АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Показания к операции.Сложность техники операции на берцовых ар­териях диаметром 1,5—3 мм, неред­кие осложнения и ухудшение со­стояния конечности по сравнению

Прочитайте:
  1. B Оперативное лечение.
  2. II Хирургическое лечение.
  3. II. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
  4. III. Хирургическое лечение отдаленных метастазов
  5. VIII. Местное лечение.
  6. XVII. Хирургическое лечение
  7. А) хирургическое
  8. Абсцессы головного мозга. Хирургическое лечение
  9. Аглоточный абсцесс у детей и взрослых. Этиология, клиника, лечение.
  10. Аденовирусная инфекция. Этиология, патогенез, классификация, клиника фарингоконъюнктивальной лихорадки. Диагностика, лечение.

Показания к операции. Сложность техники операции на берцовых ар­териях диаметром 1,5—3 мм, неред­кие осложнения и ухудшение со­стояния конечности по сравнению с дооперационным в случае раннего тромбоза или глубокого нагноения раны, высокий процент поздних тром­бозов шунтов являются обоснованием точки зрения большинства хирургов, что такие операции показаны только в случае тяжелой ишемии конечности при реальной угрозе ампутации.

'Рис. 112.Артериограммы больных с различными типами окклюзии подколенно-берцово-

го сегмента

 

Подобные вмешательства получи­ли название «операции, спасающие конечность» («operation for limb sol-vage»). Мы считаем, что операция по­казана также больным с резко выра­женной перемежающейся хромотой в случае неэффективного терапевтиче­ского лечения.

Хотя подобные операции обычно длятся 3—5 ч, они не относятся к группе травматичных. Применяют об­щее обезболивание, нейролептанал-гезию и перидуральную анестезию. При определении показаний следует учитывать, что операционная леталь­ность после восстановительных опе­раций относительно низкая — до 1— 4%, в то время как после высоких ампутаций конечности у больных вследствие неэффективности терапев-

тического лечения она достигает 20— 30%. Решающими при определении показаний к хирургическому лечению чаще являются не факторы риска операции, а местные условия опера-бел ьности.

Для успеха реконструктивных опе­раций на артериях голени существен­ное значение имеют два условия: 1) сохранение проходимости по крайней мере 1 из 3 берцовых артерий в дис-тальном отделе голени и на стопе, чтобы обеспечить адекватные условия оттока; 2) удовлетворительные усло­вия притока крови по подвздошным и бедренной артериям.

Как показали клинические на­блюдения (Alemany, 1973, и др.), окклюзия артерий голени у значи­тельного числа больных является сег- ментарнои, чаще с вовлечением в процесс проксимальной части берцо­вых артерий до уровня отхождения крупных боковых ветвей.

Серийная ангиография самого вы­сокого качества является необходи­мым условием отбора пациентов для операции и определения местных ус­ловий операбельности. Каждому боль­ному с тяжелой ишемией необходимо производить ангиографию (Reichart с соавт., 1974).

Ангиографию не применяют при необратимых изменениях тканей сто­пы и голени или при общих противо­показаниях к любым восстановитель­ным операциям.

Выбор метода хирургического ле­чения. Применение восстановитель­ных сосудистых операций возможно главным образом у больных с пора­жениями I и II типов. При безуспешно­сти терапевтического лечения у боль­ных с наличием неоперабельного поражения главным образом III ти­па, показана поясничная симпатэк-томия, при IV стадии ишемии — не­редко в сочетании с катетеризацией ветвей бедренной артерии с целью длительной внутриартериальной ин-фузионной терапии, а также эконом­ная ампутация.

Тромбэндартериэктомию как са­мостоятельный вид реконструкции при этих окклюзионных поражениях при­меняют редко. Однако в сочетании с обходным шунтированием веной, как дополнительное вмешательство, мы производим открытую тромбэндартери-эктомию из подколенной артерии и тибио-фибулярного ствола у некото­рых больных с окклюзией I типа.

Основным методом артериальной реконструкции при окклюзии под-коленно-голено-стопного сегмента яв­ляется обходное шунтирование ауто-веной от бедренной (общей или поверх­ностной) до подколенной артерии, тибио-фибулярного ствола (длинное шунтирование) или к отдельным бер­цовым артериям в средней и нижней третях голени (сверхдлинное шунти­рование).

При окклюзии I типа применяют шунтирование веной от общей или поверхностной бедренной артерии к отдельным берцовым артериям, со­хранившим просвет, с использованием доступов к артериям в верхней и средней третях голени. Отдают пред­почтение шунтированию задней боль-шеберцовой артерии при условии со­хранения проходимости дистальной ее части. Реваскуляризация мало­берцовой артерии может быть оправ­дана только в случае облитерации обе­их большеберцовых артерий при на­личии коллатералей к сосудистому бассейну передней или задней боль-шеберцовой артерии.

При II типе облитерирующих по­ражений артерий голени в сочетании с окклюзией поверхностной бедренной артерии применяют, как правило, шунтирование к подколенной артерии или к тибио-фибулярному стволу, которые выделяют медиальным до­ступом в верхней трети голени. У не­которых больных дополнительно вы­полняют Тромбэндартериэктомию из подколенной артерии.

Как и большинство хирургов, мы считаем целесообразным сочетать опе­рации реваскуляризации артерий го­лени с поясничной преганглнонарной симпатэктомией на стороне пораже­ния сосудов. Симпатэктомию выпол­няем обычно одновременно с рекон­структивной операцией. Bartos (1970), Lee с соавторами (1973) и другие про­изводят симпатэктомию за 2 нед до сосудистой операции.

По вопросу о целесообразности выполнения дополнительной симпат-эктомии нет единой точки зрения. Так, Tyson и Reichle (1972), хотя и при­менили симпатэктомию у 1/4 части больных, считают, что эта операция не улучшает результатов обходного бедренно-берцового шунтирования. Tyson (1969), Buda с соавторами (1977) не находят существенной разницы в результатах лечения больных, у которых выполняли и не применяли симпатэктомию. По мнению Dale (1969), симпатэктомия не обязатель- на, главное — выполнить технически совершенно дистальный анастомоз.

По данным Lee с соавторами (1973), основанным на измерении кровотока в шунте во время операции с помощью электромагнитной флоуметрии, сразу после выполнения симпатэктомии у большинства больных кровоток воз­растает. Особенно это выражено у больных молодого возраста. Если этот эффект связан (Lee с соавт., 1973, и др.) главным образом с открытием артерио-венозных шунтов без опре­деленного увеличения кровотока в капиллярах, в любом случае увеличе­ние кровотока в шунте имеет положи­тельное значение, так как уменьшает­ся опасность его тромбоза. Некоторые авторы отмечают положительное вли­яние поясничной симпатэктомии на за­живление язвенно-некротических из­менений кожи стопы. Таким образом, есть основания считать поясничную симпатэктомию ценным дополнением к реконструктивным операциям на сосудах голени. Сочетание сосудис­той пластической операции и симпат­эктомии особенно показано при энд-артериите у больных сравнительно молодого возраста.

При сочетанных окклюзиях ма­гистральных артерий таза и голени (тип АС) рекомендуется сочетание реконструктивной операции на аорто-подвздошном сегменте с поясничной симпатэктомией (Vollmar, Laubach, 1966). Аналогичная тактика при сочетанных трехсегментарных окклю­зиях (тип ABC). У отдельных боль­ных по специальным показаниям мо­жет быть выполнена одно- или двух-этапная двойная реконструкция — восстановление аорто-подвздошного сегмента и бедренно-подколенное или бедренно-берцовое аутовенозное шун­тирование.

