АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Показания к операции и выбор метода лечения. В настоящее время целесообразность применения хирур­гического лечения вазоренальной ги­пертонии не вызывает сомнений, учи­тывая бесперспективность консерва­тивной терапии и благоприятные ре­зультаты своевременно выполненных оперативных вмешательств. При спонтанном течении и консервативной терапии прогноз обычно неблагопри­ятный. Продолжительность жизни больных с вазоренальной гипертонией небольшая. Смерть наступает от ост­рого нарушения мозгового крово­обращения, инфаркта миокарда, про­грессирующей сердечно-сосудистой не­достаточности. При двустороннем по­ражении артерий больные умирают также от почечной недостаточности. Хирургическое лечение предусмат­ривает две основные цели — реваску-ляризацию почки или же удаление части или всей почки при невозмож­ности ее реваскуляризации и тем самым устранение причины гипер-тензии.

Вопрос о показаниях к хирурги­ческому лечению целесообразно рас­сматривать в зависимости от вида операции. В настоящее время приме­няют два основных типа операций: 1) пластические операции на почечных артериях с целью реваскуляризации почек; 2) операции на самой почке ре­зекционного типа. Иногда произво­дят паллиативные вмешательства.

Показания к операциям реваскуля­ризациипочки определяются многими условиями. Больных старше 70 лет обычно не оперируют. Что касается лиц 50—70-летнего возраста, то вопрос решают индивидуально в зависимости от их общего состояния, степени атеро-склеротического поражения сосудов сердца, мозга, наличия в анамнезе недавно перенесенного инфаркта мио­карда, инсульта, наличия сахарного диабета и других системных забо­леваний.

У больных молодого и среднего возраста тяжелые осложнения, обу­словленные прогрессирующим течени­ем гипертонии (инсульт, инфаркт мио­карда, ишемическая болезнь сердца), скорее можно рассматривать как по­казание к операции.

Необходимым условием для вы­полнения органосохраняющей опера­ции — реваскуляризации почки — является доказательство этиологичес-

кой связи поражения сосуда с ги-пертензией, а также отсутствие необ­ратимых изменений почки на стороне поражения сосуда (атрофия, выражен­ные изменения паренхимы вследствие пиелонефрита, опухоли, туберкулез почки, нарушение проходимости мо­чевых путей и др.). В описанных случаях могут быть показания к нефрэктомии. Экспериментальные и клинические данные показывают, что длительное существование гиперто­нии способствует развитию нефро-склероза, главным образом, в контра-латеральной почке, сосуд которой не поражен, так как существующий стеноз артерии как бы защищает почку от высокого давления. Выра­женный нефросклероз контралате-ральной почки препятствует нормали­зации давления после устранения стеноза почечной артерии. Однако этот фактор необходимо принимать во внимание с учетом того, что многие изменения в контралатеральной поч­ке обратимы даже у больных с дли­тельностью заболевания до 10 лет (М. Д. Князев, Г. С. Кротовский, 1974; Н. А. Лопаткин, Е. Б. Мазо, 1975; De Bakey и соавт., 1964).

Хроническую почечную недоста­точность с нарушением азотовыде-лительной функции, которая обычно является следствием двустороннего по­ражения почечных артерий, большин­ство авторов в настоящее время не рассматривают как противопоказа­ние к операции. Оперативное вме­шательство следует производить по жизненным показаниям после со­ответствующей подготовки с целью предотвращения дальнейшего про-грессирования почечной недостаточ­ности. Получены успешные резуль­таты лечения этой категории больных (Morris и De Bakey, 1966). Сложной проблемой может быть обследование, особенно рентгеноконтрастное. В по­следнее время предпринимают успеш­ные попытки двусторонней нефрэкто­мии у больных злокачественной вазо­ренальной гипертонией и прогрес­сирующей азотемией с последующим регулярным гемодиализом и пересад­кой почки (Mahony с соавт., 1972, и др.).

