательно дре­нировать и инфильтрировать мягкие ткани раствором антибиотиков. У боль­шинства больных рану закрывают наглухо с оставлением дренажей. Ес­ли в результате травмы возникает кожный дефект, его закрывают пере­мещенным кожным лоскутом или сво­бодным кожным трансплантатом.

В послеоперационный период важ­но предупредить возможное снижение артериального давления, проводить мероприятия для профилактики и кор­рекции постишемических расстройств (синдром включения). Успешный ис­ход операции во многом зависит от адекватного возмещения кровопоте-ри. Даже кратковременное падение артериального давления может при­вести к развитию тромбоза восстанов­ленного сосуда.

В случае поздней операции на ар­териях при выраженной ишемии ко­нечности и опасности развития ее отека следует произвести широкую фасциотомию на голени (или пред­плечье). Раны кожи не закрывают, что обеспечивает отток тканевой жидкос­ти. Ранняя, своевременно выполнен­ная фасциотомия способствует сохра­нению конечности.

Антикоагулянтную терапию гепа­рином в послеоперационный период назначаем избирательно. Считаем по­казанной применение ее после опе­раций, выполненных в поздние сроки

после травмы, у больных с тяжелой ишемией, при сочетанных поврежде­ниях артерий и вен, массивной тупой травме мышц.

Повреждения сосудов шеи и средо­стения.Травмы крупных артерий и вен шеи и средостения отличаются тяжелым течением и последствиями, что обусловливает необходимость срочного оперативного вмешательст­ва с целью гемостаза, устранения заку­порки сосудов и сдавления жизненно важных органов. При ранении в об­ласти шеи с повреждением крупных сосудов шейного разреза может быть недостаточно для контроля кровоте­чения и возникает необходимость в обнажении внутригрудных сосудов. Это обстоятельство также обосновы­вает особенности лечения повреждений сосудов шеи и средостения. Шейно-средостенные ранения сосудов возни­кают при колото-резаных и огне­стрельных ранах, при переломах и во время операции остеосинтеза ключи­цы, при тяжелых закрытых травмах груди. Фактор времени является очень важным при этих повреждениях, так как пострадавшие умирают в первые часы после травмы или на опера­ционном столе от кровопотери и шока.

Выбор оптимального хирургиче­ского доступа к сосудам, обеспечива­ющего адекватное и быстрое их об­нажение выше и ниже места повреж­дения с целью контроля кровотечения, имеет очень важное, иногда решающее значение для успешного хирургиче­ского лечения.

В зависимости от локализации и характера повреждения сосудов можно применять шейные, грудные или комбинированные шейно-грудные доступы (см. рис. 41).

Адекватное обнажение сонных ар­терий и яремных вен на шее достига­ется через передний разрез по ходу грудино-ключично-сосковой мышцы. При этом для контроля проксималь­ного конца сосуда бывает необходи­мым пересечение грудной и нередко ключичной головок грудино-ключич­но-сосковой мышцы через дополни- тельный поперечный надключичный разрез. При боковом повреждении сосудов в области шеи шейного разре­за обычно бывает достаточно. При пол­ном повреждении, для проксималь­ного контроля, как правило, необхо­дим шейно-грудной доступ (Imamo-glu с соавт., 1967).

Для обнажения подключичной ар­терии используют надключичный до­ступ. Резекция ключицы не намного улучшает доступ по сравнению с обыч­ным надключичным (Imamoglu с со­авт., 1967).

Для обнажения грудного и среднего отделов подключичной ар­терии применяют шейно-грудной до­ступ с частичной стернотомией и то-ракотомией в III, IV межреберье (Seenburg и Ravitch, цит. по Ив. Ге­нов с соавт., 1973), передне-боко­вая торакотомия, срединная стерно-томия.

При повреждении крупных сосу­дов у основания шеи, дуги аорты и ее ветвей, а также сопровождающих их крупных вен рекомендуется приме­нять срединную стернотомию (Ima­moglu с соавт., 1967, и др.).

Срединная стернотомия имеет сле­дующие преимущества по сравнению с цервикоторакотомией в сочетании с частичной стернотомией: доступ можно начинать снизу, в то время как кровотечение вверху контролируют путем пальцевого прижатия; края раны разводят обычным ранорасши-рителем и сразу же доступными ста­новятся безымянная вена, дуга аор­ты и ее крупные ветвиу доступ может быть выполнен быстро; при необхо­димости можно рассечь плевру или дополнить доступ передней торако-томией; послеоперационное дрениро­вание осуществляется легко.