Поскольку при распространенном облитерирующем поражении артерий бедренно-подколенно-голено-стопного сегмента нередко вовлекаются в про­цесс устье, начальный отдел и значи­тельная часть основного ствола глу­бокой бедренной артерии, восстанов-

ление кровотока в ней (профундо-пластика) улучшает коллатеральное кровоснабжение и способствует за­живлению язв и некрозов стопы (Lin-ton и Widle, 1970; Conn с соавт., 1971, и др.). Профундопластику осуществляют как основную и само­стоятельную операцию или в сочета­нии с реконструкцией бедренно-под-коленно-берцового сегмента.

У некоторых больных с диффуз­ным поражением сосудов голени, об­щими противопоказаниями к опера­ции, при отсутствии венозного транс­плантата соответствующей длины для бедренно-подколенно-берцового шун­тирования реконструкция глубокой бедренной артерии является един­ственным вмешательством, которое мо­жет быть выполнено. В таком случае операцию рассматривают как альтер­нативу бедренно-подколенного шун­тирования, позволяющую у значитель­ной части больных сохранить конеч­ность от ампутации. У больных с высоким риском операции вмешатель­ство на глубокой артерии бедра может быть выполнено под местной анесте­зией. Martin с соавторами (1972), Tschirkov с соавторами (1977) счита­ют, что профундопластика имеет пре­имущество перед реконструкцией бед­ренно-подколенного сегмента, так как магистральные — проводящие арте­рии (эластического типа) в последу­ющем могут быстро поражаться атеро­склерозом, в то время как глубокая артерия бедра, относящаяся к пита­ющим артериям мышечного типа (как почечные, брыжеечные и другие), обыч­но в меньшей степени поражается атеросклеротическим процессом (Craw­ford с соавт., 1960, и др.)- Если же в глубокой артерии бедра и бывают атеросклеротические изменения (при­мерно у 12—14% больных), то они обычно локализуются в начальном ее отделе (примерно у 74% больных; Tschirkov с соавт., 1977).

В настоящее время доказано (Leeds, Gilfillan, 1961; Morris с соавт., 1961; Martin с соавт., 1970; Kiely с соавт., 1973, и др.) большое значение глубо- кой артерии бедра как основной кол­латеральной системы при окклюзии поверхностной бедренной артерии («ес­тественный бедренно-подколенный шунт», Dunlop, 1970).

Стенотические поражения глубо­кой артерии бедра, которые часто не диагностируются при обычной мето­дике артериографии, нередко явля­ются причиной развития клиниче­ских признаков тяжелой ишемии ко­нечности (III, IV степени) у больных с окклюзией бедренно-подколенно-берновой области. В таком случае устранение симптомов тяжелой ише­мии может быть достигнуто путем вос­становления глубокой артерии бедра в сочетании с терапевтическим лече­нием без реконструкции магистраль­ных артерий конечности.

Более часто профундопластику применяют как сопутствующее вме­шательство при восстановительных операциях на сосудах аорто-под-вздошного и бедренно-подколенного сегментов.

Профундопластика как самостоя­тельное вмешательство уменьшает тя­жесть ишемии, не устраняя полностью перемежающуюся хромоту, перево­дит III и IV стадии ишемии во II и даже в I. Улучшение кровообращение бывает' достаточным для заживления язв и некрозов, а также раны культи после экономной ампутации.

Непосредственные и отдаленные ре­зультаты реконструкции глубокой ар­терии бедра при тяжелой ишемии конечности свидетельствуют об улуч­шении кровотока у 65—80% больных. Эффективность реваскуляризации про-фунды при обширном окклюзионном поражении сосудов аорто-подзвдош-ного и бедренно-подколенно-берцово-го сегментов зависит от просвета глу­бокой артерии бедра и степени раз­вития ее коллатеральной системы. Наилучшие результаты наблюдаются у больных с анатомически хорошо развитой глубокой артерией бедра и ее коллатеральной системы к сохра­нившим просвет, хотя и стенозирован-ным, берцовым артериям — улучше-

ние кровотока отмечается у 96,2% больных (Tschirkov с соавт., 1977). В таком случае реваскуляризацию глубокой артерии бедра можно рас­сматривать как альтернативу рекон­струкции бедренно-подколенного сег­мента. Эффективность операции зна­чительно ниже при малом диаметре глубокой артерии бедра и поражении ее на значительном протяжении, сла­бо развитых коллатералях к подко­ленной и берцовым артериям, а также обширных поражениях берцовых ар­терий.

Профундопластика, несомненно, показана больным с повторной ок­клюзией после шунтирования веной или дезоблитерации бедренно-подко­ленного сегмента при одновременном сужении просвета глубокой артерии бедра, а также при стенозе и закупор­ке ее у больных с тяжелой ишемией конечности и высоким риском опера­ции. По данным литературы, хорошие результаты реваскуляризации глубо­кой артерии бедра в течение 1 года наблюдаются у 95—70% больных, через 5 лет — у 3/4 оставшихся к это­му моменту в живых, а через 10 ле! — почти у Vj живых (Weber с соавт., 1977).

Известен и другой вариант исполь­зования глубокой бедренной артерии при окклюзии бедренно-подколенно­го сегмента — шунтирование веной от глубокой артерии бедра на расстоя­нии 4—12 см от места ее отхождения до нижнего отдела поверхностной бедрен­ной артерии или к подколенной арте­рии (К. Ю. Литманович, В. Д. Кар-гин, 1977). Авторы отмечают следу­ющие преимущества этого варианта операции: используется венозный трансплантат меньшей длины, умень­шается опасность повреждения лим­фатических путей и лимфатических узлов паховой области, предупрежда­ется или замедляется развитие ате-росклеротических изменений на мес­те соустья, поскольку анастомоз вы­полняют с артерией мышечного типа. С нашей точки зрения, этот вариант операции может найти применение. особенно при повторных реконструк­циях бедренно-подколенного сег­мента.

Техника операций реваскуляриза-ции артерий голени и стопы. Поло­жение больного — на спине, валик в подколенной области.

Вначале выполняют поясничную симпатэктомию на стороне поражения в этом же положении больного.

Следующий этап — обнажение и ревизия артерий голени дистальнее участка окклюзии, а также подкож­ной вены, которую предполагают ис­пользовать для шунтирования.

Доступы к артериям голени. Ди-стальную часть подколенной артерии и ее ветви обнажают обычно через медиальный доступ в верхней трети голени (см. рис. 109). При необходи­мости выделения тибио-фибулярного ствола, проксимальной части задней большеберцовой и малоберцовой ар­терий разрез продолжают вниз и частично пересекают медиальную часть m. soleus у места прикрепления ее к большеберцовой кости и сухо­жильную дугу мышцы. Некоторые авторы (Evans и Bernhard, 1970, и др.) используют латеральный доступ с резекцией верхней трети мало­берцовой кости для широкого обна­жения области деления подколенной артерии и начальных отделов берцо­вых сосудов.

