ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Восстановительные операции на артериях верхних конечностей применяют реже, чем на артериях нижних конечностей.
При окклюзионном поражении бра-хиоцефального ствола и начального отдела подключичных артерий выполняют дезоблитерацию или алло-протезирование.
При окклюзии подключичной артерии производят резекцию с алло-протезированием. Однако преимущественное применение так же, как при реконструкции подкрыльцовой и плечевой артерий, находит замещение и обходное шунтирование аутовеной, а
при ограниченных по протяженности стенозе и окклюзии — тромбэндар-териэктомия.
У больных с компрессионным синдромом плечевого пояса одновременно с декомпрессией при наличии резко выраженного сужения подключичной артерии и постстенотической аневризмы или тромбоза сосуда могут быть произведены следующие пластические операции: 1) эндартеритромб-эктомия при стенозе или тромбозе с пластикой венозной заплатой или без нее; 2) резекция мешотчатой аневризмы с анастомозом конец в конец или частичная продольная резекция, пликация с наложением шва и укреплением стенки артерии фасциальной манжетой; 3) резекция аневризмы с замещением сегментом большой подкожной вены или сосудистым протезом у отдельных больных.
Результаты реконструктивных операций на артериях верхних конечностей, как свидетельствуют также наши наблюдения, хуже по сравнению с операциями на нижних конечностях — тромбоз шунтов и дезоблитерированных сосудов развивается чаще. Мы располагаем опытом реконструктивного лечения 18 больных; у 6 из них в период до 1 мес после операции возник повторный тромбоз.
У 5 из 6 больных была выполнена реконструкция плечевой артерии. Высокий процент тромбозов у этих больных мы объясняем высоким периферическим сосудистым сопротивлением вследствие поражения дистальных артерий, наклонности к их спазмирова-нию, малым диаметром сосудов.
У 1 больного с инфицированием синтетического протеза подключичной артерии, аневризмой анастомоза и тяжелой ишемией конечности вследствие эмболии дистальных сосудов выполнено контралатеральное, ак-силло-брахиальное аутовенозное шунтирование (А. А. Шалимов с соавт., 1970). Шунт проведен в подкожной клетчатке передней грудной стенки. При осмотре через 1 год после операции шунт функционирует, прояв- лений ишемии конечности нет, больной работает водителем автомобиля. Декомпрессия подключичной артерии. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова несколько повернута в противоположную сторону. Обезболивание — эндо-трахеальный наркоз. Проводят разрез над ключицей от грудино-клю-чичного сочленения на протяжении примерно 3/4 ключицы (рис. 134). Пересекают подкожную мышцу, поверхностную и среднюю фасции шеи, а также ключичную ножку m. sterno-cleidomastoideus несколько выше ключицы, чтобы облегчить гемостаз. Затем пересекают поперечную вену шеи или наружную яремную вену, а также m. omohyoideus. Разделяют клетчатку в латеральном треугольнике шеи и в глубине медиальной части его кзади грудино-ключично-сосковой мышцы обнаруживают переднюю лестничную мышцу. По передней поверхности косо пересекают ее. Вверху вдоль наружного края мышцы, а внизу по медиальному ее краю проходит п. phrenicus, который следует
выделить и отвести крючком медиально. Перед пересечением передней лестничной мышцы необходимо тщательно осмотреть ее анатомические взаимоотношения с расположенными кзади от нее подключичными артериями — не является ли она причиной компрессии. Признаки компрессии: перегиб и сужение артерии, наличие анев-ризматического расширения дисталь-нее края мышцы. Скальпелем или ножницами по передней поверхности до заднего апоневротического листка пересекают мышцу у места прикрепления ее к ребру послойно. Артерия может быть тесно сращена с ним, поэтому следует тщательно отделить апоневротический листок от артерии и пересечь. Освобождают и мобилизуют подключичную артерию в пределах раны, отделяя ее от окружающих тканей. При этом может быть выявлен соединительнотканный тяж (рудимент шейного ребра), который надо пересечь.