При закрытом повреждении груд­ной аорты в области перешейка вслед­ствие закрытой травмы применяют чресплевральный доступ слева по IV или V межребер ью.

Решение вопроса о доступе пред­ставляет большие трудности в слу­чае, когда точно неизвестно, повре-

Рис. 166. Использование временного внут­реннего шунтирования с помощью пластмас­совой трубки при повреждении общей (/) или внутренней (2) сонных артерий; 3 — наружная сонная артерия

ждены ли сосуды средостения. Од­нако, если рана у основания шеи мас­сивно кровоточит и рентгенологически определяется расширение тени средо­стения или при наличии признаков пневмо- и гемоторакса, рекомендуется применять срединную стернотомию с пальцевым контролем кровотечения. При необходимости можно комбини­ровать шейные разрезы со срединной стернотомией.

При повреждении только вен можно применять компрессионную повязку (Silen, Spicker, 1965).

Восстановление артерий шеи осу­ществляют путем наложения сосу­дистого шва, аутовенозной заплаты. Для замещения подключичной арте­рии применяют сосудистые протезы. Однако при инфицированных откры­тых повреждениях надо избегать аллопластики. Следует сохранять при восстановлении сосуда позвоночную артерию или реплантировать ее. При восстановлении общей или внутрен­ней сонной артерии применяют тех­нику бокового и циркулярного швов или боковой венопластики с исполь­зованием временного внутреннего шун­тирования (рис. 166).

Техника шва грудной аорты пред­ставлена на рис. 167. При колотых ранах грудной аорты или возникших вследствие разрыва ее в случае тупой травмы лечение иногда может быть успешным без применения искусст-

Рис. 167.Техника шва грудной (а) и брюшной (б) аорты при повреждении ее стенки (объяс­нение в тексте)

венного кровообращения и обходного шунтирования (Ochsner, Zuber, 1963). Вначале осуществляют пальцевое при­жатие раны аорты, затем боковое отжатие с последующим наложением шва.

Подключичная вена может быть перевязана без серьезных последствий, однако необходимо по возможности стремиться к ее восстановлению.

Повреждения крупных абдоминаль­ных сосудов.Повреждения брюшной аорты, нижней полой вены и их вет­вей обычно являются следствием ог­нестрельных, колотых ранений и за­крытой тупой травмы живота. Эк­стренность и сложность лечения этих травм обусловлены массивным крово­течением в брюшную полость или за-брюшинное пространство. Для успе­ха лечения важны быстрая диагности­ка повреждения, быстрый контроль кровотечения хирургическим спосо­бом (пальцевое или инструментальнее прижатие раны сосуда) и возмещение кровопотери. Реанимационные меро­приятия и оперативное вмешательство выполняют одновременно. В необхо­димых случаях и при сомнительном диагнозе, если позволяет состояние пострадавшего, применяют лапароцен-тез, лапароскопию.

Доступ осуществляют через пол­ную срединную лапаротомию. После вскрытия брюшной полости сразу же проводят временный гемостаз путем пальцевого или инструментального прижатия раны сосуда. Для пережа­тия крупных сосудов в брюшной по­лости предложен специальный окон-чатый зажим (Stone, 1972) округлой формы, что позволяет безопасно про­водить его среди внутренних органов и захватывать сосуд через неповре­жденную брюшину.

В случае остановки сердечной де­ятельности во время лапаротомии вре­менно пережимают аорту выше по­чечных артерий зажимом или рукой и одновременно проводят наружный массаж сердца, гемотрансфузию и другие реанимационные мероприятия.

Buscaglia с соавторами (1969) пред­ложил хирургическую технику, обес­печивающую быстрый доступ к по­врежденной аорте, полой вене и их крупным ветвям.

При повреждении надпочечной час­ти аорты, левой почечной и верхней брыжеечной артерий применяют до­ступ, представленный на рис. 168.

Брюшину пересекают между ле­вой ободочной кишкой и задне-лате-ральной стенкой брюшины. Затем мо-

Рис. 168. Доступ к аорте, левой почечной

и верхней брыжеечной артериям (по Buscag-

lia с соавт., 1969)

билизуют медиально с отведением вправо всей левой половины ободочной кишки, селезеночного угла и части поджелудочной железы. Может быть выделена вся абдоминальная часть аорты и ее основные ветви.

При повреждении нижней полой или воротной вены мобилизуют пра­вую половину ободочной кишки, пе­ченочный угол, двенадцатиперстную кишку, в медиальную сторону моби­лизуют головку поджелудочной желе­зы и поперечную ободочную кишку (рис, 169). Мобилизацию органов осу­ществляют кпереди от почек.

