АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Терапевтическое лечение больных соблитерирующими заболеваниями со­судов конечностей должно быть комп­лексным, направленным на различ­ные факторы патогенеза и устранение симптомов заболевания. Основными задачами терапевтического лечения являются: 1) ликвидация ангиоспаз-ма; 2) стимуляция развития колла­терального кровообращения; 3) нор­мализация нейротрофических и обмен­ных процессов в тканях пораженной конечности; 4) улучшение микроцир­куляции; 5) нормализация системы гемокоагуляции; 6) предупреждение прогрессирования основного заболе­вания сосудов; 7) симптоматическое лечение, направленное на устранение болевого синдрома, воспаления, борь­ба с инфекцией раны, стимуляция заживления.

Ликвидация ангиоспазма и стиму­ляция развития коллатеральных со­судов являются основными условия­ми улучшения кровообращения в ишемизированной конечности. Это до­стигается медикаментозными, физио­терапевтическими и бальнеологиче­скими средствами.

Следует отметить, что терапия ва-зодилататорами имеет одно существен­ное ограничение: она эффективна тог­да, когда органическая непроходи­мость артериального русла усугубля­ется реактивным спазмом артерий (А. А. Вишневский с соавт., 1972).

Для снятия спазма сосудов и ме­дикаментозной стимуляции коллате­рального кровообращения в клиниче­ской практике применяют различные сосудорасширяющие средства. С фар-макодинамической точки зрения мож­но выделить три основные группы вазоактивных средств: 1) сосудорас­ширяющие, действующие непосред­ственно на гладкую мускулатуру сосу­дов; 2) с выраженным ганглиоблоки- рующим действием; 3) действующие через периферические нервные меха­низмы.

I. Сосудорасширяющие препараты миотропного действия. Механизм дей­ствия этих препаратов состоит в том, что они адсорбируются на поверх­ности гладкомышечных волокон сосу­дов и, изменяя их мембранный потен­циал и проницаемость, оказывают со­судорасширяющий эффект (М. Д. Мош-ковский, 1960). Наиболее широко применяют папаверин и но-шпу.

Папаверин — производное изохинолина, уменьшает тонус и рас­слабляет гладкую мускулатуру.

Н о - ш п а — производное папа­верина — синтетическое спазмолити­ческое средство, хорошо всасывается в кишечнике, действует непосред­ственно на волокна гладких мышц и значительно превышает спазмолити­ческую эффективность папаверина. Почти полностью отсутствует кардио-тоническое и гипотензивное действие.

Гал идор — обладает миотроп-ным спазмолитическим, а также не­которым транквилизирующим и мест-ноанестезирующим действием. По сравнению с другими спазмолитиками галидор обладает тем преимуществом, что он не связывается с сывороточны­ми белками, менее токсичен и хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Действует на периферические, коронарные артерии и сосуды голов­ного мозга. Побочные действия пре­парата могут проявляться в виде тошноты, слабости, коллапса у боль­ных с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности.

Никошпан — сочетание но-шпы с никотиновой кислотой, обеспе­чивает повышенный сосудорасширя­ющий эффект, обусловленный их си­нергизмом.

К этой же группе препаратов сле­дует отнести и АТФ (фосфобион) — препарат, нормализующий обмен в сосудистой стенке и сократительную способность мышечных волокон стен­ки артерий. Расширяет коронарные сосуды, усиливает сокращения серд-

ца и снижает артериальное давление. Повышая кровенаполнение сосудов, улучшает питание тканей и снабже­ние органов кислородом. Играет важ­ную роль в углеводном обмене.

Хороший эффект оказывает внут-риартериальное введение.

В отличие от миотропных спазмо­литиков, препараты второй и третьей группы действуют через вегетативную нервную систему. Это весьма разно­образные по механизму действия ве­щества: ганглиоблокаторы, холино-литики центрального или перифериче­ского действия.

II. Ганглиоблокирующие средства обладают способностью блокировать Н-холинореактивные системы веге­тативных узлов и тормозить передачу нервного возбуждения с преганглио-нарных на постганглионарные волок­на вегетативных нервов. Блокада ган­глиев ослабляет или даже полностью прекращает поток импульсов от цен­тральной нервной системы к органам, получающим автономную иннерва­цию. Благодаря блокаде ганглиев со­судосуживающих симпатических нер­вов ганглиоблокаторы вызывают рас­ширение сосудов и понижение арте­риального давления, кроме того, эти вещества блокируют также Н-холино­реактивные системы клеток мозгового слоя надпочечников, Н-холинореак­тивные системы каротидных желез (геморецепторы каротидных узлов) и ряд других интерорецепторов в стен­ках сосудов.

Наиболее известные препараты этой группы — бензогексоний, пентамин, диколин, д и -меколин, пахикарпина гидройод ид, т е т а м о н.