Локализация, протяженность и ха­рактер поражения артерии определя­ют не только выбор метода сосудистой реконструкции, но в определенной степени и показания к нефрэктомии или вообще к пластической операции на почечной артерии, поскольку ха­рактер поражения сосуда у некоторых больных исключает возможность вос­становительной операции или делает ее малоперспективной и неоправдан­ной (распространенный аорто-ар-териит, фиброзно-мышечная гипер­плазия с поражением ветвей почечной артерии).

При так называемых немых стено­зах артерии, то есть без выраженной артериальной гипертензии, операция как самостоятельное вмешательство не показана, однако отдельным боль­ным может быть выполнена как до­полнительное вмешательство, напри­мер, при реконструкции окклюзии брюшной аорты с сопутствующим ате-росклеротическим стенозом устья по­чечной артерии.

Фиксация почки (нефропексия) мо­жет быть также отнесена к операциям реваскуляризации почки у больных вазоренальной гипертонией, разви­вающейся на почве натяжения и пе­региба почечной артерии вследствие нефроптоза.

Показания к операциям резекцион­ного типаопределяются обстоятель­ствами местного и общего характера.

Нефрэктомия показана при не­обратимых изменениях паренхимы, атрофии, аплазии почки на стороне поражения артерии; распростране­нии поражения почечной артерии с вовлечением ее ветвей; в случае бе­зуспешной реконструктивной опера­ции и осложнений; если больной пожилого возраста с тяжелыми сопут­ствующими заболеваниями; при на­рушенном общем состоянии и удов­летворительной функции контрала-теральной почки. Необходимым усло­вием благоприятного прогноза нефр-

эктомии является сохранение удов­летворительной функции контрала-теральной почки. Показателем этого М. Д. Князев и С. Б. Иманвердиев (1975) считают гипертрофию контра-латеральной почки при удовлетвори­тельной суммарной их функции или даже при снижении суммарной функции, если имеется компенсатор­ная гипертрофия контралатеральной почки.

При двустороннем поражении толь­ко почечных артерий обычно выпол­няют поэтапную реконструкцию пс-чечных артерий. При сочетанием по­ражении почечных артерий и брюш­ной аорты (синдром Лериша) или висцеральных артерий с абдоминаль­ным ишемическим синдромом приме­няют одномоментную трансаорталь­ную эндартериэктомию из почечных и висцеральных артерий или эндар­териэктомию из почечных сосудов и протезирование аорто-подвздошного сегмента. А. В. Покровский с соавто­рами (1977) разработал технику ука­занных реконструктивных операций с использованием торакофренолюм-ботомии.

Резекцию полюса почки выполня­ют редко. Она показана при окклю-зионных поражениях или перевязке во время урологических операций дополнительных почечных артерий, нередко отходящих от аорты, в от­дельных случаях при поражении вет­ви главной почечной артерии, при внутрипочечных артерио-венозных аневризмах и соустьях или последст­виях ограниченного одним полюсом инфаркта почки.

Противопоказания к любому виду хирургического лечения при вазо­ренальной гипертонии: крайне тяже­лое общее состояние больного, нали­чие тяжелых сопутствующих систем­ных заболеваний (сахарный диабет), старческий возраст, почечная недо­статочность у пожилых больных, он­кологические заболевания, двусто­ронние множественные и распростра­ненные поражения почечных артерий, перенесенные в недавнем прошлом

Рис. 79. Схема различных способов эндарте-риэктомии из почечных артерий:

а, е — схемы доступов (объяснение в тексте); 6, в — прямая открытая эндартериэктомия из левой (б) и правой (и) почечных артерий с пластикой веноз­ной заплатой; г, д, ж — чрезаортальная эндар-териэктомия

(3—6 мес) инфаркт миокарда и моз­говой инсульт.