При повреждении задней поверх­ности аорты или нижней полой вены в области почечных сосудов почку вместе с сосудистой ножкой мобили­зуют медиально, после чего становят­ся доступными задне-боковая и зад­няя поверхность аорты и полой вены.

При повреждении аорты над почечными артериями аорту пережи­мают зажимом или рукой под диафраг­мой для контроля кровотечения и

Рис. 169. Доступ к нижней полой, воротной

вене и к сосудам правой почки (по Buscag-

lia с соавт., 1969)

обнажают ее на участке повреждения. При этом лапаротомный доступ мо­жет быть дополнен разрезом по VIII межреберью (торакофренолапарото-мия) с целью выделения и пережатия аорты над диафрагмой.

Рану аорты и нижней полой вены по возможности следует ушивать при боковом отжатии зажимом Сатинско-го без полного прекращения кровото­ка. При восстановлении аорты и по­лой вены целесообразно применять самые простые методы, обычно шов. При выявлении забрюшинной не­пульсирующей венозной гематомы ре­комендуется консервативная тактика (Buscaglia с соавт., 1969), при об­ширной забрюшинной гематоме — ак­тивная хирургическая тактика (Per­ry, 1969), вскрытие гематомы и вос­становление поврежденного сосуда.

Перевязка поврежденной артерии.Магистральные артерии конечностей перевязывают при нагноении ран, большом дефекте артерии и мягких тканей. Наиболее тяжелое осложне- ние перевязки артерии — острая ар­териальная недостаточность, след­ствием которой может быть гангрена конечности. Предупреждение и ле­чение артериоспазма имеют важное значение. Применяют сосудорасширя­ющие средства, введение новокаина вокруг сосудисто-нервного пучка в области травмы, производят резек­цию размозженного сегмента артерии, периартериальную симпатэктомию, удаление нежизнеспособных мягких тканей, проводят профилактику гной­ных осложнений. Если указанные меры неэффективны, у некоторых больных можно выполнить прегангли-онарную симпатэктомию: грудную — для верхних конечностей, пояснич­ную — для нижних конечностей.

Гангрена конечности развивается наиболее часто при перевязке на­ружной подвздошной артерии (у 20— 25% больных) и подколенной (у 10— 26% больных). При лигировании дру­гих артерий гангрена развивается реже: подключичной — у 8—9% боль­ных, подмышечной — у 9—10%, пле­чевой — у 2—3%, бедренной — у 6— 10% больных.

При ранении сосудов ягодичной области наблюдаются обширные гема­томы и обильное кровотечение, ко­торое редко удается остановить там­понадой. Как показывает клиниче­ский опыт, перевязка ягодичной артерии через разрез в ягодичной об­ласти трудная, часто безуспешная и опасная операция в связи с обильным кровотечением. В таком случае сле­дует обнажить через забрюшинный доступ по Пирогову и перевязать внутреннюю подвздошную, а по воз­можности и ягодичную артерии. По­сле этого обычно удается выделить и перевязать поврежденный сосуд через разрез в ягодичной области.

Последствия повреждений сосудов.Формирование аневризм и артерио-венозных свищей, а также посттрав­матические окклюзии можно отнести к осложнениям и последствиям травм сосудов, главным образом в резуль­тате их консервативного лечения. На-

рушения местной и общей гемодина­мики приводят к частичной или пол­ной потере трудоспособности и обус­ловливают показания к возможно раннему хирургическому лечению.

Посттравматические окклюзии яв­ляются следствием перевязки или тромбоза поврежденного сосуда. Про­тяженность окклюзии обычно больше, чем зона повреждения, вследствие продолженного тромбоза и определя­ется с помощью ангиографии. Сосу­дистые реконструктивные операции показаны при окклюзии магистраль­ных артерий в случае развития симп­томов хронической ишемии конечнос­ти в виде перемежающейся хромоты, боли покоя или некроза. Применяют обычно методы обходного шунтирова­ния или замещения пораженного сег­мента соответственно общим принци­пам лечения хронических облитери-рующих заболеваний артерий. Хи­рургическое лечение последствий травм и тромбоза глубоких вен ко­нечностей и таза проводят в соответ­ствии с принципами лечения пост-тромбофлебитического синдрома.