Исследования Ю. В. Рябова (1963), М. П. Вилянского с соавторами (1975) показали, что при облитерирующем атеросклерозе ганглиоблокаторы не­эффективны, так как вызывают сни­жение артериального давления, в то время как склерозированные артерии конечностей не расширяются, что при­водит к распределению крови не в пользу пораженных атеросклерозом артерий. При облитерирующем энд-артериите с выраженным спазмом артерий (I, II стадия) отмечается по­ложительное влияние ганглиоблока-торов. В целом консервативное лечение сосудорасширяющими средст­вами неэффективно при далеко за­шедших органических изменениях пе­риферических артерий, что имеет мес­то у больных облитерирующим атеро­склерозом и эндартериитом с тяжелой ишемией конечности III—IV степени (М. П. Вилянскийссоавт., 1975, и др.).

III. Спазмолитические препараты, действующие преимущественно в об­ласти периферических холинореактив-ных систем.

Бупатол — симпатомиметик, обладающий выраженным перифери­ческим сосудорасширяющим действи­ем, в результате которого иногда может несколько снижаться артери­альное давление. Препарат применяют при всех видах заболеваний перифери­ческих сосудов, посттромбофлебити-ческом синдроме, синдроме Зудека, нейроваскулитах после отморожений.

Мидокалм — миотонолитиче-ское и сосудорасширяющее средство. Влияет центральным путем на нев-ральные синапсы и снижает повышен­ный тонус скелетной мускулатуры. Эффективен при органических и спас­тических состояниях. Рефлекторным путем увеличивает кровоток при рас­стройствах венозного и артериаль­ного кровообращения в конечностях. Кроме того, парентеральное введение препарата оказывает и непосредст­венное сосудорасширяющее действие. Назначение препарата показано при неврологических заболеваниях, про­текающих со спазмом или контрак­турами, всех видах тромбоблитери-рующих заболеваний артерий, пост-тромбофлебитическом синдроме.

Значительное распространение по­лучили препараты поджелудочной же­лезы.

Андекалин — очищенный эк­стракт поджелудочной железы сви­ней. Гипотензивное средство, вызы­вающее расширение сосудов, вслед-

ствие чего улучшается циркуляция крови в тканях. Препарат способ­ствует повышенному поступлению жидкости из тканей в сосуды.

Показания: нарушения перифери­ческого кровообращения у больных атеросклерозом, эндартериитом, ги­пертонической болезнью, болезнью Рейно, в климактерическом периоде, при склеродермии, тромбофлебитах, вяло заживающих ранах и язвах и на­рушениях кровообращения сетчатки.

Калликреин-депо, д е -по-падутин, дельминал — вазомоторный гормон, получают из ткани поджелудочной железы скота.

Препараты назначают при обли­терирующем эндартериите, атероскле­розе, диабетической ангиопатии, бо­лезни Рейно, акроцианозе, корона-росклерозе, синдроме Зудека, язвах, мигрени, последствиях отморожения.

Противопоказания: повышенное внутричерепное давление, сердечная недостаточность.

Толазолин — симпатолитик и периферический вазодилататор. При­меняют при облитерирующем эндар­териите, акроцианозе, диабетической ангиопатии, болезни Рейно, тромбо­флебите глубоких вен.

Спазмолитик. Обладает умеренной М-холиномиметической (ат-ропиноподобной) активностью, ока­зывает также блокирующее влияние на Н-холинореактивные системы ве­гетативных узлов и центральной нерв­ной системы. Обладает выраженной спазмолитической активностью: рас­слабляет гладкую мускулатуру крове­носных сосудов.

Показан при облитерирующем энд­артериите, атеросклерозе, стено­кардии.

Дипрофен. Обладает умерен­ной периферической и центральной Н-холинолитической активностью, зна­чительным спазмолитическим действи­ем, обусловленным непосредственным влиянием на гладкую мускулатуру кровеносных сосудов. По действию на кровеносные сосуды превосходит папаверин. Не оказывает существен- ного влияния на артериальное давление.

Применяют при облитерирующем эндартериите, атеросклерозе, болез­ни Рейно.

Никотиновая кисло­та — специфическое противопеллаг-рическое средство, обладающее силь­ным спазмолитическим эффектом. При­нимает активное участие в окисли­тельно-восстановительных процессах, улучшает тканевое дыхание. Никоти­новая кислота в более значительных дозах вызывает выраженное расшире­ние сосудов, особенно капилляров, действие ее очень сильное, но быстро-проходящее, обладает слабо выражен­ным фибринолитическим действием.

Появление большого количества со­судорасширяющих средств различного действия не случайно. У больных с тромбоблитерирующими заболевания­ми артерий в процессе лечения по­степенно развивается привыкание к сосудорасширяющим препаратам, по­этому их необходимо менять.

При одновременном назначении не­скольких сосудорасширяющих пре­паратов следует учитывать механизм их действия. Целесообразно сочетан-ное применение препаратов трех групп или готовых комбинированных ле­карственных форм (никоверин, ни-кошпан).

Данные литературы об эффектив­ности применения сосудорасширяю­щих препаратов в лечении облитери­рующих заболеваний артерий проти­воречивы.