Техника восстановительных опе­раций на почечных артериях. Пер­вая успешная реконструктивная опе­рация на почечной артерии в виде сплено-ренального шунта была вы­полнена Thompson и Smithwick в 1952 г. Затем последовали сообщения о других органосохраняющих опера­тивных вмешательствах с целью устранения стеноза почечной артерии и гипертензии: прямая (Freeman и со-авт., 1954) и чрезаортальная (Trippel, 1960) эндартериэктомия, замещение и обходное шунтирование поражен­ного сегмента артерии с использова­нием сосудистых протезов, аутове-ны и аутоартерии (Poutasse и соавт.,

1956; Wylie, 1956; Van Dongei 1961;DeBakey и соавт., 1961;Могг и соавт., 1962), реимплантация п< чечной артерии (Stansel, 1964). Бол! шой вклад в разработку методов хг рургического лечения вазоренально гипертонии внесли отечественные хр рурги Б. В. Петровский, В. С. Крылов Н. А. Лопаткин, А. В. Покровский М. Д. Князев. Внедрение методо реваскуляризации почек привело резкому сокращению числа нефрэктс мий.

Выбор доступа зависит от локали зации и протяженности сужения ар терии, характера предполагаемой one рации, личного опыта хирурга. Мож но выделить следующие целевые до ступы: а) к аорте и проксимальныл отделам обеих почечных артерий б) ко всем отделам обеих почечны> артерий; в) односторонний доступ кс всем отделам почечной артерии и ь аорте.

Доступ к аорте и проксимальные отделам обеих почечных артерийосу­ществляют через полную срединную (от мечевидного отростка до лобка) или поперечную дугообразную, на уров­не X ребер, лапаротомию (рис. 79,а) (Г. Л. Ратнер, В. Н. Чернышев, 1973; Vollmar и Helmstadter, 1971, и др.). После вскрытия брюшной по­лости тонкий кишечник перемещают или эвентрируют вправо. Рассекают трейцеву связку, двенадцатиперстную кишку мобилизуют и смещают кверху. Рассекают брюшину над аортой ниже flexura duodenojejunalis. Раз­деляя парааортальную клетчатку, об­наруживают аорту, нижнюю полую вену и левую почечную вену, распо­лагающуюся поперечно впереди аор­ты, а в редких случаях — позади нее. Для лучшего доступа пересе­кают и перевязывают нижнюю брыже­ечную вену. Почечные артерии обыч­но отходят от аорты на 0,5—1 см выше левой почечной вены, правая прохо­дит позади нижней полой вены, ле­вая — кзади и выше левой почечной вены. Чтобы выделить проксималь­ную часть почечных артерий, необхо- димо левую почечную вену оттянуть кверху крючком или на катетере-держалке, а нижнюю полую вену от­делить от аорты и оттянуть крючком вправо и вверх (рис. 79, б, в). Для хорошей мобилизации пересекают и перевязывают левую v. spermatica или v. ovarica и несколько пояс­ничных вен. Доступ может быть ис­пользован при чрезаортальной эндар-териэктомии при атеросклеротическом стенозе устьев обеих почечных арте­рий (рис. 79, г, д), при реконструкции терминального отдела аорты и почеч­ных артерий по поводу синдрома Лериша в сочетании со стенозировани-ем устья почечной артерии.

Из лапаротомного доступа можно также выделить левую почечную ар­терию на всем протяжении. С этой целью рассекают желудочно-попереч-ноободочную связку и брюшину по нижнему краю поджелудочной желе­зы. Железу отводят кверху и выделя­ют в клетчатке левую почечную ар­терию (Г. Л. Ратнер и В. Н. Черны­шев, 1973).