Переднюю большеберцовую арте­рию с целью шунтирования обнажают обычно в верхней и средней третях голени. Конечность ротируют не­сколько кнутри. Разрез кожи, клет­чатки и собственной фасции произво­дят по передне-латеральной поверх­ности параллельно гребню большебер­цовой кости латеральнее его на 3— 4 см. При этом руководствуются проекционной линией: от середины расстояния между головкой мало­берцовой кости до бугристости боль­шеберцовой кости к середине расстоя­ния между лодыжками. Дальше разделяют мышцы по межмышечному промежутку между m. tibialis ante­rior — медиально и группой длинных

Рис. 113. Доступ к передней большеберцо­вой артерии:

/ — m. tibialis anterior; 2 — mm. extensor hal-

lucis longus et digitorum longus; 3 —• a. tibialis

anterior. 4 — vv- tibialis anterior

разгибателей (m. extensor digitorum longus и m. extensor hallucis longus) — латерально. Артерия расположена на межкостной мембране. Ее сопрово­ждают вены, обычно 2, и п. peroneus profundus (рис. ИЗ). В нижней трети голени артерия также располагается между сухожилиями m. tibialis an­terior и т. extensor hallucis longus. Выделение артерии облегчается при расслаблении мышц путем тыльного сгибания стопы.

Тыльную артерию стопы очень редко используют для шунтирования при распространенных окклюзиях ар­терий голени. Рассекают кожу, клет­чатку и фасцию по проекционной ли­нии — от середины расстояния между обеими лодыжками до первого меж­пальцевого промежутка. Собственную фасцию стопы рассекают на 1 см кна­ружи от сухожилия m. extensor hal­lucis longus с тем, чтобы избежать повреждения сухожильного влага­лища. Края раны разводят и отыски­вают тыльную артерию стопы между

сухожилиями m. extensor hallucis lon-gus и m. extensor hallucis brevis.

Заднюю большеберцовую артерию обнажают через медиальный доступ в верхней, средней или нижней третях голени. При этом конечность ротиру­ют кнаружи.

В средней трети голени (рис. 114) разрез кожи, клетчатки и собственной фасции проводят параллельно задней поверхности большеберцовой кости. Рассекать ткани следует осторожно, чтобы не повредить большую подкож­ную вену. Ее смещают в сторону. Отводят крючком кзади медиальную головку m. gastrocnemius. M. soleus, расположенную в глубине раны, рас­секают в месте прикрепления ее к большеберцовой кости и отводят крюч­ком кзади, после чего в глубине раны обнаруживают сосудисто-нерв­ный пучок. Артерию сопровождают обычно две вены и расположенный книзу от нее п. tibialis.

В нижней трети голени (рис. 115) заднюю большеберцовую артерию обнажают через разрез длиной 6— 8 см по медиальной поверхности голени кпереди от ахиллова сухо­жилия. Рассекают апоневроз голени, а при необходимости также lig. la-

Рис. 115. Хирургический доступ к задней большеберцовой артерии позади медиальной лодыжки:

/ — п. tibialis; 2 — v. tibialis posterior; 3 — a. tibialis posterior

ciniatum и обнаруживают сосудис­то-нервный пучок. Он расположен ме­жду m. flexor digitorum longus и т. flexor hallucis longus. Позади ме­диальной лодыжки сосудисто-нерв­ный пучок расположен между сухо­жилиями указанных мышц, которые проходят в фиброзных влагалищах.

Малоберцовую артерию в ее про­ксимальной части обнажают через медиальный разрез в верхней трети голени с частичным рассечением m. soleus. При шунтировании к средней части артерии доступ осуществляют через разрез длиной 8—10 см по ла­теральной поверхности голени в про­межутке между m. peroneus longus et brevis и т. soleus. Последнюю смеща­ют крючком кзади и обнаруживают m. flexor hallucis longus, которую острым путем отделяют от малобер­цовых мышц. В глубине раны об­наруживают а. регопеа (рис. 116). В нижней трети голени от малобер­цовой артерии обычно отходят га mi communicans к ветвям большебер-цовых артерий. Эти ветви следует оберегать от повреждения.

Для наложения дистального ана­стомоза используют участок артерии дистальнее окклюзии в месте наиболь-

Рис. 114. Хирургический доступ к задней большеберцовой артерии в средней трети голени:

/ — a. tibialis posterior; 2 — п. tibialis; 3 — vv. tibialis posterior; 4 — m.:oleus (отсечена у места прикрепления к кости) шего просвета сосуда при условии отсутствия сужения его в дистальном направлении. При возможности вы­бора предпочтение отдают задней большеберцовой артерии.

Некоторые авторы (Garrett с со-авт., 1968, и др.) считают возможным наличие ретроградного кровотока из берцовых артерий вверх до подко­ленной артерии и утверждают, что шунтирование веной к дистальной части большеберцовых артерий (над лодыжками) имеет преимущество по сравнению с шунтированием к про­ксимальной части берцовых артерий или к трифуркации подколенной ар­терии. При этом требуется меньшей длины разрез, сосуды располагаются более поверхностно и более доступны для манипуляций, чем при доступе к трифуркации подколенной и про­ксимальной части берцовых артерий.

Нередко только после обнажения и ревизии артерий и подкожной вены окончательно решают вопрос о возмож­ности реконструктивной операции.

При достаточной длине большой подкожной вены и величине ее про­света не менее 3—4 мм проксималь­ный анастомоз обычно накладывают с общей бедренной артерией. По воз­можности избегают наложения про­ксимального анастомоза с поверх­ностной бедренной артерией, так как атеросклеротический процесс бы­стрее прогрессирует в ней.

Большинство хирургов применяют реверсионный способ шунтирования веной.

Ряд хирургов, располагающих многолетним опытом применения спо­соба in situ, считают, что при длин­ном шунтировании к подколенной и к берцовым артериям он имеет суще­ственные преимущества по сравнению с реверсионным методом (А. А. Шалимов с соавт., 1975; Hall, 1962, 1964; Skagseth и Hall, 1973; Bohmig с соавт., 1977, и др.).

Способ in situ применяют при ре­конструкции бедренно-подколенного сегмента не только в случае длинного шунтирования к дистальной части

Рис. 116.Хирургический доступ к малобер­цовой артерии:

/ — а. регопеа; 2 — п. peroneaus superficialis; 3 — mm. peroneaus longus et breves; 4 — m fle­xor halluci? longus

подколенной и к берцовым артериям, но также при шунтировании к про­ксимальной части подколенной ар­терии (А. А. Шалимов, 1961; В. С. Крылов с соавт., 1968; Skag­seth и Hall, 1973, и др.).

