КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА. Клиническая картина артериальных аневризм может быть скудной: жалобы на боль, ощущение пульсации в месте аневризмы
Клиническая картина артериальных аневризм может быть скудной: жалобы на боль, ощущение пульсации в месте аневризмы, боль в конечности при физической нагрузке. Определяются неврологические расстройства в результате сдавления нервных стволов или отек дистальных отделов конечности и расширение подкожных вен при сдавлении магистральных вен. Объективно определяют опухолевидное пульсирующее образование, ослабление или отсутствие пульсации периферических артерий. При аневризмах периферических артерий наблюдаются эмболии дистального артериального русла и относительно редко — разрывы и расслаивающие аневризмы. В связи с эмболией иногда ошибочно диагностируют облитерирующие заболевания артерий конечности или синдром Рейно.
При четко определяемой пульсации опухолевидного образования в месте проекции магистральных сосудов клиническая диагностика не представляет трудностей. У некоторых больных аневризма бедренной артерии развивается остро после пункции ее и может напоминать клинику абсцесса.
В случае остро развившегося отека конечности в результате сдавления магистральных вен может быть ошибочно диагностирован острый флебо-тромбоз.
У некоторых больных хронические аневризмы магистральных артерий конечностей могут проявляться как острая или хроническая артериальная непроходимость в результате тромбоза аневризматического мешка или эмболии периферических артерий тромбами аневризматического мешка.
Клиническая картина травматических и врожденных артерио-веноз-ных аневризм и свищей отличается значительным многообразием и характеризуется местными и общими симптомами.
Жалобы: боль, усиливающаяся при физической нагрузке, ощущение тяжести и увеличение конечности, застойно-трофические процессы.
Местные симптомы: изменение окраски кожи (сосудистые и пигментные пятна различной окраски), гипертрофия конечности, увеличение ее длины и объема, гипертрихоз и гипергидроз; расширение подкожных вен, вены напряжены, обычно^ не спадаются при поднимании конечности, могут определяться пульсация подкожных вен, повышение температуры кожи, трофические расстройства, язвенно-некротические изменения в области стопы, голени. Сосудистые симптомы: симптом дрожания (симптом «кошачьего мурлыканья»), сосудистый шум, обычно систоло-диа-столический, наиболее четко определяемые над свищами, пульсация периферических артерий обычно ослаблена.
Общие симптомы: тахикардия, симптом Добровольской — Николадони, могут быть боль в сердце, одышка при физической нагрузке
или выраженные признаки сердечной декомпенсации. При распространенных и множественных поражениях, захватывающих большую часть или всю конечность, явления сердечнососудистой недостаточности могут превалировать в клинической картине заболевания. Таких больных иногда в течение длительного времени безуспешно лечат по поводу порока сердца. Ранним признаком перегрузки сердца является симптом Добровольской — Николадони: урежение частоты пульса после пережатия проксимального отдела магистральной артерии. Симптом считается положительным при разнице частоты пульса до и после пережатия артерии не менее 4—6 ударов в 1 мин.
В диагностике периферических аневризм, помимо клинических, важное значение имеют специальные методы исследования, в первую очередь ангиография, исследование газового состава венозной крови, реовазография, термометрия, флебоманометрия.
Артериография обычно позволяет точно диагностировать артериальную аневризму. Однако у некоторых больных не определяется значительного расширения диаметра сосуда в области аневризмы или просвет ее равен внутреннему диаметру артерии. Это обусловлено пристеночным тромбозом аневризматического мешка. С другой стороны, при значительном расширении приводящей артерии и отводящих вен вследствие большой емкости аневризматического мешка и малого диаметра дефекта в стенке артерии происходит значительное разведение контрастного вещества, в результате чего не происходит достаточно четкого контрастирования аневризмы. В последнем случае мы применяем прием замедления кровотока дистальнее аневризмы с помощью жгута или сдавления сосудистого пучка пальцами. С целью получения более отчетливых ангио-грамм исследование у этих больных можно проводить в условиях замедленного кровотока с помощью жгута. Только ангиографическое исследование помогает в некоторых случаях разобраться в сложной сосудистой патологии, которая наблюдается при артерио-венозных и комбинированных, особенно врожденных аневризмах и соустьях, точно установить их локализацию и решить вопрос о характере и плане операции. При подозрении на наличие артерио-венозных свищей следует производить ар-териографию со скоростью 3—6 кадров в 1 с. В этот период можно выявить место сброса крови в венозную систему и таким образом определить локализацию артерио-венозной фистулы и сосуды, принимающие участие в ее образовании. Большими возможностями при диагностике артерио-венозных соустий обладает рентгено-кинематография, которая обеспечивает более высокую частоту кадров и таким образом позволяет проследить за направлением движения контра-стированной крови.