Односторонний доступко всем отделам почечной артерии и к аорте в настоящее время используют наиболее часто. Лучшим доступом считают (Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1968; М. Д. Князев, 1971; А. В. По­кровский с соавт., 1977) торакофрено-люмботомию. Техника ее заключается в следующем. В положении больного на боку с валиком в области поясни­цы производят разрез кожи и мышц по X межреберью с переходом на перед­нюю брюшную стенку, торакотомию и вскрывают забрюшинное простран­ство. Диафрагму рассекают, а брю­шину вместе с почкой отделяют и отодвигают медиально. Пересекают ме­диальную ножку диафрагмы, что обес­печивает доступ к аорте и почечным сосудам. После этого удается выде­лить почечную артерию на всем ее протяжении от аорты до ворот почки, выделить и взять на держалки аорту в участке отхождения почечных ар­терий, выполнить при необходимости ревизию почки и надпочечника. Не-

Рис. 80. Забрюшинный доступ к левой по­чечной артерии:

1 — пересеченная медиальная ножка диафрагмы;

2 — аорта; 3 — нижняя полая вена; 4 — почеч­ная артерия; 5 — край плеврального синуса и

диафрагма

достатком этого доступа является его травматичность, необходимость рас­сечения диафрагмы.

Мы предпочитаем забрюшинный доступ с резекцией XII ребра (или

XI и XII) без торакотомии. Разрез производим по X межреберью от задней подмышечной линии до края прямой мышцы живота. Резецируем поднадкостнично XII ребро или XI и

XII ребра в зависимости от консти­туциональных особенностей боль­ного. Брюшину смещаем медиально вместе с почкой, диафрагму и плев­ральный синус отводим крючком кверху (рис. 80). Пересекаем меди­альную ножку диафрагмы, после чего открывается доступ к аорте и почеч­ным артериям. Дистальный отдел аорты легко можно обнажить (напри­мер, для реплантации или шунтиро­вания почечной артерии) после мо­билизации и смещения медиально брюшины и мочеточника.

Если операцию необходимо про­извести справа, мобилизуем также нижнюю полую вену с пересечением 1—2 поясничных вен (рис. 81). По­чечная вена находится кпереди и не мешает манипуляциям на артерии.

Рис. 81. Забрюшинный доступ к правой почечной артерии:

1 — медиальная ножка диафрагмы; 2 — аорта; 3 — нижняя полая вена; 4 — почечная артерия; 5 — перевязанная поясничная вена; 6 — край плеврального синуса и диафрагма

Этот доступ менее травматичный, чем типичная торакофренолюмбото-мия, поскольку удается избежать то-ракотомии и широкого рассечения диафрагмы. В то же время он обеспе­чивает хороший обзор почечной ар­терии, аорты и почки, удовлетвори­тельные условия для реконструктив­ного вмешательства собственно на по­чечной артерии, а также для чрез-аортальной эндартериэктомии. Ус­ловия несколько лучше слева, чем справа. При необходимости из этого доступа легко выполнить нефрэкто-мию.

Окончательное решение о характе­ре хирургического вмешательства принимают после интраоперационной оценки выявленных патологических изменений.

Пластические операции на почеч­ных артериях можно разделить на 3 основные группы: 1) различные спо­собы эндартериэктомии; 2) резекция суженного участка артерии с прямым анастомозом, реимплантацией в аор­ту или замещением его ауто- и ал-лонтрансплантатами; 3) различные способы обходного шунтирования по­раженного сегмента артерии.

Выбор варианта операции опреде­ляется в первую очередь характером, локализацией и протяженностью по­ражения почечной артерии. Большое значение имеет личный опыт опе­рирующего хирурга.

Эндартериэктомию применяют

при ограниченных атеросклероти-ческих сужениях почечных артерий, обычно в проксимальной их части. Применяют два основных метода: 1) прямую открытую эндартериэк-томию с пластикой почечной артерии венозной заплатой (см. рис. 79, б) и 2) чрезаортальную эндартериэкто-мию (см. рис. 79, г, д, ж).