Шейное ребро обычно расположено в глубине раны под артерией. Для доступа к нему необходимо
Рис. 134.Схема операции декомпрессии подключичной артерии и резекции шейного ребра:
а — линия разреза; б — схема патологии; в — е — этапы операции; в — пересечена ключичная ножка грудино-ключично-сосковой мышцы; г — пересечена передняя лестничная мышца; д, е —• отведены подключичная артерия и плечевое сплетение, видно шейное ребро. 1 —грудино-ключично-сосковая мышца; 2 — передняя лестничная мышца; 3 — диафрагмальный нерв; 4 — подключичная артерия; 5 — плечевое сплетение; 6 — шейное ребро; 7 — трапециевидная мышца; 8 — наружная яремная вена отвести крючком или тесемкой артерию и медиальный край плечевого сплетения, которое располагается в наружной части латерального треугольника шеи. Рассекают соединительнотканное (или костное) сращение шейного ребра с I ребром и резецируют шейное ребро вместе с надкостницей (предупреждение регенерации), используя костные кусачки. Ребро резецируют максимально, до поперечного отростка.
Тщательно исследуют артерию. При выраженных органических изменениях ее стенки, обусловливающих сужение и образование постстеноти-ческой аневризмы, производят пластику ее: расширение с помощью венозной заплаты, эндартериэктомию, резекцию и другие методы соответственно общим принципам восстановительных операций на артериях. Мы выполнили у 1 больного плика-цию стенки аневризмы с укреплением ее листком фасции и еще у 1 — резекцию с протезированием подключичной артерии. Из этого доступа могут быть устранены также патологические изменения ключицы, вызывающие сдавление сосудисто-нервного пучка: резекция остеомы, большой костной мозоли на месте перелома.
При необходимости этот доступ используют при выполнении шейно-грудной симпатэктомии. Э. О. Тюн-дер с соавторами (1970) предпочитает надключичную симпатэктомию, в том числе и при болезни Рейно, так как этот метод позволяет контролировать все выходящие из грудной клетки и снабжающие конечность сосуды и нервы, уточнить причину нейро-васкулярной компрессии и устранить ее. Симпатэктомия может быть показана больным с выраженным синдромом Рейно, если после резекции не выявлено локальной причины компрессии сосудисто-нервного пучка.
Существует точка зрения (Н. Д. Во-лодось с соавт., 1973), что при патологии, объединяемой в понятие «синдром торакального выхода» идеальным является подкрыльцовый доступ с резекцией I ребра (по Roos, 1966). Авторы обосновывают свою точку зрения тем, что почти все факторы нейро-сосудистой компрессии реализуют свое патологическое действие посредством I ребра и клинически трудно установить, какой из анатомических факторов является решающим в каждом конкретном случае. Поэтому подмышечный доступ с резекцией I ребра, по мнению авторов, создает хорошие условия для оперирования и устраняет анатомическую основу действия факторов компрессии. Этот доступ позволяет выполнить ревизию подмышечной и подключичной вен, включая ее место впадения в безымянную вену, пластику подключичной артерии, удаление дополнительного шейного ребра, а также удалить I—IV грудные симпатические ганглии.
Однако это мнение разделяют не все хирурги.
Верхнегрудная симпатэктомия.Показания к операции грудной и шейно-грудной симпатэктомии не однозначны и в ряде случаев спорны. Согласно точке зрения многих авторов, основными являются следующие показания: болезнь и синдром Рейно при отсутствии эффекта от консервативного лечения при прогрессирующей форме заболевания, трофических изменениях в области пальцев; обли-терирующий эндартериит сосудов верхних конечностей при ишемии III и IV стадии в случае, когда вследствие периферической локализации и протяженности поражения сосудов невозможна реконструктивная операция; терминальный артериит верхних конечностей; трофоангионевроз; тромбоэмболии дистальных сосудов при тяжелой ишемии; компрессионный синдром, (операцию выполняют в сочетании с декомпрессией в поздней стадии заболевания).