Артериальная аневризма может по­явиться через некоторое время (нес­колько недель, месяцев) после повреж­дения стенки артерии. Она обычно явля­ется ложной, развивающейся из пульси­рующей гематомы. Большие артериаль­ные аневризмы вызывают сдавление и нарушение функции сопутствующих вен и нервов и опасны возможностью разрыва. В связи с этим показано как можно более раннее оперативное ле­чение. Лигатурные операции в насто­ящее время выполняют лишь на кон­цевых артериях малого диаметра. Ре­конструктивную операцию осуществ­ляют путем резекции аневризмы с восстановлением непрерывности ар­терии циркулярным швом или с по­мощью боковой и сегментарной ауто-венозной пластики.

Артерио-венозные фистулы возни­кают вследствие сочетанного повреж­дения артерий и вен. У большинст­ва больных диагноз ставят через не­которое время после травмы, когда развиваются признаки артерио-ве-нозного сброса (систоло-диастоличе-ский шум, симптом Добровольской, симптомы нарушения венозного от­тока в конечности, кардиальные симп­томы в результате перегрузки серд­ца).

Реконструктивное лечение заклю­чается в восстановлении непрерыв­ности артериального русла и веноз­ного оттока. В зависимости от харак­тера патологии производят перевязку артерио-венозного свища, резекцию артерии с анастомозом конец в конец и боковой шов вены, резекцию арте­рии с аутовенозной пластикой и шов вены.

Собственные наблюдения. С 1972 по 1979 г. мы наблюдали 129 больных с закрытыми повреждениями (39) и ранениями (90) магистральных сосу­дов конечностей. Наиболее часто отмечались травмы бедренных арте­рий, затем—плечевой, подколенной и подвздошных артерий. 59 больных оперированы в ангиохирургической клинике института, 70 — выездными бригадами центра сосудистой хирур­гии.

Из 59 больных, наблюдавшихся в клинике института, у 24 было изолированное повреждение артерий, у 8 — повреждение магистральных артерий и вен, у 27 — сосудов и нервов, в том числе у 1 неполный отрыв верхней конечности на уровне верхней трети плеча. Выполнены следующие операции: шов сосуда — у 40 больных (боковой — у 13, цир­кулярный — у 27), пластика ауто-венозным трансплантатом — у 9 паци­ентов, перевязка артерий предплечья и берцовых сосудов — у 9 боль­ных. Шов вены одновременно с восстановлением артерии выполнен у 8 больных. Во всех случаях приме­няли ручной шов синтетическими ни­тями на атравматической игле. Шов нерва одновременно с восстановлени­ем сосудов применен у 24 больных.

Результаты лечения больных, опе­рированных в клинике, хорошие и удовлетворительные. Тромбозов ар-

териальных сосудов не было, ампута ция верхней конечности выполнена у 1 больного в связи с развившимся нагноением, некрозом тканей пред­плечья и аррозивным кровотечением. У 1 больного с огнестрельным ране­нием бедра произведена перевязка венозного шунта и подколенной ар­терии в связи с возникшим повторным аррозивным кровотечением.

Из 70 больных, оперированных выездными бригадами, у 30 было по­вреждение бедренных сосудов, у 15 — плечевой артерии, у И — под­коленной, у 6 — подвздошной, у 2 — подключичной, у 2 — подмышечной артерии, у 2 — сосудов предплечья. В превалирующем большинстве слу­чаев ангиохируг осматривал больного в поздние сроки с момента травмы, через 8—12 ч и позже. У 12 больных к этому времени уже развилась ганг­рена конечности, и необходимо было выполнить ампутацию конечности, 8 больным ампутацию пришлось вы­полнить после восстановительной опе­рации, вследствие интоксикации и необратимых изменений конечности. В целом ампутации конечности вы­полнены у 28,5% больных. Умерли 5 (7,1 %) больных.

Наши наблюдения показали, что эффективность лечения травм сосу­дов зависит от своевременности хи­рургического лечения. Худшие ре­зультаты были у больных с сочетан-ными травмами сосудов, нервов и костей, а также с закрытыми повре­ждениями артерий, так как последние нередко распознавали поздно при раз­витии явлений гангрены.

У 5 больных (4 из них оперирова­ны выездными бригадами ангиохи-рургов) был неполный отрыв верхней конечности: предплечья — у 3 и пле­ча — у 2 больных. Им выполнена ре­плантация конечности, которая ока­залась успешной у 3 пострадавших.