При первом способе после боково­го отжатия аорты сосудистым зажи­мом Сатинского и пережатия почеч­ной артерии дистальнее места стеноза производят продольную артериото-мию над местом сужения. Разрез про­должают до участка нормальной стен­ки артерии, а также до аорты в слу­чае поражения ее устья. Атеросклеро-тическую бляшку удаляют с помощью сосудистого шпателя. Важно опреде­лить оптимальный слой удаления бляшки, с тем чтобы предупредить заворачивание дистального края инти­мы током крови. Затем производят пластику почечной артерии заплатой. В настоящее время большинство ав­торов отказались от использования синтетических заплат и применяют аутовену. Мы используем обычно v.saphena magna.

Пластику почечной артерии путем вшивания заплаты применяют и без эндартериэктомии при поражении до­бавочных почечных артерий или вет­вей первого порядка главной почечной артерии (Vollmar и Helmsta'dter, 1971). Этот метод используют также при фиброзно-мышечной гиперплазии. Рас­ширение почечной артерии запла­той из аутовены произведено нами у 4 больных с фиброзно-мышечной ги­перплазией и у 2 детей (8 и 14 лет) с аномалией развития и сужением ар­терии. В том числе 1 из них произ­ведена пластика двух аномально раз­витых артерий левой почки. В литературе опубликованы со­общения о частых послеоперацион­ных тромбозах после прямой эндарте-риэктомии (Kaufman и соавт., 1969), в связи с чем в последнее время отда­ют предпочтение трансаортальным ме­тодам.

Известно несколько способов чрезаортальной эндартериэктомии (Б. В. Петровский и соавт., 1964; М. Д. Князев, 1971; Wylie, 1963). В 60-е годы обычно применяли энд-артериэктомию через продольный или поперечный разрез аорты. Причем при двусторонних стенозах около­аортального участка почечной артерии выполняют одновременную реконст­рукцию обоих сосудов с вшиванием заплаты (Б. В. Петровский, В. С. Кры­лов, 1968).

В последние годы все больше сто­ронников находит чрезаортальная эндартериэктомия методом вывора­чивания, предложенная М. Д. Кня­зевым (1971), при изолированном ате-росклеротическом стенозе началь­ного сегмента почечной артерии (М. Д. Джавад-заде, 1972; А. А. Спи­ридонов, 1972; М. Г. Тваладзе, 1972; Н. А. Лопаткин, Е. Б. Мазо, 1975).

Приводим технику операции по М. Д. Князеву.

Доступ к почечной артерии осу­ществляют путем торакофренолюм-ботомии по X межреберью со стороны поражения. Мобилизуют почечную артерию на всем протяжении до ворот почки с тем, чтобы она была достаточ­но мобильной в операционной ране. Выделяют брюшную аорту и под нее подводят держалки дистальнее и прок-симальнее места отхождения почечной артерии. Для лучшего доступа к боковой поверхности аорты перевязы­вают и пересекают 1—2 поясничные артерии. Производят мобилизацию почки так, чтобы она приобрела не­которую подвижность в направлении к аорте. Затем участок аорты вместе с устьем почечной артерии зажимают специальным изогнутым сосудистым зажимом (см. рис. 79, ж), аорту вскры­вают разрезом, окаймляющим устье

почечной артерии, на расстоянии 0,8— 1 см от нее. Измененную атеросклеро-тическим процессом интиму острым и тупым путем отслаивают от аорты, затем приступают собственно к эндар­териэктомии из почечной артерии. С помощью сосудистого шпателя ма­лого диаметра осторожно отслаивают пораженную интиму. При этом, потя­гивая за интиму, выворачивают внут­реннюю оболочку почечной артерии наружу (помощник в это время приб­лижает почку к аорте) и под контро­лем зрения удаляют всю пораженную интиму до места перехода ее в нор­мальную внутреннюю оболочку. Да­лее осуществляют бужирование по­чечной артерии и ее ветвей для сня­тия патологического спазма сосуда и насильственного расширения его просвета. Разрез в аорте зашивают не­прерывным швом, снимают аорталь­ный зажим, возможное кровотечение останавливают прижатием салфетки. Рану послойно зашивают с оставле­нием в плевральной полости и за-брюшинном пространстве дренажей для контроля за гемостазом.