Впервые была предложена и выполнена стеллатэктомия Briinning (1923). Чаще используют верхнегрудную преганглионарную симпатэкто-мию в следующих вариантах: 1) резекция II и III грудных ганглиев, rami communicantes albi et griseus к спинному мозгу и ко II и III межреберным нервам (Smithwick, 1936); 2) удаление II и III грудных ганглиев (Servelle, 1952); 3) удаление III левого грудного симпатического ганглия (Б. В. Огнев, 1950, 1957); 4) резекция нижней половины звездчатого, а также II и III грудных ганглиев (Г. Кръстинов, 1973, и др.).
Как было установлено, симпатические волокна достигают верхней конечности через I и IV грудные ганглии и по этой причине уровень резекции может варьировать. Полное удаление звездчатого ганглия приводит к развитию синдрома Горнера, при удалении только нижней части, то есть I грудного ганглия, как показали также наши наблюдения, удается избежать этого осложнения. Следует избегать травмирования (при выполнении операции по Smithwick) первого грудного корешка, так как от него отходят ветви к плечевому сплетению, повреждение которых может привести к нарушению функции конечности. Мы удаляем нижнюю часть звездчатого узла и II, III грудные ганглии.
Ганглии или удаляют, или подшивают после пересечения симпатического ствола, как рекомендует Smithwick, в межреберную мышцу, чтобы предупредить регенерацию симпатических волокон.
Операцию выполняют внеплевраль-но из переднего (надключичного), заднего и трансаксиллярного доступов или чресплеврально, используя торакальный или трансаксиллярный доступ.
В последние годы большинство авторов используют трансаксиллярный доступ (Н. Л. Володось с соавт., 1973; Laubach с соавт., 1972; Г. Кръстинов, 1973, и др.). Верхнегрудная симпатэктомия из подкрыльцового доступа впервые выполнена Atkins (1954). Мы также применяем в настоящее время этот доступ.
Достоинства доступа: малая трав-матичность (не пересекаются большие
массивы мышц плечевого пояса); как правило, удается выполнить операцию внеплеврально; малая кровопо-теря; относительно легкое течение послеоперационного периода.
В нашей клинике применяют следующую технику подкрыльцовой вне-плевральной верхнегрудной симпат-эктомии.
Положение больного на боку с отведенной на 120° и фиксированной к столу верхней конечностью. Разрез длиной 8 см по ходу III ребра в подкрыльцовой области от латерального края большой грудной мышцы до переднего края широкой мышцы спины, которые отводят крючком, не пересекая. Производят поднад-костничную резекцию III ребра в пределах раны. В последнее время мы не производим резекцию ребра, а рассекаем межреберные мышцы по III межреберью. Отделяем париетальную плевру вместе с fascia endotho-racica в области верхушки и задне-боковой поверхности грудной клетки. Пограничный ствол располагается впереди ребер, приблизительно по линии их головок, пересекая межреберные сосуды спереди. Медиально от правого пограничного ствола проходит непарная вена, медиально от левого — полунепарная вена, которые следует щадить от повреждения при выделении симпатического ствола. Выделяют II и III грудные симпатические узлы на уровне соответствующих ребер и пересекают симпатический ствол ниже III узла. Пересекают гг. communicantes к спинному мозгу (albus) и к межреберным нервам (griseus). Затем выделяют вверху I грудной узел, который располагается на уровне головки I ребра или поперечного отростка VII шейного позвонка. Обычно он сливается с нижним шейным узлом, образуя звездчатый узел — ganglion stella-tum. Последний представляет собой пластинку с большим количеством отходящих от нее в различном направлении стволиков (Р. Д. Синельников, 1958). Звездчатый ганглий выделяют
Рис. 135. Схема чресплевралытой грудной симпатзктомии трансаксилляркым доступом:. а — положение больного и линия разреза; б, в —торакотомия по ill межреберью; г — верхушка легкого смещена книзу; виден симпатический ствол; д, е — резекция Т^ — Тщ; ж — послойный шов раны
очень осторожно, чтобы не повредить грудной лимфатический проток. Последний» можно отвести крючком. Резецируют нижнюю часть звездчатого узла, то есть I грудной ганглий. Проводят тщательный гемостаз и послойное ушивание раны. В случае повреждения плевры и пневмоторакса удаляют воздух через резиновую трубку во время ушивания раны, а также при необходимости путем прокола плевры в послеоперационный период, после рентгенологического исследования.