Нами произведена успешная ре­плантация 3 пальцев у 2 больных с применением при наложении сосудис­тых анастомозов операционного ми­кроскопа, специального инструмен- тария, тонкого шовного материала (нить 10-0) и микрохирургической техники. У одного из них был ре­плантирован большой палец на уров­не верхней трети основной фаланги. У второго больного с травматической ампутацией циркулярной пилой 3, 4 и 5-го пальцев были реплантированы 4-к и 5-й пальцы на место 3-го и 4-го. Восстановлены по одной артерии и вене на каждый палец. Реплантирован­ные пальцы полностью прижили.

Пути дальнейшего улучшения ре­зультатов лечения повреждений кро­веносных сосудов мы видим в решении задач организации экстренной хи­рургической помощи при травме со­судов в районных больницах, овла­дении хирургами и травматологами районных, городских и областных больниц способами оперативного вос­становления поврежденных сосудов,

организации в крупных промышлен­ных городах специализированных от­делений по лечению тяжелых и соче-танных травм. Необходимо более ши­роко применять для диагностики рент-геноконтрастную ангиографию, про­водить операционную ревизию со­судов в трудных для диагностики слу­чаях, разрабатывать методы лечения сочетанных и костно-сосудистых по­вреждений, повреждений сосудов в условиях инфицированной раны, спо­соб определения жизнеспособности тканей при ишемии и обширной трав­ме мягких тканей, методы лечения «синдрома включения ишемизирован-ной конечности», а также внедрять в практику особенно реплантацион-ной хирургии прецизионную хирурги­ческую технику, включая микрохирур­гию с использованием операционного микроскопа.

ПРИКНИЖНЫЙ СПИСОК

РЕКОМЕНДУЕМОЙ

ЛИТЕРАТУРЫ

Алексеев П. П. Методы диагностики забо­леваний сосудов конечностей. Л., «Медици­на», 1971, 189 с.

Алексеев П. П. Болезни мелких артерий, капилляров и артерио-венозных анастомо­зов. Л., «Медицина», 1975, 207 с.

Аничков М. Н., Лев И. Д. Клинико-анатомический атлас патологии аорты. Л. «Медицина», 1967, 210 с.

Брагин Б. И. Окклюзия брюшной аорты и ее ветвей (Клинико-рентгенологическое исследование). Автореф. дис. докт. Москва — Иваново, 1970.

Вилянский М. П., Новиков Ю. В., Ря­бов Ю. В., Костяева Л. И. Лечение больных облитерирующими заболеваниями артерий конечностей в специализированных¹-;ангиоло-гических отделениях. Ярославль, Верхне-Волжское книжное издательство, 1975, 205 с.

Вишневский А. А., Краковский Н. И., Золоторевский В. Я- Облитерирующие забо­левания артерий конечностей. М., «Медици­на», 1972, 246 с.

Ермолюк Р. С. Аневризмы брюшной аор­ты. (Клиника, диагностика). Автореф. дис. канд. М., 1968.

Ефимов А. С. Диабетические ангиопа-тии. К., «Здоров'я», 1973, 146 с.

Захарова Г. Н. Облитерирующий эндар-териит конечностей. Саратов, Издательство Саратовского университета, 1973, 250 с.

Исаков Ю. Ф., Тихонов Ю. А. Врожденные пороки периферических сосудов у детей. М., «Медицина», 1974, 231 с.

Кипервас И. П. Нейроваскулярные синд­ромы плечевого пояса и рук. М., «Медицина», 1975, 127 с.

Князев М. Д., Степанов Г. А., Князе­ва Г. Д., Морозова М. М. Лечение окклюзи-онных поражений терминального отдела аор­ты и подвздошных артерий.— «Хирургия», 1973, № 2, с. 61—63.

Князев М. Д., Кротовский Г. С. Хирур­гическое лечение поражений почечных арте­рий. Воронеж, Издательство Воронежского университета, 1974, 149 с.

Комаров Б. Д. Аневризмы грудной аор­ты (клиника, диагностика и хирургическое лечение). Автореф. дис. докт., М., 1967.

Краковский Н. И., Золоторевский В. fl. Перспективы развития хирургического ле­чения атеросклеротических аневризм брюш­ной аорты.— «Хирургия», 1972, № 11 с. 73—79.

Лебедев Л. В., Плоткин Л. Л., Смир­нов А. Д. Протезы кровеносных сосудов. Л., «Медицина», 1975, 157 с.

Лидский А. Т. Важнейшие заболевания периферических артерий. М., Медгиз, 1958, 300 с.

Литманович К- Ю., Каргин В. Д. Ис­пользование глубокой артерии бедра при восстановительных операциях на артериях бедренно-подколенного сегмента.— «Клин, хир.», 1977, № 12, с. 25—28.