Ряд неудач при реверсионном спо­собе шунтирования артерий венозным трансплантатом зависят именно от его реверсии (В. С. Крылов с соавт., 1968). Эти недостатки особенно часто проявляются при длинном и сверх­длинном шунтировании к дистальной части подколенной и к берцовым арте­риям (May с соавт., 1965; Vollmar, 1967). Основной недостаток заключа­ется в том, что чем длиннее шунт, тем больше несоответствие диаметров анастомозируемых сосудов, так как при длинном трансплантате дисталь-ный конец вены может быть очень малого диаметра и просвет прокси­мального анастомоза получается ма­лым, в то время как дистальный ана­стомоз значительно большего диа­метра (рис. 117). При реверсионном методе артерии и вена-шунт представ-

Рис. 117. Схема, иллюстрирующая гемодина-мические особенности ори обходном шунти­ровании веной методом реверсии (1) и спо­собом in situ (2) (объяснение в тексте)

ляют собой серию каскадов разного диаметра, что может вызвать падение давления (May с соавт., 1965). Это нередко приводит к уменьшению кро­вотока в области дистального анасто­моза и его тромбозу. Полное выделе­ние и извлечение вены при реверсион-ном способе сопровождаются наруше­нием сосудистых и нервных связей. Возможна также значительная меха­ническая травма вены. Это может явиться причиной фиброза венозного шунта. Недостатками метода явля­ются также опасность перегиба и скручивания трансплантата по оси при проведении его в канале, боль­шая продолжительность операции. Этих основных недостатков удает­ся избежать при шунтировании веной in situ. Нет необходимости в выделе­нии вены по всей окружности на всем ее протяжении и пересечении ее бо­ковых ветвей, что обеспечивает со­хранение иннервации и васкуляриза-ции (vasa vasorum) венозной стенки и сокращает продолжительность опе­рации. Опасность перегиба и скручи-

вания венозного шунта по оси при этой методике минимальная. При шун­тировании методом in situ отмечается большее соответствие диаметров ана-стомозируемых сосудов и диаметр про­ксимального анастомоза получается относительно большим, чем при ревер-сионном способе.

При анализе гемодинамических ха­рактеристик длинных шунтов in situ установлено, что объемный кровоток действительно возрастает через про­ксимальную часть венозного транс­плантата, а это обеспечивает макси­мальные величины кровотока через наиболее критический, дистальный анастомоз — в противоположность ре-версионному шунту. В целом, как показали и наши наблюдения, опе­рация выполняется быстрее и техника ее проще (Connolly, 1965).

Реконструкцию артерий конечно­стей при облитерирующих заболева­ниях шунтированием аутовеной с ос­тавлением ее в естественном ложе и разрушением клапанов мы впервые применили в 1961 г. Для шунтирова­ния использовали одноименную вену. Разрушение клапанов достигалось пу­тем их иссечения через поперечные венотомии в месте расположения кла­панов. Шунтирование методом in situ с использованием большой подкожной вены впервые применили Hall (1962) и Rob (1963).

Разрушение клапанов достигалось путем их иссечения через отдельные венотомии (Hall, 1962) или путем проведения внутри вены в ретро­градном направлении катетера или зонда, предназначенного для венэк-томии (Rob, 1963).

Критика метода in situ основыва­ется на двух основных факторах: 1) опасность оставления открытых ар-терио-венозных соустий после арте-риализации вены; 2) травма венозной стенки при открытом иссечении кла­панов, опасность повреждения инти­мы и сохранение целости створок кла­панов при закрытом их разрушении с помощью зондов и специальных кла-паноразрушителей. Как показали исследования (May с соавт., 1965), следует различать два вида боковых ветвей большой подкож­ной вены — поверхностные и про­бодные. Разница между ними обу­словлена ориентацией створок клапа­нов. Клапаны поверхностных ветвей ориентированы обычно так, что пре­пятствуют поступлению крови из ос­новного ствола большой подкожной вены в ветви. Если эти венозные вет­ви не перевязать, они обычно самосто­ятельно тромбируются.

Прободающие (перфорационные) ветви расположены более глубоко, обычно немногочисленные, клапаны их ориентированы таким образом, что кровь проходит из v. saphena mag-па в систему глубоких вен. Эти ветви обязательно надо перевязывать.

Последствия оставления открытой артерио-венозной фистулы артериа-лизованного венозного шунта при методике in situ не могут быть всегда однозначными. May с соавторами (1965) считает, что функционирующая фистула может оказывать влияние на заживление ран, приводит к значи­тельному «обкрадыванию» артериаль­ного кровотока по венозному транс­плантату в дистальное артериальное русло, вызывая ишемию и угрожая нарушением проходимости шунта. Вы­явить артерио-венозную фистулу во время операции можно с помощью стерильного стетоскопа, артерио-графии и некоторых других приемов.

Однако, как показали исследова­ния Blaisdell и соавторов (1966), а также наши наблюдения, отрицатель­ные последствия оставления артерио-венозной фистулы преувеличены.

Были предприняты попытки лечить больных с тяжелой ишемией конечнос­ти путем формирования на конечности артерио-венозной фистулы (Halstead и Vaughan, 1912; Root и Crus, 1965; Vett, 1966; Al-Naaman, 1972; Shio-nova с соавт., 1976). Методика арте-риализации вен стопы (Shionova с соавт., 1976) с закрытым разрушением клапанов v. saphena magna с помощью разработанного нами клапаноразру-

шителя применена нами у 1 больного облитерирующим эндартериитом. Бо­лее перспективным оказалось сочета­ние реконструкции бедренно-подко­ленного сегмента способом зндартери-эктомии или обходного шунтирования с формированием дистальнее рекон­струкции артерио-венозной фистулы у больных с высоким периферическим сопротивлением сосудов оттока ниже дистального анастомоза в результате поражения дистального сосудистого русла (Blaisdell с соавт., 1966; Gard­ner, 1966). Такая операция произ­ведена нами у 1 больного. По данным Shionova с соавторами, эта методика позволила выполнить реконструкцию у больных, которых считали неопера­бельными, и избежать ампутации ко­нечности. Артерио-венозное соустье сохраняется временно в течение 6 мес. За это время обычно развиваются коллатеральные сосуды, что позво­ляет перевязать фистулу и сохранить конечность, однако необходимы даль­нейшие исследования для оценки пер­спективности этого метода хирургиче­ского лечения.

Исследования Blaisdell с соавто­рами (1966) показали, что фистула диаметром 4—5 мм (равная диаметру большой подкожной вены) не оказы­вает в течение этого времени выра­женного отрицательного эффекта на общую гемодинамику, венозную си­стему конечности, не уменьшает зна­чительно перфузии дистального арте­риального русла. При увеличении диаметра фистулы и выявлении при­знаков отрицательного эффекта пока­зана перевязка ее.

Диаметр просвета боковых ветвей v. saphena magna обычно значительно меньше 5 мм, поэтому, как показал наш опыт, опасность выраженного отрицательного воздействия фистулы на общую гемодинамику и венозную систему конечности при функциони­ровании ее в течение нескольких месяцев после операции в области бедра явно преувеличена. Случайное или преднамеренное оставление боко­вых ветвей v. saphena magna неперевя- занньши, как показали наши наблю­дения, не оказало явно выраженного отрицательного эффекта. Мы отмеча­ли также быстрое заживление ог­ромных трофических язв стопы у этих больных. Возможно, что остав­ление артерио-венозной фистулы в определенной степени даже способ­ствует заживлению некрозов. По край­ней мере, отрицательного эффекта мы не отмечали. Через 3—6 мес мы пере­вязывали фистулы, что не представ­ляло трудностей, поскольку место их расположения легко определялось при аускультации и пальпации.

Необходимы дальнейшие исследо­вания для объективной оценки влия­ния артерио-венозного cfpoca крови из артериализованного венозного шунта, однако, на наш взгляд, его нельзя рассматривать как существен­ный недостаток методики шунтирова­ния веной in situ.

Сложной и недостаточно решенной проблемой является надежное и бе­зопасное, без повреждения стенки ве­ны, разрушение венозных клапанов. На наш взгляд, отсутствие простых и безопасных способов и инструмен­тов для закрытого разрушения клапа­нов является основной причиной от­носительно редкого применения ме­тода in situ.