В ряде работ последних лет отме­чается, что применение ганглиоблока-торов и препаратов периферического холинолитического действия малоэф­фективно у больных с тяжелой ише­мией конечности, особенно при нали­чии язвенно-некротических и гангре­нозных изменений тканей дистальных отделов пораженной конечности (В. Я. Золоторевский, 1968; В. М. Си-тенко, 1969; Van de Berg с соавт., 1966, и др.).

Можно отметить некоторые ос­новные, с нашей точки зрения, при-

чины неэффективности вазодилатато-ров при лечении облитерирующих заболеваний артерий конечностей.

При обычном пути введения со­судорасширяющих средств — внутрь, подкожно, внутримышечно или внут­ривенно — они воздействуют на со­судистую систему организма в целом. Массивное расширение сосудов здоро­вых участков может привести к умень­шению регионарного кровотока в пораженной конечности за счет перераспределения крови. При этом артериальные сосуды, пораженные окклюзионным процессом, расширя­ются в меньшей степени, чем неизме­ненные сосуды других областей. Эти данные подтверждены исследованиями ряда авторов (М. П. Вилянский с соавт., 1975; Crowley с соавт., 1960; Van de Berg с соавт., 1966, и др.).

Генерализованное действие и об­ратный эффект на регионарный кро­воток пораженной конечности в наи­большей степени выражены при применении вазодилататоров цен­трального и ганглиоблокирующего действия.

Имеет значение также характер патологического процесса и степень выраженности ангиоспастического компонента.

Исследования Ю. В. Рябова (1968), М. П. Вилянского (1975) показали, что при облитерирующем атероскле­розе склерозированные артерии ко­нечностей не реагируют на ганглио-блокатор гексоний, тогда как при облитерирующем эндартериите, со­провождающемся выраженным ангио-спазмом, отчетливо проявляется его спазмолитическое действие.

Степень ишемии конечности — вто­рой важный фактор, влияющий на эффективность медикаментозного ле­чения. Существует прямая зависи­мость между степенью нарушения кровотока конечности и действием введенного в вену вазодилататора (Bollinger, 1970). Чем меньше степень ишемии конечности, тем более эффек­тивно действие вазодилататоров. Боль­ным с болью в состоянии покоя или с начинающейся гангреной сосудорас­ширяющие средства ганглиоблокиру-ющего и периферического холиноли-тического действия противопоказаны (Larsen и Lassen, 1969; Bellinger, 1970, и др.).

М. П. Вилянский с соавторами (1975) также отмечает неэффектив­ность консервативного лечения сосу­дорасширяющими средствами при да­леко зашедших морфологических из­менениях периферических артерий у больных облитерирующим атероскле­розом и эндартериитом с ишемией конечности III и IV степени.

При тяжелой ишемии конечности вследствие хронической облитерации магистральных артерий артериолы обычно максимально расширены, что обусловлено накоплением сосудорас­ширяющих метаболитов (Larsen и Las­sen, 1969, и др.). Кроме того, при об-литерирующем эндартериите отмечено также расширение артерио-венозных анастомозов (А. Н. Бреллианитова, 1967, и др.). При тяжелой хрониче­ской ишемии сосуды микроциркулятор-ного русла, а также артерио-веноз-ные анастомозы находятся в состоянии дилатации. Поэтому сосудорасширя­ющие препараты практически не ока­зывают на них влияния.

Отрицательного воздействия ва-зодилататоров на регионарный кро­воток вследствие их генерализованно­го действия на всю сосудистую си­стему организма в значительной мере удается избежать при введении ле­карственных веществ непосредствен­но в артериальное русло конечности. Этот путь введения медикаментов обес­печивает преимущественно местное действие препаратов в пределах сосу­дистого русла конечности, позволяет создавать высокие концентрации ле­карственных препаратов в тканях.

Развитие коллатерального. крово­обращения может быть стимулиро­вано физическими упражнениями. Спе­циальная физическая тренировка в большей степени улучшает кровооб­ращение в пораженной- конечности, чем сосудорасширяющее медикамен-

тозное лечение (Larsen и Lassen, 1969; Bellinger, 1970; Hansten и Lorensten, 1974).

Физическая тренировка включает в себя ежедневные продолжительные прогулки с упражнениями ишемизи-рованной группы мышц.

Мы рекомендуем физическую тре­нировку при I и II стадии заболева­ния по Larsen и Lassen (1969): быстрая, ускоренная ходьба ежедневно в те­чение 1 ч, кроме обычной физической активности. При этом пациент дол­жен останавливаться до появления боли в мышцах, отдыхать несколько минут до их прекращения, а затем снова продолжать ходьбу.

Кроме того, при окклюзии арте­рий аорто-подвздошной области ре­комендуем упражнения с глубоким приседанием, а при бедренно-подко­ленных окклюзиях—упражнения с нагрузкой икроножных мышц (под­ниматься на носках).