Лопаткин Н А., МазоЕ. Б. Диагностика вазоренальной гипертонии и выбор метода лечения. М., «Медицина», 1975, 248 с.

Марцинкявичус А., Трипонис В., Барка-ускис Э. Возможности улучшения условий оттока во время операций на аорто-бедрен-ном сегменте артерий.— В кн.: 1-я Всесоюз­ная конференция сердечно-сосудистых хи­рургов. М., 1975, с. 105—106.

Маят В. С., Островерхое Г. £., Мот-ник Э. П., Боголепов Н А. Хирургия сон­ных артерий. М., «Медицина», 1968, 272 с.

Оглоблина 3. В. Острая артериальная непроходимость. Л., Медгиз, 1955, 144 с.

Петровский Б. В., Беличенко И. А., Крылов В. С. Хирургия ветвей дуги аорты. М„ «Медицина», 1970, 351 с.

Петровский Б. В., МилоновО. Б. Хирур­гия аневризм периферических сосудов. М., «Медицина», 1970, 275 с.

Петровский Б. В., Крылов В. С. Хирур­гическое лечение реноваскулярной гиперто­нии. М., «Медицина», 1968, 235 с.

Петросян Ю. С., Зингерман Л. С. Коро-нарография. М., «Медицина», 1974, 152 с.

Покровский А. В., Работников В. С., Ермолюк Р. С. Хирургия аневризм брюшной аорты.— «Хирургия», 1971, № 12, с. 31—36.

Покровский А. В., Спиридонов А. А., Каримов U1. И. Принципы хирургического лечения больных с высокой окклюзией брюш­ной аорты и сочетанным поражением почеч­ных артерий.— «Клин, хир.», 1977, № 9, с. 10—14.

Рабкин И. X. Руководство по ангиогра­фии. М., «Медицина», 1977, 276 с.

Ратнер Г. Л. Восстановительная хирур­гия аорты и магистральных сосудов. М., «Медицина», 1965, 305 с.

Ратнер Г. Л., Чернышев В. Н. Хирурги­ческое лечение симптоматических гипертоний (диагностика, лечение). М., «Медицина», 1973, 175 с. Савельев В. С., Затевахин И. И. Эмболии бифуркации аорты и магистральных арте­рий конечностей (клиника, диагностика, ле­чение). М., «Медицина», 1970, 166 с.

Савельев В. С., Петросян Ю. С., Зин-герман Л. С., Покровский А. В., Прокубов-ский В. И. Ангиографическая диагностика заболеваний аорты и ее ветвей. М., «Медици­на», 1975, 266 с.

Скрипниченко Д. Ф., Мазурик М. Ф. Об-литерирующий артериоз. К., «Здоров'я», 1972, 195 с.

Смоленский В. С. Болезни аорты. М., «Медицина», 1964, 283 с.

Стовичек Г. В., Вилянский М. П., Вер-бов А. Ф., Рябов Ю. В. Основы функциональ­но-анатомической диагностики заболеваний периферических артерий. Ярославль, Верх-не-Волжское книжное издательство, 1972, 150 с.

Шалимов А. А. Замена и шунтирование периферических магистральных артерий од­ноименной собственной веной без выделения ее из ложа.— «Вести, хир.», 1961, № 12, с. 44—46. -

Шалимов А. А. Микрохирургия сосудов с применением новых бинокулярных увели­чивающих стереоскопических устройств.— «Клин, хир.», 1977, № 9, с. 87—90.

Шалимов А А. Современные принципы хирургии сосудов.— «Клин, хир.», 1977, № 9, с. 1—10.

Шалимов А. А., ДрюкН. Ф. Инструменты для разрушения клапанов аутовенозного шунта при реконструкции артерий.— «Хирур­гия», 1977, № 5, с. 112—114.

Шаповалов И. П. Самопроизвольная ган­грена как эндокринно-вегетативный облите-рирующий артериоз. Л., Медгиз, 1958, 260 с.

A lemony J. Moglichkeiten und Grenzen rekonstruktiver Gefasschirurgie der Unter-schenkelarterien be) zusatzlichen Oblitera-tionen an den Oberschenkel — und Becke-narterien.— «Zbl. Chir»., 1973, Bd. 8, S. 252—262.

Baron M. G. Dissecting aneurysm of the aorta.—«Circulation», 1971, v. 43, p. 933— 943.

BartpS J. Treatment of chronic arterial obliteiations in lower extremities by means of direct revascularization. Praha, Universi-ta Karlova — Praha, 1972, 183 p.