Среди пациентов с врожденными артерио-венозными соустьями значительную группу составляют дети. Артериография закрытым чрескож-ным методом у детей сопряжена со значительными техническими трудностями. Поэтому у детей до 11 —13 лет рекомендуют применять открытый способ артериографии (Ю. Ф. Исаков, Ю. А. Тихонов, 1974).
Следует, однако, отметить, что не всегда удается диагностировать ар-терио-венозные соустья методом ангиографии. Единичные аневризматиче-ские расширения и относительно крупные сообщения между магистральными артериями и венами могут быть обнаружены достаточно четко. При множественных, но мелких свищах между сосудами малого калибра ан-гиографическая картина получается неотчетливой и выявить соустье обычно не удается.
В нашей клинике разработан метод рентгеноконтрастного исследования сосудов конечности с посегмент-ным тугим заполнением артерий контрастным веществом путем ортоград-
ной их катетеризации. Метод позволяет получить четкое контрастирование мельчайших сосудов, а также паренхиматозную и венозную фазы. Применение этого метода позволило по прямым признакам выявить истинные даже мелкие артерио-венозные соустья или по косвенным признакам определить локализацию множественных мелких соустий. Мы выполняем у больных артерио- и флебографию. Точная ангиологическая диагностика, с нашей точки зрения, имеет решающее значение для выбора метода хирургического лечения.
Основными ангиографическими признаками артерио-венозных свищей и аневризм являются: одновременное заполнение контрастным веществом артерий и вен, то есть раннее появление контрастного вещества, на 1-й секунде, в венах; расширение приводящей артерии и отводящих венозных сосудов; позднее контрастирование дистального отдела артерии и обеднение сосудистого рисунка на периферии конечности; скопление контрастного раствора в местах расположения множественных мелких соустий в виде так называемых снежных пятен (Б. В. Петровский, О. Б. Мило-нов, 1970; Ю. Ф. Исаков, Ю. А. Тихонов, 1974).
Мы отмечали также косвенные признаки: обилие и расширение мышечных артериальных ветвей, извитость их. При флебографии определяются участки размывания контрастного вещества.
При травматических и врожденных артерио-венозных аневризмах с большим объемом сброса крови во избежание значительного разведения контрастного вещества кровью и для получения более четкого изображения сосудов рекомендуют, помимо наложения жгута на конечность перед началом введени-я контрастного вещества, применять катетеризационную артериографию, вводя через катетер контрастный раствор под большим давлением, до 4 атм (Б. В. Петровский, О. Б. Милонов, 1970). Для рентгеноконтрастной диагностики артерио-венозных соустий применяют также флебографию. У некоторых больных флебография позволяет выявить диффузные артерио-венозные сообщения, аневризмопо-добные полости, располагающиеся в дистальных отделах конечности. Сопоставление данных артерио- и флебографии в таких случаях может оказаться весьма полезным.
У больных с врожденными или приобретенными артерио-венозными соустьями и аневризмами ценные диагностические данные могут быть получены при использовании и других методов исследования. Измерение температуры кожи симметричных участков конечностей позволяет выявить значительное повышение температуры. Причем наибольшая гипертермия выявляется на участках, соответствующих расположению патологических соустий.
При флебоманометрии выявляются выраженная венозная гипертония, а также пульсовые колебания венозного давления.
На реографической кривой отмечается значительное увеличение рео-графического индекса, удлинение ана-кротической фазы, отсутствие дикро-тического зубца и дополнительных волн.
При исследовании газового состава венозной крови пораженной и здоровой конечностей обнаруживается повышенное содержание кислорода в венозной крови пораженной конечности!(артериализация венозной крови). Насыщение венозной крови кислородом в процентном отношении можно определить с помощью кюветного оксигемометра или в объемных процентах на аппарате Ван-Слайка. Первый способ более простой, обеспечивает быстрое получение результатов, требует забора небольшого количества крови. Оксигемометрию можно также использовать для оценки эффективности проведенного хирургического лечения.
В случае врожденных артерио-ве-
нозных свищей и аневризм при обычной рентгенографии отмечается удлинение костей, утолщение кортикального слоя, периоститы, нарушения зон роста, небольшие дефекты кости (как бы источенная червями структура кости в области эпифиза).
Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 903 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 |
|