Известны различные способы раз­рушения клапанов венозного шунта: открытый — путем их иссечения че­рез отдельные поперечные венотомии в месте расположения клапанов (А. А. Шалимов, 1961; Hall, 1962, и др.); закрытый — путем введения в просвет вены пластмассовых кате­теров и различных зондов («strip­per» — в английской литературе), со­стоящих из утолщения (оливы), фикси­рованного на конце гибкого тросика или стержня, обычно используемых для венэктомии (Bellman с соавт., 1966; Samuels с соавт., 1968; Bohmig с соавт., 1977, и др.), а также спе­циальных клапаноразрушителей (Skagseth и Hall, 1973).

Недостатки открытого способа — большая продолжительность опера-

ции, необходимость множественных разрезов стенки вены, что сопряжено с возможностью тромбирования ее в этих местах. При закрытом способе зонд вводят в ретроградном по отно­шению к клапанам направлении и разрывают их лепестки, или антеград-ном, вызывая при обратном движении растяжение и выворачивание лепест­ков клапанов. Недостаток указанных закрытых способов заключается в том, что при ретроградном введении зонд часто попадает в боковые ветви ве­ны или не разрывает всех лепестков клапана в связи с прилеганием их к внутренней стенке вены, вследствие чего нередко после операции возни­кает тромбоз венозного шунта. Для растяжения и выворачивания лепе­стков клапанов необходимо исполь­зовать зонды относительно большого диаметра, в связи с чем при проведе­нии их происходит повреждение внут­ренней оболочки вены, что также мо­жет вызвать тромбоз шунта.

Из известных в литературе мето­дов закрытого разрушения венозных клапанов наиболее эффективным яв­ляется способ механического разру­шения клапанов специальным клапа-норазрушителем (Skagseth и Hall, 1973), содержащим две цилиндриче­ские канюли, фиксированные на гиб­ком тросе. Передняя по движению канюля является направляющей, а задняя — разрушающей, так как ко­нец ее косо срезан и имеет вид крючка для захвата и разрыва лепестков клапана. Направляющая канюля при­жимает внутреннюю оболочку вены в области клапана, предохраняя ее от разрыва.

Недостатком указанного устрой­ства, как показали наши наблюдения, является то, что не происходит раз­рушения всех лепестков клапанов, так как направляющая канюля от­тесняет их к венозной стенке, препят­ствуя тем самым захвату лепестков крючкообразными выступами. По­скольку диаметры обеих канюль оди­наковые, направляющая канюля, ко­торая следует впереди разрушающей, в определенной мере предохраняет стенку вены от повреждения крюч­кообразными выступами разрушаю­щей канюли и стабилизирует поло­жение последней параллельно стенке вены. Однако, поскольку стенка вены обладает выраженной эластичностью и сократимостью, одна только на­правляющая канюля не гарантирует от повреждения внутренней оболочки стенки вены и от возможности по­падания крючкообразных выступов в устье боковых ветвей вены, что вле­чет за собой разрыв ее стенки.

Мы разработали несколько вари­антов устройств для разрушения ве­нозных клапанов закрытым способом. Эффективность их действия вначале была изучена на трупах при разру­шении клапанов большой подкожной вены.

В результате этих исследований 3 варианта конструкций клапано-разрушителей были выбраны для при­менения в клинике.

Вначале, с 1973 г., мы применяли зонд, конструкция и принцип дей­ствия которого схематически представ­лены на рис. 118. Зонд содержит металлическую оливу, фиксирован­ную на гибком тросе на расстоянии 5 и 70 см от его концов. В средней части оливы имеются поперечные про­рези шириной 1 мм, глубиной 2 мм, выполненные под углом 45° к продоль­ной ее оси. Прорези (всего 4) располагаются, как указано на чер­тежах, в двух взаимно перпендику­лярных плоскостях. Изготовлено 5 вариантов зондов с оливами диамет­ром 3, 4, 5, 6 и 7 мм. Зонд вводят обыч­но с дистального конца вены или же ретроградно через проксимальный ее конец с помощью пластмассового ка­тетера-проводника, в просвет кото­рого вставляют конец зонда. При проведении зонда в ретроградном на­правлении лепестки клапанов попа­дают в прорези и разрываются острым краем оливы. Диаметр оливы на уров­не острого и тупого краев прорези одинаковый, что предохраняет стенку вены от повреждения и предупрежда-

Рис. 118. Устройство для разрушения веноз­ных клапанов:

а — общий вид; б — схема действия; 1,2 — на­правляющая часть гибкого троса с утолщением на конце; 3 — стенка вены; 4 — металлическая олива с прорезями; 5 — венозный клапан; 6 —•

гибкий трос

ет попадание острого края в боковые ветви вены при повреждении зонда. В момент проведения зонда в вену вводят в ретроградном направлении физиологический раствор с гепарином. Последнее обстоятельство существен­но важно, в отличие от методики, опи­санной Skagseth и Hall (1973), так как лепестки клапана отгибаются током жидкости вовнутрь в просвет вены, а стенка ее кнаружи, что обеспечива­ет надежный захват и разрушение ле­пестков клапанов и предупреждает повреждение внутренней оболочки ве­ны. Контролем достаточности разру­шения клапанов является свободное, в виде струи, вытекание раствора че­рез нижнее сечение вены и отсутствие сопротивления при введении жид­кости.

Результаты применения клапано-разрушителя у 48 больных с окклю-

_____________________________ 257

Рис. 119.Устройство для закрытого разрушения клапанов венозного шунта:

А — внешний вид; Б — схема действия; В — схема операции бедренно-подколенного шунтиро­вания веной in situ при тромбозе бедренной артерии; / — выделение вены-шунта и перевязка ее боко­вых ветвей; 5 — разрушение клапанов вены-шунта с помощью устройства; 3 — наложение верхне­го и нижнего анастомозов вены и артерии; 4 — схема операции

зией артерий нижних конечностей при бедренно-подколенном и бедренно-берцовом шунтировании большой подкожной веной показал высокую эффективность действия указанного зонда (А. А. Шалимов с соавт., 1975).

Применив существенно важный прием — создание ретроградного то­ка жидкости в момент проведения клапаноразрушителя, что принци­пиально улучшает качество проводи­мой операции, мы внесли изменения в конструкцию клапаноразрушителя и создали новую модель (рис. 119).

Устройство для разрушения ве­нозных клапанов содержит направ­ляющую и разрушающую с зубча­тыми выступами канюли, фиксиро­ванные на гибком тросе. Разрушающая канюля имеет наклонные каналы и штуцер с осевым каналом, причем наклонные каналы соединены с осе­вым, что обеспечивает возможность подведения жидкости, например фи­зиологического раствора с гепари­ном, между стенкой вены и канюлей в месте крючкообразных выступов. Благодаря этому повышается надеж­ность захвата и разрушаются все лепестки клапана, без повреждения

внутренней стенки вены и попадания зубчатых выступов в боковые ветви.

При проведении устройства внутри вены в месте прохождения разруша­ющей канюли лепестки клапана от­гибаются вовнутрь в просвет вены, а стенка ее кнаружи путем создания дозированного движения жидкости в ретроградном по отношению к клапа­нам направлении.

Устройство работает следующим образом. На штуцер надевают эла­стическую трубку и проводят устрой­ство в вену в ретроградном по отно­шению к клапанам направлении. Че­рез эластическую трубку, штуцер и далее через радиальные каналы до-зированно подводят жидкость, на­пример физиологический раствор, меж­ду стенкой вены и зубчатыми высту­пами. За счет движения жидкости лепестки клапана отгибаются вовнутрь вены и захватываются зубчатыми вы­ступами, а стенка вены в этом месте отгибается кнаружи. При дальнейшем продвижении устройства происходит разрыв лепестков клапана.