Bergan I. 1., Yao J. S. T. Modern mana­gement of abdominal aortic aneurysms.— «Surg. Clin. N. Amer»., 1974, v. 54, p. 175—193.

Bernard V. M., Ashmore Ch. S., Evans W. E. Rodgers R. E. Bypass grafting to distal arteries for limb salvage.— «Surg. Gynec. Obstet.», 1972, v. 135, p. 219—224.

BilligD. /И., Callow A. D., Deterling R. A. Surgical consideration in the management of lesions of the profunda femoris artery.— «Am. J. Surg.», 1970, 119, 4, 392—395.

Blaisdell F. W., Hall A. D. Axillo-fe-moral-artery bypass for lower extremity ische-

mia.— «Surgery», 1963, v.- 54, p. 563 — 569.

Bohmig H. J., Polferauer P., Euler-Rolle J. Orthograder freier fernoro-popliteo-cruraler Venenbypass.— «Chirurg»., 1977, Bd. 48, S. 671—764.

Buscaglia L. C.. Blaisdell W. P., Litn R. C. Penetrating abdominal vascular injuries.— «Arch. Surg.», 1969, v. 99, p. 764—769.

Carpentier A., Guilmet L. Prigent C., Gandjaack J., Deloche A., Lessana A., Farge C., Tricot J. et al. Aneurysm of the aortic arch.— «Thoraxchirurgie», 1971, Bd. 9, S. 349—354.

Conn L. H., Trueblood W., Crow ley L. G. Profunda femoris reconstruction in the treat­ment of femoropopliteal occlusive disease.— «Arch. Surg.», 1974, v. 103, p. 475—479.

Connoly S. E., Stemmer E. A. Eversion en-darterectomy of the aortoiliofemoral arteries.— «Arch. Surg.», 1970, v. 100, p. 461—469.

Crawford E. S., Fenstermacher J. M., Richardson W., Sandiford F. Reappraisal of adjuncts to avoid ischemia in the treatment of thoracic aortic aneurysms.— «Surgery», 1970, v. 67, p. 182—196.

Darling R. C., Union R. R. Durability of femora-popliteal reconstruction. Endar-terectomy versus vein bypass grafts.— «Amer. J. Surg.», 1972, v. 4, p. 472—279.

De Weese J. A., Barrier H. В., Maho-ney E. В., Rob C. G. Autogenous venous by­pass grafts and thromboendarterectomies for atherosclerotic lesions of the femoro-popli-teal artery.— «Arm. Surg.», 1966, v. 163, p. 205—214.

Drapanas Th., Hewitt R. L., Weichert R.F., Smith A. D. Civilian vascular injuries: a cri­tical appraisal of three decades of manage­ment.—«Ann. Surg.», 1970, v. 172, p. 351— 360.

Elert 0., Krause E., Gunkel В., Tschir-kow P., Satter P. Zehnjahresergebnisse halb-geschlossener Ringdesobliteration der Beinarte-rien.— «Herz/Kreisl.», 1977, v. 9, p. 121 — 126.

Evans W. E., Bernard V. T. Tibial arte­ry bypass for limb salvage.— «Arch. Surg.», 1970, v. 100, p. 477—481.

Fpgarty T. J., Cranky J. J. Catheter technic for arterial embolectomy.— «Ann. Surg.», 1965, v. 161, p. 325—330.

Gardner R. J., Lancaster J. R., Tar-nay T. J., Warden H. E., Currie R. A. Five year history of surgically treated abdominal aortic aneurysms.— «Surg. Gynec. Obstet.», 1970, v. 130, p. 981—987.

Hall K- ¥* The great saphenous vein used in situ as an arterial shunt after extirpation of the vein valves.— «Surgery», 1962, v. 51, p. 492—495.

Heberer G., Dostal G., Hoffmann K.. Zur Erkennung und operativen Behandlung der chronischen Mesenterialarterieninsuffizienz.— «Dtsch. med. Wschr.», 1972, Bd. 97, S. 750—757.