Уже через 6 мес отмечается зна­чительное улучшение клинических по­казателей (увеличение дистанции ходь­бы при перемежающейся хромоте) и объективных тестов (Larsen и Las­sen, 1969). Особый интерес представ­ляют контрольные ежемесячные ис­следования динамики объективных те­стов: почти у всех пациентов под вли­янием физической тренировки наблю­дается увеличение местного кровотока в мышцах голени, определяемого с помощью радиоактивного Хе¹³³ (Skin­ner и Strandness, 1967; Alpert с соавт., 1969, и др.). Определение местного кровотока в мышцах с помощью Хе¹³³ является высоко достоверным мето­дом контроля эффективности прово­димого- лечения (А. Б. Денисюк, 1974; Larsen, 1972). Об этом свидетель­ствуют и наши наблюдения.

Основной механизм терапевтиче­ского действия физической трениров­ки можно объяснить улучшением кол­латерального кровотока. Кроме того, улучшается координация отдельных групп мышц; приспособительное пере­распределение кровотока преимуще­ственно в наиболее активно функцио- пирующие мышцы голени с уменьше­нием кровотока в мышцы бедра, чисто механические местные факторы, как, например, снижение интрамурально-го давления в икроножных мышцах, увеличение системного артериально­го давления во время упражнений, нейропсихические факторы (Larsen и Lassen, 1969).

Физическая тренировка показана в I и II стадии заболевания у больных облитерирующим атеросклерозом и эндартериитом. У больных с тяжелой ишемией конечности работа мышц мо­жет привести к временному уменьше­нию кровоснабжения кожи, что пло­хо переносят больные (Bellinger, 1970).

Мероприятия, направленные на нормализацию нейротрофических и обменных процессов в тканях конеч­ности. Многие из существующих ва-зодилататоров способны увеличить приток крови к больной конечности, что способствует, особенно в ранний период заболевания, улучшению ее состояния. У ряда больных с тяжелой ишемией конечности лечение вазоди-лататорами не дает положительного эффекта, несмотря на увеличение кро­вотока конечности.

Отсутствие клинического улучше­ния у больных облитерирующими за­болеваниями, несмотря на дилатацию сосудов конечностей, объясняется осо­бой формой дистрофии тканей, кото­рая не может быть нормализована одним только усилением перифериче­ского кровообращения.

При этом имеют место два взаимо­связанных патологических механиз­ма: 1) нарушение проницаемости кле­точных мембран; 2) угнетение ткане­вого метаболизма. Первый сопро­вождается изменением на уровне капилляров процесса диффузии газов, питательных веществ и продуктов их обмена из крови в ткани и обратно (П. П. Алексеев, 1969). Вторая осо­бенность дистрофии у больных этой группы объясняется нарушением ме­таболизма непосредственно в тканях, что подтверждается снижением уров-

ня недоокисленных продуктов рас­пада углеводов(молочной и пировино-градной кислоты) на 20—60% по сравнению с нормой (А. А. Вишнев­ский с соавт., 1971).

К сожалению, существующие пре­параты, воздействующие на метабо­лические процессы в тканях при облитерирующих заболеваниях (неко­торые гормоны, ферменты, кортико-стероиды, антисклеротические веще­ства) малоспецифичны и оказываются эффективными далеко не у всех боль­ных.

В комплексе терапии окклюзион-ных поражений периферических ар­терий особое значение приобретает лечение гормонами. Они способ­ствуют усилению обмена веществ в больной конечности, улучшают в ней тканевое дыхание, стимулируют раз­витие коллатерального кровообра­щения и уменьшают трофо-ишемиче-ские явления. Эстрогены способству­ют снижению гиперхолестеринемии, андрогены оказывают преимущест­венно анаболическое влияние. Назна­чают эти гормоны обычно в сочета­нии: тестостерона пропи-онат и эстрадиола бен-з о н т, внутримышечные инъекции амбосекса — препарата про­лонгированного действия, содержаще­го эстрогены и андрогены. В целом применение половых гормонов при лечении больных облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей в настоящее время ограничено.

Большое значение среди ком­понентов комплексного лечения име­ют кортикостероидные гормоны. Терапию стероидными гор­монами необходимо применять толь­ко по определенным показаниям и в сочетании с другими лечебными сред­ствами. По данным И. Я. Гудынской (1965), П. П. Алексеева (1965), Д. Ф. Скрипниченко с соавторами (1972), А. А. Вишневского с соавторами (1972), кортикостероиды следует на­значать при высокой экскреции пре-гнандиола, когда заболевание быстро прогрессирует, носит «злокачествен- ныи» характер и при недостаточной глюкокортикоидной и андрогенной функции надпочечников.

Учитывая антиаллергические свой­ства и противовоспалительное дей­ствие стероидных гормонов, терапия преднизолоном должна быть вклю­чена в комплекс лечения больных с облитерирующими заболеваниями ар­терий конечностей (А. А. Вишнев­ский с соавт., 1972, и др.). Назначе­ние кортикостероидов показано при: 1) неэффективном медикаментозном лечении и обострении облитерирую-щего эндартериита, не связанном с нарастанием продолженного тром­боза магистральных артерий; 2) дли­тельно незаживающих язвах стопы у лиц молодого возраста; 3) сопутству­ющем тромбофлебите у больных с бюргеровской формой поражения со­судов.