Операция может быть выполнена также из чресплеврального трансак-силлярного доступа (рис. 135). Положение больного, линия разреза аналогичны. Торакотомию производят по III межреберью. Используют рано-расширитель. Верхушку легкого смещают книзу, после чего на боковой поверхности позвоночника обнаруживают симпатический ствол. Рассекают над ним пристеночную плевру и удаляют II, III грудные и нижнюю часть звездчатого ганглия, как описано выше. С доступом через плевру связаны недостатки торакотомии, а также некоторые трудности при удалении звездчатого ганглия. Внеплевраль-ный доступ лишен этих недостатков.
Задний внеплевральный доступ по Smithwick (1936, 1940) в настоящее время применяют редко. Техника операции следующая. Положение больного на животе с опущенной головой. Разрез длиной около 8 см, середина которого на высоте III ребра. Трапециевидную мышцу пересекают поперечно, ромбовидную разделяют вдоль волокон. Резецируют позвоночную часть III ребра на протяжении 5 см вместе с частью поперечного отростка III грудного позвонка. Отделяют плевру от боковой поверхности позвоночника и находят III симпатический узел. Тщательно оберегают сосуды от повреждения. Пересекают симпатический ствол между III и IV узлами, пересекают гг. communicantes albie et griseus, производят экстирпацию путем вытягивания соединительных ветвей к межреберным нервам II и III грудных узлов и подшивают их в межреберную мышцу, чтобы предупредить регенерацию симпатических волокон.
Этот доступ относительно травматичный, его выполняют в неудобном для больного положении, он не обеспечивает экспозиции звездчатого ганглия, в случае повреждения сосудов затруднен гемостаз. Передний внеплевральный доступ для шейно-грудной симпатэктомии применяют при необходимости ревизии подключичной артерии и устранения анатомических факторов компрессии (пересечение передней лестничной мышцы, резекция шейного ребра).
После пересечения передней лестничной мышцы и освобождения подключичной артерии указательным пальцем ощупывают проксимальную часть I ребра и осторожно разделяют ткани по передней поверхности его. При этом артерию отводят вверх или вниз, а диафрагмальный нерв и органы шеи сдвигают с помощью крючка несколько медиально. На дне раны становится видимой надплевральная фасция (так называемая фасция Sib-son). Ее рассекают так, чтобы не повредить верхушку плевры. Последнюю отводят книзу и кнутри, открывая тела верхних грудных позвонков, ребра и верхние межреберные артерии. Симпатические узлы расположены в области головок ребра. Звездчатый узел в виде белого округлого возвышения диаметром примерно 5 мм располагается под фасцией Sibson на уровне шейки I ребра позади подключичной артерии. Симпатический ствол захватывают зажимом или крючком для нервов и осторожно выделяют II и III грудные узлы, пересекая их гг. communicantes. При этом следует избегать повреждения межреберных сосудов, которые расположены непосредственно кзади от симпатического ствола. Пересекают ствол ниже III грудного узла. Удаляют II, III грудные и нижнюю часть звездчатого узла (Eastcott, 1969).
Из осложнений этой операции следует отметить пневмоторакс и гемоторакс вследствие повреждения плевры, а также неврит плечевого сплетения. Последнее осложнение наблюдается довольно часто. Необходима щадящая техника операции при удалении шейного ребра, когда приходится отводить латерально плечевое сплетение.
Мы произвели верхнегрудную сим-патэктомию у 26 больных. Применяли преимущественно экстраплевральный (у 22 больных) и чресплевральный (у 3) трансаксиллярный доступ. Задний доступ по Smithwick применен у 1 больного. Повреждение плевры при внеплевральном доступе наблюдалось у 4 больных, гемоторакс—у 1, нагноение послеоперационной раны — у 1 больного (при заднем доступе). На основании опыта клиники считаем трансаксиллярный внеплевральный доступ методом выбора.
Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 1706 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 |
|