СОДЕРЖАНИЕ

МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ КРО­ВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И ТЕХНИКА

ОПЕРАЦИЙ 3

СОСУДИСТЫЙ ШОВ 7 СПОСОБЫ ДЕЗОБЛИТЕРАЦИИ СОСУ­ДОВ 11 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СОСУДОВ 25 ПАЛЛИАТИВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ОПЕ­РАЦИИ 37

ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ АОРТЫ И ЕЕ

ВЕТВЕЙ 39

КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ 39

Классификация 40

Нарушения гемодинамики 41

Клиническая картина и диагностика 44

Лечение 47

АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ АОРТЫ 55

Этиология 56

Клиническая картина и диагностика 56

Лечение 59

РАССЛАИВАЮЩИЕ АНЕВРИЗМЫ ГРУД­НОЙ АОРТЫ ^;69

Этиология 69

Патологическая анатомия 70

Клиническая картина и диагностика 70

Лечение 72

ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕТ­ВЕЙ ДУГИ АОРТЫ 76

Этиология 77

Клиническая картина и диагностика 79

Методы реконструкции ветвей дуги аорты 88

ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КО­РОНАРНЫХ АРТЕРИЙ (ИШЕМИЧЕС-

КАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА) 95

Этиология и патогенез 96 Хирургическая анатомия коронарных

артерий 97 Состояние коронарных артерий у

больных ишемической болезнью сердца 101 Клинические формы ишемической

болезни сердца 102

Диагностика 105

Хирургическое лечение 112

ХИРУРГИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ

И ЕЕ ВЕТВЕЙ 121

АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ 121

Этиология 121

Классификация 121

Клиническая картина и диагностика 122

Лечение 125

АНЕВРИЗМЫ, ОСЛОЖНЕННЫЕ РАС­СЛОЕНИЕМ и РАЗРЫВОМ СТЕНОК 134 ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПО­ЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ (ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ) 141

Этиология 141 Патогенез синдрома вазоренальной

гипертонии 144

Клиническая картина и диагностика 145

Дифференциальная диагностика 152 Хирургическое лечение вазоренальной

гипертонии 155

ХРОНИЧЕСКИЕ ОККЛЮЗИИ ВИСЦЕ­РАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ (ВИСЦЕРАЛЬНО-

ИШЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ) 167

Этиология и патогенез 167

Клиническая картина и диагностика 168

Хирургическое лечение 171

ОСТРАЯ ЗАКУПОРКА БРЫЖЕЕЧНЫХ

СОСУДОВ (ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА) 178

Патогенез 178

Клиническая картина и диагностика 179

Хирургическое лечение 181

ХИРУРГИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ

АРТЕРИЙ 184

ХРОНИЧЕСКИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБО­ЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ 184

Этиология 184

Клиническая картина и диагностика 191

Классификация 202

ОККЛЮЗИИ БРЮШНОЙ АОРТЫ И ПОД­ВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ 206 Клиническое течение и прогноз 208 Хирургическое лечение 209

СОЧЕТАЙ НЫЕ ОККЛЮЗИИ АОРТО-

ПОДВЗДОШНОГО СЕГМЕНТА И БЕД- ₉1Я

РЕННЫХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ ^zl°

ВЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННЫЕ ОККЛЮ- _ПГ1_

ЗИИ 227

Этиология 228 Анатомо-функциональные особенности

и диагностика 229

Хирургическое лечение 231

ОККЛЮЗИЯ АРТЕРИЙ ПОДКОЛЕННО-

ГОЛЕНО-СТОПНОГО СЕГМЕНТА 244 Анатомо-функциональные особенности

и диагностика 245

Хирургическое лечение 246

особенности лечения облитери-

рующего чндартериита 266

Реконструктивные операции на сосудах 269

Операции на нервной системе 271

Операции на надпочечниках 277 Длительная внутриартериальная инфу-

зия лекарственных веществ 279

Ампутация и некрэктомия 282

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБЛИ-

ТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СО- „„„

СУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 283 Медикаментозное лечение 283 Физиотерапевтическое и санаторно-ку­рортное лечение 294 Местное лечение 296

ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕ­ДОСТАТОЧНОСТЬ ВЕРХНИХ КОНЕЧ­НОСТЕЙ 297 Этиология и классификация 297 Нейрососудистые компрессионные син­дромы плечевого пояса 300 Болезнь и синдром Рейно 306 Техника операций при хронической артериальной недостаточности верхних конечностей 310

АНЕВРИЗМЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АР­ТЕРИЙ 315 Классификация 315 Патологическая анатомия 318 Патофизиологические изменения 320 Клиническая картина и диагностика 321 Хирургическое лечение 324

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕ­РИЯХ 335

ЭКСТРЕННАЯ ХИРУРГИЯ АР­ТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ 339

ЭМБОЛИИ И ТРОМБОЗЫ БИФУРКА­ЦИИ АОРТЫ К МАГИСТРАЛЬНЫХ АР­ТЕРИЙ 339 Эти

Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 1642 | Нарушение авторских прав