Лечение преднизолоном назнача­ем короткими курсами — в течение 6—10 дней, доза препарата составля­ет 10—20 мг.в сутки. По данным А. Н. Шабанова с соавторами (1968), лече­ние кортикостероидами должно но­сить прерывистый характер с назначе­нием повторного курса через 6—10 мес. Курс лечения должен быть по возможности длительным — 2— 3 мес.

Витамины находят широкое при­менение при лечении больных обли­терирующими заболеваниями сосу­дов нижних конечностей. Наиболь­шее применение получили витамины группы В (В_ь В_в, В₁₂, В₁₅), аскорби­новая и никотиновая кислота, вита­мин Е.

Витамин bi — тиамина хло­рид. Принимает участие в углевод­ном и азотистом обмене. Применение его показано у больных с облитери­рующими заболеваниями, с выражен­ной декомпенсацией кровообращения, •у истощенных больных и при наличии сопутствующих ишемических поли­невритов.

Витамин В₆ — пиридоксина гидрохлорид — по своему действию приближается к никотиновой кисло-

те и действует в первую очередь на нервную систему.

Назначают при сопутствующих ишемических полиневритах у боль­ных с окклюзионными заболевания­ми артерий.

Витамин Ев виде масляного раствора (также в сочетании с вита­мином А — а е в и т) назначают кур­сами по 15—20 инъекций. Оказывает положительное влияние на развитие коллатерального кровообращения у больных облитерирующим атероскле­розом.

Витамин В₁₅ — кальция пан-гамат. Препарат содержит 60% пан-гамата кальция, около 30% глюко-ната кальция. Улучшает липидный обмен, повышает усвоение кислорода тканями, повышает содержание креа-тинфосфата в мышцах и гликогена в мышцах и печени, устраняет явления гипоксии.

Все больше проясняется роль в ате-рогенезе нарушенного жирового об­мена, гиперлипемии и гиперхолесте-ринемии. Поэтому явилось логичным изучение терапевтических возмож­ностей корригирования этих метабо­лических расстройств, не отрицая при этом роли строгой диеты и физической активности. В настоящее время поя­вилось большое количество атеро-склеротических и гиполипемических препаратов, влияющих на изменение метаболических процессов у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий.

Основными препаратами этой груп­пы являются: 1) ингибиторы системы холестерола; 2) препараты, ингибиру-ющие абсорбцию и стимулирующие экскрецию холестерола; 3) гормональ­ные препараты (производные эстро-генных и тиреоидных гормонов); 4) препараты, воздействующие на липо-протеиновое равновесие.

Нормализующее влияние на жиро­вой обмен оказывают липотропные средства: л и п о к а и н (0,1—0,2 г 3 раза в день), метионин (0,5— 1 г 3 раза в день), л и н е т о л по 1 столовой ложке утром натощак, йодистые препараты (5% настойка йода по 3—5 капель еже­дневно, сайодин), цетамифен (0,2 г 3 раза в день), инозитол (до 3 г в сутки), бета-ситосте-р и н (по 3 г 3 раза в день), а т р о -мид (2 г 3 раза в день). Широко при­меняют для снижения повышенного содержания липидов в крови м и -склерон (0,25—0,5—0,75 г 3 раза в день). Он снижает фибринолитиче-скую активность крови и содержание плазменного фибриногена. Обладает склонностью усиливать действие ан­тикоагулянтов.

Одним из активных липолитиче-ских средств является гепарин.

В последнее время с успехом при­меняют диоспонин и деза-п е м о н, которые способствуют уст­ранению гиперлипемии и снижению избыточной массы тела.

Аскорбиновая кисло-т а ускоряет окислительно-восстано­вительные процессы, особенно при наличии кислородной недостаточнос­ти в тканях, повышает сопротивляе­мость ррганизма. Прием аскорбино­вой кислоты 0,5—1 г в сутки нор­мализует жировой обмен. Кроме того, аскорбиновая кислота замедляет отложение холестерина в стенках крупных артерий и задерживает раз­витие атеросклероза.

Одним из сравнительно новых пре­паратов для лечения облитерирующих поражений сосудов является а н г и -нин или продектин (пири-динилкарбамат). Оказывает действие, активизируя внутрисосудистый ли­зис и предотвращая образование тромба. Он является ингибитором брадикинина и калликреина, в свя­зи с чем уменьшает проницаемость и воспалительную реакцию сосудис­той стенки, активизирует внутрисо­судистый лизис, снижает вероятность возникновения тромбозов, улучшает коронарное и периферическое крово­обращение, нормализует микроцир­куляцию в органах, уменьшает от­ложение холестерина в интиме арте­рий. Препарат применяют при коро-

наросклерозе, склерозе сосудов голов­ного мозга и состояниях после инсуль­та, при склерозе периферических артерий. При облитерирующем атеро­склерозе сосудов конечностей приме­няют по 4—6 таблеток в сутки в тече­ние 2—6 мес.