Преимущество этой методики реконструкции по сравнению с дру­гими заключается, по мнению автора, в следующем: не нарушается целость почечной артерии, что позволяет из­бежать наложения швов непосредст­венно на артерию, предупреждается деформация артерии и возможность рецидива заболевания в отдаленный послеоперационный период; время пе­режатия почечной артерии не превы­шает 20 мин, в связи с чем не требует­ся специальной защиты почечной тка­ни от ишемии; визуальный контроль внутренней поверхности реконструи­рованного участка артерии гаранти­рует качественное выполнение эндар­териэктомии.

Описанная методика реконструк­ции, но с использованием доступа без торакотомии, применена нами у 15 больных с атеросклеротическими ок-клюзионными поражениями прокси­мального участка почечных артерий. Время пережатия почечной артерии

Рис. 82. Схемы восстановительных операций на почечной артерии с резекцией поражен­ного сегмента и реимплантацией ее:

в аорту (а), реанастомозом конец в конец (б) с за­мещением сегмента артерии аутовенозным (б) или аутоартериальным (о) трансплантатом; г — со­суды, используемые для пластики почечной арте­рии (/ — большая подкожная вена бедра; 2 — внутренняя подвздошная артерия; 3 — наружная подвздошная артерия; 4 — глубокая артерия бедра)

равнялось в среднем 20 мин и не пре­вышало 35 мин. Специальные меры защиты почек от ишемии не предпри­нимались.

Необходимо, однако,отметить, что при распространенном атероматозе аорты затруднено и может быть опас­но наложение зажима на аорту при боковом отжатии. В связи с этим план операции целесообразно изменить и применить другие реконструктивные операции.

Резекцию стеноза почечной арте­рии с восстановлением магистраль­ного кровотока чаще применяют у больных с фиброзно-мышечной ги­перплазией. При ограниченном по­ражении начального отдела и доста­точной длине артерии выполняют ее

реимплантацию в аорту с резекцией пораженного сегмента (рис. 82, а). В целом этот способ реконструкции применяют относительно редко, на­пример, при перегибе и удлинении почечной артерии с нефроптозом почки, обусловившими нарушение кровотока в почечной артерии. Не­обходимым условием применения опе­рации является отсутствие грубых из­менений стенки аорты.

После резекции суженного сег­мента артерии в средней или дисталь-ной ее части у отдельных больных может быть выполнен анастомоз ко­нец в конец (рис. 82, б) при избыточной длине артерии, как это наблюдается при сочетании фиброзно-мышечного стеноза и нефроптоза. При этом реко­мендуется наложение так называемо­го скошенного анастомоза конец в конец с целью предупреждения его сужения (М. Д. Князев, Г. С. Кро-товский, 1974).

Однако у большинства больных прибегают к замещению (протезиро­ванию) резецированного сегмента ар­терии аутовенозным или аутоартери­альным трансплантатом. Применение синтетических протезов для заме­щения сосудов малого диаметра, каким является почечная артерия, связано со значительными техниче­скими трудностями, так как сшива­ют неоднородные ткани при разном диаметре просвета. Кроме того, при использовании протезов малого диа­метра создаются благоприятные ус­ловия для тромбоза реконструирован­ного сосуда в связи с сужением его просвета неоинтимой. Это ведет к частым тромбозам шунта как в бли­жайший, так и в отдаленный после­операционный периоды. В связи с этим в настоящее время отказались от применения синтетических протезов для замещения сегмента почечной артерии. В качестве трансплантата используют обычно аутовену из v. saphena magna или аутоартерию (внутреннюю или наружную под­вздошную, а также глубокую артерию бедра, Б. В. Петровский с соавт., 1971; М. Д. Князев, 1973). Метод за­мещения пораженного сегмента ар­терии применяют относительно редко в связи с продолжительным выклю­чением из кровотока почечной артерии для наложения двух анастомозов и необходимостью применения мер за­щиты почечной паренхимы от ишемии. Большинство зарубежных авторов отдают предпочтение аортопочечному обходному шунтированию, при выпол­нении которого период выключения почки из магистрального кровотока относительно короче.