Под разрушением створки клапа­на с помощью указанного устройства подразумевается разрыв (рассечение) свободного края створки и самой створ­ки на части без повреждения при­крепленного ее края. Рассеченные на части створки клапана остаются фиксированными к венозной стенке на прикрепленном крае створки. То­ком крови они отжимаются к венозной стенке, не препятствуя кровотоку.

Гибкий трос служит для проведе­ния устройства в вене. Первоначаль­ное проведение его через вену в ретро­градном направлении осуществляется с помощью предварительно введен­ного антеградно катетера (конец тро­сика вставляют в просвет катетера) или специального проводника. Об­ратное — в антеградном направле­нии — проведение клапаноразрушите-ля внутри вены при необходимости пов­торного проведения его для разруше­ния клапанов осуществляют с помо­щью катетера, фиксированного к шту­церу устройства.

Контролем радикальности разру­шения клапанов является свободное, в виде струи, вытекание раствора че­рез нижнее сечение вены и отсутствие сопротивления при проведении пласт­массового катетера или гибкого зонда.

Техника операции обходного шун­тирования веной in situ обычно быва­ет следующей (см. рис. 119). Обна­жают артерию и большую подкожную вену в предполагаемых местах про­ксимального и дистального анасто­мозов с целью определения пригод­ности их к реконструкции. При сом­нительных данных ангиографии в от­ношении проходимости дистальных артерий для определения пригодности их к реконструкции производят про­дольную артериотомию, определя­ют характер ретроградного кровотока и проходимость дистальных отделов артерии с помощью сосудистого зонда или катетера. При необходимости про­изводят дистальную артериографию. Хирургические манипуляции на бер­цовых артериях должны быть макси­мально атравматичными.

Большую подкожную вену пере­секают у места впадения ее в бедрен­ную вену и на уровне предполагаемо-

го"дистального анастомоза. Затем вы­деляют переднюю стенку вены на всем ее протяжении через несколько отдельных кожных разрезов длиной 2—3 см с тем, чтобы выявить и пере­вязать ее боковые ветви. Последние не пересекают, а перевязывают таким образом, чтобы не захватить в лига­туру адвентицию стенки основного ствола большой подкожной вены и не вызвать сужения ее перетяжками адвентиции. Затем через введенный в дистальный конец вены катетер нагнетают физиологический раствор с гепарином и производят гидравли­ческое расширение вены-шунта. Пере­жимая ее, убеждаются в герметичнос­ти вену и лигировании всех боковых ее ветвей.

Наложение металлических сосу­дистых зажимов на берцовые артерии может быть причиной значительной травмы сосудистой стенки и последу­ющего тромбоза. Лучше пережимать указанные сосуды лигатурными пет­лями или специальными микрососу­дистыми клипсами.

Через верхний разрез вены ис­секают проксимально расположенный клапан. Катетер проводят через весь шунт в проксимальном направлении и затем с его помощью проводят в дистальном направлении тросик кла-паноразрушителя. Клапаноразруши-тель проводят внутри вены-шунта с помощью тросика с утолщением на конце в ретроградном по отношению к клапанам направлении. При прове­дении клапаноразрушителя дозиро-ванно подводят физиологический рас­твор с гепарином через эластическую трубку и осуществляют визуальный контроль через кожные разрезы. В момент разрыва лепестков клапанов ощущается легкое сопротивление. По­вторно проводят клапаноразруши-тель — 2—3 раза. Затем клапанораз-рушитель удаляют и вену промывают раствором гепарина. Раствор должен свободно, в виде струи, вытекать че­рез дистальный конец вены. Пере­жимая вену, убеждаются в ее герме­тичности.

Рис. 120. Схема этапов операции бедренно-заднеберцового аутовенозного шунтирова­ния:

а — схемы разрезов для доступа к различным от­делам заднеберцовой артерии (1), подкожной вене и поясничному отделу симпатического ствола с целью симпатзктомни (2); бд — уровни наложе­ния дистального анастомоза и проксимального анастомоза (2)

Перед наложением анастомозов с берцовыми артериями целесообразно расширить их просвет с помощью специальных металлических или пластмассовых бужей-дилататоров диа­метром от 2 до 4 мм, чтобы снять артериальный спазм (Г. А. Нацвли-швили и Н. К. Бохуа, 1974; Г. В. Го­ворунов с соавт., 1975; Garret ссоавт., 1968, и др.). Проксимальный анасто­моз выполняем, как правило, в пер­вую очередь по типу конец в бок об­щей бедренной артерии или конец в конец проксимальной части поверх­ностной бедренной артерии; кратко­временно снимая зажим с артерии, проверяют напряжение и пульсацию шунта в дистальном его отделе, чтобы исключить сохранение целости ле­пестков клапанов. Применяем ручной обвивной сосудистый шов атравмати-ческими иглами синтетической нитью 4—0 и 5—0.

С целью создания максимально широкого проксимального анастомоза некоторые хирурги (Skagseth и Hall, 1973) отсекают устье большой под­кожной вены вместе с небольшим уча-

стком (венчиком) бедренной артерии. Проксимальный анастомоз также мо­жет быть расширен в некоторых случаях с использованием боковой ветви вены (Bartos, 1972).

Дистальный анастомоз с берцовы­ми сосудами выполняем по типу конец вены в бок артерии, используя атрав-матические иглы с нитью 5—0 и 6—0. Для успеха операции важно, чтобы шунт имел диаметр не менее 4 мм. Кроме того, шунт не должен быть слишком коротким, чтобы не было натяжения в области анастомозов, или длинным из-за опасности переги­бов. Снимают зажимы сначала с ди-стальных, а затем и с проксимальных сосудов. Проверяют пульсацию и на­пряжение шунта и сосудов дистальнее анастомозов. Измеряют объемную ско­рость кровотока в венозном шунте с помощью электромагнитного флоу-метра, что позволяет в определенной степени оценить эффективность шунта и исключить в некоторых случаях возможные технические ошибки.

Раны послойно зашивают с остав­лением резиновых выпускников. Не­которые авторы рекомендуют выпол­нять на операционном столе артерио-графию с целью выявления открытых артерио-венозных соустий и неразру­шенных лепестков клапанов (Barnes с соавт., 1969; Skagseth и Hall, 1973). Техника операций шунтирования к отдельным берцовым артериям пред­ставлена на рис. 120—122.