В последние годы в клинической практике при лечении больных обли-терирующими заболеваниями арте­рий конечностей, в том числе при тя­желой ишемии, с успехом применяют солкосерил. Препарат представ­ляет собой экстракт крови телят, 70% которого составляют неорганические соли, а 30% — такие соединения, как аминокислоты, гидроокислы, кето-ны, пуриновые основания. Солко­серил активирует ретикулоэндоте-лиальную систему и окислительные процессы в тканях. Под влиянием препарата происходит восстановле­ние репаративных свойств тканей да­же без существенных изменений в кро­вообращении конечности. Солкосерил преимущественно влияет на обменно-трофическую функцию тканей. При­чем он способствует нормализации трофики тканей у больных облитери-рующими заболеваниями даже в ус­ловиях ослабленного кровотока. У данной категории больных под влия­нием солкосерила существенно акти­вируется кинетика процессов утилиза­ции кислорода и возникает относи­тельно стойкая нормализация ассими­ляции кислорода тканями поражен­ной конечности.

Раствор солкосерила применяют внутриартериально (8 мл), внутри­венно (16—20 мл с 250 мл физиоло­гического раствора или глюкозы или внутримышечно (4 мл).

Курс лечения солкосерилом 20— 25 дней. Местно применяют солкосе-рил-желе (до отхождения некротиче­ского струпа) или солкосерил-мазь в период гранулирования раны до окон­чательной эпителизации.

Таким образом, устранение тро­фических нарушений в пораженной конечности, улучшение окислитель­но-восстановительных процессов и нормализация основных видов обме­на веществ являются необходимыми условиями успешного лечения боль­ных облитерирующими заболевани­ями артерий.

Мероприятия, направленные на улучшение микроциркуляции. Извест­но, что калибр артериол и мелких артерий является решающим факто­ром регулирования периферического сопротивления и объема циркулиру­ющей крови. Кроме того, чем меньше диаметр сосудов, тем большее значе­ние приобретает вязкость крови, а на уровне капиллярного кровообраще­ния объем циркулирующей крови ре­гулируется главным образом измене­ниями вязкости крови.

При хронических облитерирующих заболеваниях в стадии тяжелой ише­мии обычно наблюдаются как прямые (морфологические изменения сосудов микроциркуляторного русла), так и косвенные (снижение периферическо­го давления и градиента давления, повышение вязкости крови) наруше­ния микроциркуляции.

Возможности прямого терапев­тического или хирургического воз­действия на причины, вызывающие изменения сосудов микроциркулятор­ного русла, в настоящее время пока ограничены: применение противовос­палительной и десенсибилизирующей терапии при остро прогрессирующем течении облитерирующего эндартери-ита, поясничная и грудная симпат-эктомия с целью устранения перифе­рического ангиоспазма, применение некоторых вазоактивных лекарст­венных веществ (но-шпа, папаве­рин, компламин, никотиновая кис­лота, АТФ), воздействие на холесте­риновый и липидный обмен.

В последние годы появились со­общения об успешном применении фибринолитической терапии, в част­ности стрептокиназы, при подострых и хронических артериальных окклю-зиях (А. А. Вишневский с соавт., 1972; Ehrly, 1974, и др.). Авторы на­блюдали лизис тромба с восстановле­нием кровотока сосуда, хотя стеноз,

обусловленный патологическим про­цессом (атеросклероз), сохранялся. Несмотря на то что результаты фиб­ринолитической терапии хронических артериальных окклюзии пока скром­ны, однако этот метод не может не привлекать внимания хирургов, так как открывает новые возможности для лечения неоперабельных больных.

Микроциркуляторные расстрой­ства могут быть уменьшены путем воз­действия на общую гемодинамику: устранение сердечной недостаточнос­ти, нормализация объема циркулиру­ющей крови при гиповолемии, по­вышение системного артериального давления.

Определение дистального артери­ального давления в области голени с помощью Хе¹³³ показало, что в норме оно примерно равно диастолическому (Dahn с соавт., 1967), в то время как у больных с тяжелой ишемией, обус­ловленной облитерацией артериаль­ных сосудов, оно значительно пони­жено и даже может быть равно нулю в горизонтальном положении боль­ного (Nilsen с соавт., 1967).

Установлено также, что при повы­шении системного артериального дав­ления с помощью медикаментов уве­личивается кровоток в дистальном сосудистом русле.

Это явилось предпосылкой приме­нения фармакологически вызванной артериальной гипертензии для лече­ния больных облитерирующими за­болеваниями с болью покоя и ишеми-ческими язвами (Larsen с соавт., 1968). Повышение артериального дав­ления примерно на 15—20 мм рт. ст. в течение нескольких месяцев авторы вызывали с помощью минералокор-тикоидов в сочетании с хлористым натрием. Отмечено улучшение у всех 30 пациентов и у 7 — полное зажив­ление ишемических язв, а также уве­личение дистального давления вдвое.

В последние годы все большее внимание уделяется улучшению те­кучести крови (Ehrly, 1974). Теорети­ческое обоснование нового принципа лечения состоит в следующем. Исходя

из того, что у многих больных с облитерирующими заболеваниями хи­рургическое или какое-либо другое каузальное лечение невозможно при имеющемся диаметре сосудов и ис­ходной гемодинамической ситуации за счет понижения вязкости крови, улучшения ее текучести, можно до­стигнуть увеличения кровотока в еди­ницу времени. Понижение вязкости крови достигается различными ме­ханизмами: гемодилюцией, дезагре­гацией эритроцитов, понижением кон­центрации фибриногена крови.

В последнее десятилетие широко применяют низкомолекулярный дек-стран (реополиглюкин, р е -омакродекс). Декстран с моле­кулярной массой 40 000 обладает ря­дом свойств, которые позволяют счи­тать его применение перспективным в лечении больных с острыми веноз­ными и артериальными тромбозами, а также для профилактики ретромбо-зов после восстановительных опера­ций на сосудах.

Инфузия декстрана вызывает физические изменения в крови и сосудистой системе, которые преду­преждают прогрессирование тромбоза и, возможно, ускоряют его лизис.

Механизм антитромботического действия низкомолекулярного декстра­на связывают с тем, что он покрывает сосудистый эндотелий, особенно в местах повреждения, а также эритро­циты и тромбоциты, создавая отрица­тельно заряженный мономолекуляр­ный слой, способствующий взаимному отталкиванию отрицательно заря­женных форменных элементов, тром­бина и фибрина (В. Б. Козинер, 1966; Just-Viera с соавт., 1963; Bloom с со-авт., 1964, и др.).

Низкомолекулярные фракции дек-страна уменьшают силу сцепления и вызывают «разрыв» агглютинирован­ных эритроцитов и таким образом приводят к обратному развитию так называемого слэджинг-феномена, то есть улучшению кровотока в микро-циркуляторном русле и обратному развитию тромбов. Обволакивающее

действие декстрана может продол­жаться от 4 до 5 дней, что позволяет реже назначать декстран (Sawyer с соавт., 1965, и др.).

Терапевтическое действие дек­страна заключается также в гемоди-люции и уменьшении клеточной агрегации, что уменьшает вязкость крови и улучшает ее текучесть, пре­пятствует внутрисосудистому тромбо-образованию. Коллоидно-осмотичес­кое давление низкомолекулярного декстрана превышает коллоидно-осмо­тическое давление плазмы в 4 раза, вследствие чего при его введении происходит всасывание тканевой жид­кости в кровяное русло, повышается объем циркулирующей крови и сни­жается ее вязкость (В. Б. Козинер, 1964; Ю. М. Штыхно, 1968).

В связи с указанным действием на физические свойства крови низко­молекулярный декстран положитель­но влияет на местную и общую гемо­динамику: улучшается микроцирку­ляция, периферическое сопротивле­ние току крови, увеличивается пери­ферический кровоток (В. Б. Козинер, 1964, 1968, и др.). Это способствует уменьшению артериоспазма и разви­тию коллатерального кровотока (Сох с соавт., 1965).

Большим преимуществом декстра­на является отсутствие отрицатель­ного действия его на длительность кровотечения, отсутствие токсико-аллергических реакций.

Мы широко применяем декстран для лечения больных с острыми артериальными и венозными тромбоза­ми, профилактики повторных тром­бозов после реконструктивных опе­раций, а также в комплексе терапев­тического лечения хронических облитерирующих заболеваний в стадии тяжелой ишемии. Вводим препарат обычно внутривенно или внутриар-териально (при катетеризации ветвей магистральных артерий). Дозировка зависит от терапевтической цели и ха­рактера патологии. При интенсивном лечении назначаем 400 мл реополи-глюкина 2 раза в^сутки. В последние годы в литературе появились сообщения о применении энзима змеиного яда (а р в и н а) для понижения концентрации фиб­риногена крови — управляемая дли­тельная дефибриногенизация (Ehrly, 1974). Эффективность этого метода лечения больных с окклюзионными поражениями периферических арте­рий (облитерирующий эндартериит и атеросклероз, синдром Рейно) под­тверждена клиническими наблюде­ниями.

У больных с ишемией III степени через 6—8 дней исчезал болевой синд­ром и улучшалось состояние конеч­ности. У большинства больных с ише­мией IV степени, у которых обычная медикаментозная терапия, как пра­вило, неэффективна, через 4—8 нед лечения происходило отторжение не­кротических масс и заживление ише-мических язв.

Поискам препаратов, улучшаю­щих реологические свойства крови и микроциркуляцию, в последние годы уделяется все большее внимание. Оп­равдало себя применение комплами-на. Препарат действует на область капиллярного кровотока, в связи с чем не проявляется нежелательное системное действие на гемодинамику, обусловленное перераспределением крови. Под влиянием компламина снижается уровень фибриногена в крови, в связи с чем уменьшается вязкость ее, улучшается микроцир­куляция. Компламин уменьшает ги-перлипемию, что обосновывает его применение у больных атеросклеро­зом, диабетической ангиопатией. По­казания к применению препарата ши­рокие, серьезных побочных явлений обычно не наблюдается.