При шунтировании веной методом реверсии обычно применяют технику операции, разработанную Kunlin в 1948 г. Большую подкожную вену вы­деляют из небольших разрезов на внутренней поверхности бедра и го­лени той же конечности (Garrett с соавт., 1968; Noon с соавт., 1969, и др.) или из одного разреза на бедре (Reichart с соавт., 1974, и др.). Тща­тельно перевязывают боковые ветви. Важным этапом является проведение трансплантата через подкожный тун­нель. С целью предупреждения скру­чивания шунта по оси при проведении его в туннеле рекомендуют маркиро-

Рис.121. Лапы операции бедренно-переднебольшеберцового аутовенозного шунтирования:

а — схема разрезов; 6е — уровни наложения анастомоза с передней берцовой артерией и пути приведения шунта по ходу артерии (б), по латеральной поверхности области коленного сустава иго-лени (в), через внутрикостный канал в большеберцовой кости (г); ж — уровни анастомозирования шун­та с бедренной артерией

Рис. 122. Этапы операции бедренно-малоберцового аутовенозного шунтирования:

а, в — схемы разрезов для доступа к артериям и подкожной вене; б,? — уровни наложения анасто­мозов с малоберцовой артерией и бедренной артерией (г)

вать вену по всей ее длине метилено ную вдоль пластмассовую трубку,

вым синим (Schwartz, 1973) или ис- в которую закладывают венозный

пользовать специальные проводники, трансплантат. Трубку проводят по

Г. В. Говорунов с соавторами (1975) проложенному каналу до паховой об-

использует для этих целей рассечен- ласти и здесь извлекают, оставляя вену в канале. Мы используем спе­циальный проводник.

Обычно шунт проводят в подкож­ной клетчатке эпифасциально. Неко­торые хирурги предпочитают прово­дить трансплантат глубоко по есте­ственному ходу сосудов (Evans и Bernhard, 1970; Bernhard с соавт., 1972). Подкожное проведение шунта имеет то преимущество, что исполь­зуется тот же канал, в котором была расположена вена, а также представ­ляется возможным рано диагностиро­вать тромбоз шунта самим боль­ным.

При шунтировании к передней большеберцовой артерии в средней или нижней ее трети мы проводим дистальную часть трансплантата (так­же по методике in situ) по естественно­му ходу артерии, то есть через от­верстие в верхней части межкостной мембраны. С этой целью приходится делать небольшой дополнительный разрез на голени. Этот метод мы, как и Gonzales (1968), Mannick (1968), Evans, Bernhard (1970) и другие, считаем более целесообразным, так как меньше опасность сдавления шун­та в области коленного сустава, чем при подкожном его проведении по латеральной поверхности коленного сустава. Последний способ применя­ют Г. А. Нацвлишвили и Н. К. Бохуа (1974), Garrett с соавторами (1968), Reichart с соавторами (1974).

Некоторые хирурги всегда вы­полняют после реконструкции кон­трольную ангиографию с целью вы­явления ошибок техники операции (Garrett с соавт., 1968; Noon с соавт., 1969; Harrison, 1969; Reichart с со­авт., 1974).

Для трансплантации следует ис­пользовать вену с минимальным диа­метром не менее 3,5—4 мм. Как пока­зали клинические наблюдения, ве­нозные шунты меньшего диаметра у большинства больных тромбируются в течение первого года (Hall, 1964, и др.). Необходимая длина венозных трансплантатов — 40—70 мм. Вена не всегда имеет достаточный диаметр на

всем протяжении. Если недостаточ­ный диаметр только дистального кон­ца вены, то выполняют открытую тромбэндартериэктомию из прокси­мального сегмента поверхностной бед­ренной артерии с ушиванием рассе­ченного узкого конца венозного транс-лантата в виде заплаты при анасто-мозировании вены с поверхностной бедренной артерией. При малом диа­метре вены на значительном ее про­тяжении может быть использован сложный трансплантат из двух вен — нижней контралатеральной или верх­них конечностей, или комбинирован­ный шунт из вены и дезоблитериро-ванной проксимальной части поверх­ностной бедренной артерии (Nielu-bowicz, 1974, и др.). Иногда исполь­зуют комбинированные шунты из аллопротеза и вены, которую распо­лагают в области коленного сустава и голени.

Опубликованы сообщения о при­менении гомовены для длинного бедренно-подколенного и бедренно-берцового шунтирования при невоз­можности использования большой под­кожной вены и вен верхних конечно­стей вследствие анатомического строе­ния, флебосклероза, варикоза, при повторных реконструктивных опера­циях (Gonzales, 1968; Reichart с со­авт., 1974, и др.). Мы применили замороженные в жидком азоте веноз­ные аллотрансплантанты при повтор­ных реконструктивных операциях у 14 больных. В качестве транспланта­тов использовали вены, иссеченные во время венэктомии у больных и у трупов при судебно-медицинских вскрытиях. Гомологичные трансплан­таты функционируют обычно непро­должительное время, но в ряде случаев этого времени достаточно для заживления язв, некрозов и развития коллатерального кровообращения, что позволяет спасти конечность от ампутации. Гомовена может быть при­менена только у больных с ишемией тяжелой "степени, которым угрожает высокая ампутация конечности- Техника операций реваскуляри-зации артерий голени при облитери-рующих заболеваниях сложная, тру­доемкая. Причины технических труд­ностей обусловлены малым диаметром берцовых артерий (2—3 мм и даже меньше), особенно при облитерирую-щем эндартериите, нередким пораже­нием и малым диаметром большой под­кожной вены, используемой для шун­тирования.

Улучшить результаты лечения больных позволило применение в по­следние годы микрохирурги­ческой техники, увеличива­ющих устройств и очень тонких нитей (6—0, 8—0, 10—0) для наложения анастомозов.

Операции на сосудах малого диа­метра под увеличением — новый и молодой раздел ангиохирургии. Мик­рохирургия сосудов быстро развива­ется и в ближайшем будущем, не­сомненно, будет широко применяться в клиниках хирургии сосудов, при трансплантации органов и тканей, в пластической и экспериментальной хирургии. Благодаря микрохирурги­ческой технике, использованию опе­рационных микроскопов, специаль­ного оборудования и инструментария становятся возможными реплантация отторгнутой конечности, пальцев и кисти (Б. В. Петровский и В. С. Кры­лов, 1976; Б. В. Петровский с соавт., 1977; Biemer, Duspiva, 1976; O'Brien, 1976, и др.), микрохирургические опе­рации на артериях голени и стопы (В. С. Крылов с соавт., 1977), коро­нарных артериях, периферических нервах и лимфатических сосудах (Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1976) и на других структурах, кото­рые ранее не были доступны хирургу. Дальнейшее развитие микрохирургии требует усовершенствования и созда­ния новых инструментов и увели­чивающих приспособлений.

В Киевском НИИ клинической и экспериментальной хирургии раз­работка различных вопросов микро­хирургии сосудов ведется с 1973 г. Основные аспекты этих исследований

сводятся к следующему: 1) разработ­ка специального инструментария и оптических приспособлений, пред­назначенных для выполнения опе­раций на сосудах малого диаметра;

2) разработка методов восстановитель­ных операций на коронарных сосудах сердца, в частности аорто-коронар-ного шунтирования и эндартериэкто-мии из коронарных артерий с приме­нением увеличивающих луп-очков;

3) разработка и усовершенствование методов операций на кровеносных со­судах голени и предплечья при окклю-зионных или травматических пора­жениях; 4) применение микрохирур­гической техники при реплантации верхней конечности, пальцев, кисти.

Пока лишь отдельные микрохи­рургические клиники в нашей стране оснащены современными операцион­ными микроскопами и другим специ­альным оборудованием. Однако опе­рационный микроскоп не всегда мо­жет быть применен, например для выполнения шва на сосудах при зна­чительной глубине раны. Кроме того, при операциях на сосудах диаметром 1,5—3 мм нет необходимости приме­нять большое увеличение, которое обеспечивает операционный микро­скоп. Достаточным является, и это значительно упрощает и облегчает проведение операции, обеспечивает хи­рургу определенную мобильность,— использование специальных опера­ционных луп-очков. Широкое при­менение их, по нашему мнению, уже сейчас позволило бы значительно по­высить эффективность операций, так как с их помощью можно анатомично, технически совершенно выполнить со­судистый шов, точно адаптировать края и оболочки сосудов малого диа­метра, что является важным средст­вом предупреждения послеоперацион­ных тромбозов.