Нормализация гемокоагуляции. В настоящее время терапия тромболи-тическими препаратами и антикоагу­лянтами получила всеобщее призна­ние и широкое распространение.

Цикличность течения заболевания у больных с хронической ишемией конечностей свидетельствует о том, что, как правило, обострение наступа-

ет в период активации свертывающей системы крови, что подтверждается наличием у ряда больных выражен­ного гиперкоагуляционного синдро­ма. По-видимому, обострение заболе­вания у этих больных связано с ост­рым формированием продолженных тромбов и закрытием функциониру­ющих коллатералей. Поэтому приме­нение антикоагулянтов и тромболи-тических средств является эффек­тивным методом профилактики и ле­чения тромбозов и эмболии, а также предупреждения ретромбозов в по­слеоперационный период.

Наибольшее применение в клини­ческой практике получил физиологи­ческий антикоагулянт немедленного и многостороннего действия — ге­парин. Он способен блокировать все три фазы свертывания, оказывая антитромбиновое, антитромбопласти-новое и антипротромбиновое действие. Гепарин нейтрализует также чрез­мерное влияние гистамина, уменьша­ет активность тканевых гиалурони-даз, улучшает микроциркуляцию кро­ви, повышает проницаемость капил-ляросоединительных структур для энергетических субстратов. Гепарин ускоряет капиллярное кровообраще­ние, нормализует структуру капилля­ров, ликвидирует резкое замедление циркуляции крови в них в после­операционный период (Д. П. Павлов­ский, 1967).

В настоящее время гепарин рас­сматривают как один из физиологи­ческих регуляторов липидного обме­на, оказывающих липолитическое действие. Гепарин при участии кофак­тора способствует расщеплению ней­трального жира в сыворотке крови на жирные кислоты и глицерин (А. А. Мясников, 1960, и др.). Необходимо отметить и слабое спазмолитическое действие гепарина как на коронарные, так и на периферические сосуды.

Основные показания к примене­нию гепарина следующие: 1) острые тромбозы и эмболии магистральных артерий (в комплексе мероприятий в до- и послеоперационный период); 2) хронические облитерирующие забо­левания артерий в период обострения, при подозрении на образование про­долженного тромба; 3) диабетическая ангиопатия для улучшения микро­циркуляции и реологических свойств крови; 4) после реконструктивных операций.на бедренно-подколенно-берцовоМ; сегменте артерий; 5) при опасности;ретромбозов, обусловлен­ных плохим оттоком крови вследствие поражения дистального сосудистого русла у бдльных после восстановитель­ных операций.

Наряду с физиологическими анти­коагулянтами значительное примене­ние при тромбоб^итерирующих за­болеваниях получили синтетические антикоагулянты, производные кума­рина и индандиона.

Непрямые антикоа-

гулянты создают в организме дефицит ряда факторов, препятствуя биологическому синтезу тромбина. Под влиянием непрямых антикоагу­лянтов замедляется и уменьшается биосинтез тромбина (фактора II), про-акцелерина (фактора V), проконвер-тина (фактора VII), фактора Крист-маса (фактор IX), фактора Стюар­та — Прауэра (фактора X). Таким образом, синтетические антикоагулян­ты, нарушая образование тромбо-пластина и тромбина, воздействуют на первую и вторую фазы свертыва­ния крови, тормозят весь процесс коагуляции в целом и предупрежда­ют тромбообразование.

Противосвертывающий эффект не­прямых антикоагулянтов проявляет­ся не сразу, а через некоторый проме­жуток времени.

Антикоагулянты средней про­должительности действия (о м е -ф и н, синкумар) обладают оптимальным действием и считаются наиболее пригодными для клиники. Лечебный эффект их длится дольше фенилина и меньше дикумарина.

Быстро разрушающиеся антико­агулянты вызывают резкие колебания концентрации свертывающих факто­ров, что затрудняет подбор оптималь-

ной терапевтической дозы. Медлен­но разрушающиеся антикоагулянты дают более стабильный уровень концентрации свертывающих факто­ров, однако они способны кумули-роваться в организме, что обуслов­ливает возможность передозирования препаратов (дикумарин, маркумар, варфарин).

Общим принципом применения противосвертывающих средств явля­ется обеспечение равномерного и оп­тимального уровня снижения свер­тывающих свойств крови. Одновре­менное назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия, по нашим наблюдениям, позволяет до­стигнуть наилучших показателей в профилактике ретромбозов в ближай­ший послеоперационный период. Мы предпочитаем внутривенное и под­кожное введение гепарина 20 000— 30 000 ЕД в сутки. С 3-х суток на­значаем антикоагулянты непрямого действия (синкумар, омефин, фени-лин) средней продолжительности дей­ствия. Непрямые антикоагулянты при наличии показаний применяем в те­чение 4—6 мес в послеоперационный период. Мы ограничивались снижени­ем протромбинового индекса до 30— 40% в стационарных условиях и до 50—60% — в поликлинических ус­ловиях.

Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 1759 | Нарушение авторских прав