Нами совместно с А. В. Спивак и И. Л. Каменчук предложены биноку­лярные стереоскопические устройства для хирурга (рис. 123; А. А. Шали­мов, 1977), дающие увеличение в 4—6 раз.

Рис. 123. Бинокулярные стереоскопические устр ойства

Конструкции этих стереоскопичес­ких устройств имеют качественно улучшенные технические и эксплуа­тационные характеристики, которые максимально удовлетворяют требова­ниям к увеличивающим приспособ­лениям, используемым в хирургии.

Отличительной особенностью кон­струкции предложенных устройств является наличие светоделительных пластин, установленных между окуля­ром и зрачком выхода системы под уг­лом к оптической оси окуляров. Подоб­ное отличие позволяет осуществлять одновременное наблюдение одного и того же объекта с увеличением и без увеличения при неизменной установ­ке зрительной оси глаз, то есть виде­ние и восприятие объемного изображе­ния отдельных структур под увеличе­нием через оптическую систему и одновременно всего оперируемого ор­гана непосредственно глазами. Это уменьшает утомляемость и создает удобства в работе хирурга.

Вторая важная особенность — до­стигнуто повышение увеличения оп­тической системы при одновременном сохранении малых габаритов в на­правлении наблюдения, что улучшает

условия работы хирурга. Это дости­гается тем, что оптические оси объек­тива и окуляра каждого монокуляра расположены в плоскости, парал­лельной плоскости объекта, а оборачивающая призменная система выполнена из неподвижной прямо­угольной призмы, установленной перед объективом, и прямоугольной, под­вижно установленной между объек­тивом и окуляром перпендикулярно своей гипотенузной гранью оптиче­ским осям объектива и окуляра.

Применение опытных образцов предложенных стереоскопических уве­личивающих устройств в клинике при операциях на сосудах малого диа­метра полностью подтвердило описы­ваемый положительный эффект.

Стереоскопические лупы-очки при­менены при операциях аорто-коро-нарного шунтирования у 28 больных ишемической болезнью сердца. При­менение оптических увеличивающих устройств при шунтировании артерий очень малого диаметра (1—1,5 мм) по­зволило улучшить технику наложе­ния анастомоза. Кроме того, облегча­ется отыскание и выделение коронар­ных артерий, выбор оптимального участка артерии для наложения ана­стомоза, удается более точно рассечь коронарную артерию, щадя колла-терали и не повреждая интиму про­тивоположной стенки сосуда.

Стереоскопические лупы-очки при­менены у 49 больных с облитерирую-щими заболеваниями сосудов конеч­ностей при операциях шунтирования артерий голени.

Увеличительное устройство ис­пользовали при выполнении дисталь-ного анастомоза венозного шунта с одной из берцовых артерий у 17 боль­ных (задней болынеберцовой —• у 8, с передней берцовой — у 8, с мало­берцовой — У 1) или с дистальным участком подколенной артерии в об­ласти ее трифуркации у 32 больных. У большинства больных последней группы, у которых анастомоз нало­жен с подколенной артерией, сохраня­лась проходимость лишь одной из

Рис. 124.Операционный микроскоп: две стсреонасадки, смонтированные на одном

штативе

артерий голени — передней или задней большеберцовой. При этом об­ходное шунтирование сочетали с энд-артериэктомией из дистального от­дела стенозированной подколенной артерии. Диаметр этого участка под­коленной артерии обычно 3—4 мм. Применение луп-очков в этих случаях обеспечило выполнение сосудистого шва, технически более совершенного анастомоза, с использованием нити 5—0, 6—0 при минимальной травма-тизации стенки артерии и вены. Чет­кая видимость под увеличением всех деталей строения сосуда и анастомоза позволяет избежать технических по­грешностей, улучшает условия ра­боты хирурга, не требует специальной тренировки для координации движе­ний соответственно изменению зри­тельного восприятия (как, например, при использовании операционного ми­кроскопа), обеспечивает возможность выполнения манипуляций также при достаточно большой глубине раны (на­пример, при медиальном доступе к подколенной артерии), когда исполь­зование операционного микроскопа практически было бы невозможным. Важным достоинством указанных сте­реоскопических устройств является их доступность при условии серийно­го производства, что делает их при­годными для широкого внедрения в клиническую практику при различ­ных видах операций на мелких объ­ектах.

рис. 125.Инструменты для микрохирургии:

/ — скальпель-копье; 2 — ножницы с пружин­ными ручками; 3 — пинцеты для завязывания нитей; 4 — ножницы; 5 — крючки для микро­хирургии;:• — микробужи; 7 — прибор для ув­лажнения операционного поля и отсасывания жид­кости; 8 — клипсы и инструмент для их наложе­ния и снятия; 9 — иглодержатель; 10 — атрав-матические иглы с нитью 6—0 и 10—0 фир-^ мы «Ethicon» в упаковке

Результаты операций шунтирова­ния артерий голени: из 16 больных, у которых анастомоз венозного шу-нта выполнен с берцовыми артериями, успешная реваскуляризация достиг­нута у 14, у 2 — возник тромбоз, в связи с чем у 1 больного ампутирова­на конечность; из 32 больных, у ко­торых анастомоз наложен между ве­ной и дистальной частью подколен­ной артерии, успешная реваскуляри­зация конечности наблюдалась у 29, тромбоз возник в послеоперационный период у 3, в связи с чем у 2 больных ампутирована голень.

Таким образом, хорошие ближай­шие результаты получены у 89,6% больных. Эти данные свидетельству­ют о высокой эффективности опера­ций, учитывая распространенный ха­рактер окклюзионного поражения ар­терий бедра и голени и тяжелую сте­пень ишемии.

У больных с очень малым диамет­ром берцовых артерий (1,5—2 мм) при наложений анастомоза мы при­меняем операционный микроскоп и специальные микрохирургические ин­струменты (рис. 124, 125). Исполь­зуем операционный микроскоп фирмы

«Carl Zeiss». При этом мы смон­тировали два бинокулярных тубуса для хирурга и ассистента на одном штативе. Кратность увеличения 5, 8, 12,5, 20, 32, однако обычно исполь­зовали увеличение в 5, 8, 12,5 раза. Во время операции мы применяем спе­циальные кресла с подлокотниками, которые позволяют сохранять непо­движность предплечий и совершать точные движения кистью. Примене­ние микрохирургической техники и операционного микроскопа позволило успешно осуществить реваскуляри-эацию передней и задней больше-берцовых артерий диаметром 1 и 1,5 мм у 2 больных облитерирующим эндартериитом 16 и 35 лет с IV стади­ей ишемии конечности. Восстановле­на пульсация на соответствующих артериях стопы и устранены симпто­мы ишемии.

Таким образом, применение уве­личительных приспособлений и мик­рохирургической техники позволяет выполнить технически правильно шов мелких сосудов, избежать техниче­ских погрешностей при наложении анастомозов сосудов малого диаметра, открывает новые возможности хирур­гического лечения больных облитери-рующими заболеваниями конечнос­тей, позволяет улучшить результаты лечения больных.


Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 2880 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.031 сек.)