Операции обходного шунтиро­ваниядо настоящего времени широко применяют в клиниках за рубежом (Morris и соавт., 1966; Kaufman и соавт., 1969; Maxwell, 1970, и др.). В качестве шунта используют чаще сосудистые протезы из дакрона, теф­лона диаметром 7—8 мм, аутовену и аутоартерию (Owen, 1964; Kaufman и Lupu, 1971). Преимущества шунти­рующих операций заключаются в от­носительной простоте техники выпол­нения, непродолжительном периоде выключения кровотока в почечной артерии, возможности удобного рас­положения шунта без опасности его перегиба.

В последние годы показания к опе­рациям обходного шунтирования синтетическим протезом стали более ограниченными.

При фиброзно-мышечном стенозе с поражением дистальной части почечной артерии наложение эф­фективного анастомоза протеза с по­чечной артерией малого диаметра (2—3 мм) представляет известные технические трудности или невы­полнимо. В области анастомоза с почечной артерией создается значи­тельное несоответствие диаметров протеза и артерии, что способствует нарушению ламинарного характера кровотока и тромбообразованию. В связи с этим ближайшие и отдален­ные результаты лечения нередко не­удовлетворительные (Kaufman и со­авт., 1968). Более эффективно при фиброзно-мышечном стенозе. замеще-

J

Рис. 83. Схемы методов обходного шунтиро­вания при окклюзии почечных артерий с ис­пользованием:

синтетических протезов (а, в, г), аутовены (б) или селезеночной артерии (д, е) методом in situ

ние или обходное шунтирование пора­женного сегмента артерии собствен­ной веной или артерией.

Техника операций аорто-почечно-го шунтирования заключается в сле­дующем (рис. 83). После выделения и ревизии аорты и почечной артерии выбирают наиболее удобный участок последней для наложения анастомо­за дистальнее места сужения. Анасто­моз шунта с почечной артерией вы­полняют конец в конец, а при малом диаметре артерии или поражении ее вплоть до места деления на ветви пер­вого порядка — конец в бок. При удов­летворительном состоянии стенки без выраженного истончения ее может быть использовано для наложения анастомоза постстенотическое рас­ширение артерии. Для шва целесо­образно использовать тонкие нити (6—0). После наложения анастомоза с почечной артерией пережимают шунт

______________________________ 163

Рис.84. Схема аутотрансплантации почки при малом диаметре почечной артерии (объясне­ние в тексте)

вблизи анастомоза, включают крово­ток по почечной артерии и приступа­ют к наложению анастомоза с аортой. С этой целью на аорту накладывают сосудистый зажим для бокового от-жатия ее ниже почечных артерий.

При двустороннем поражении по­чечных артерий операцию можно вы­полнить в один этап, используя бифуркационный протез (Б. В. Пет­ровский, В. С. Крылов, 1968).

Ближайшие результаты аорто-почечного обходного шунтирования обычно хорошие при условии неослож­ненного течения раннего послеопера­ционного периода. Однако в отдален­ные сроки наблюдаются тромбозы шунта, что связано с общими недос­татками всех аллопластических заме­нителей сосудов, а также с фиброз­ными и атеросклеротическими измене­ниями аутовенозных трансплантатов.

При сужении левой почечной арте­рии применяют операцию обходного анастомоза с селезеночной артерией. Эта операция при благоприятных ана­томических предпосылках обеспечи­вает хорошие ближайшие и отдален­ные результаты лечения. Хотя в ли­тературе имеется много публикаций о применении этого метода реконструк­ции, авторы располагают обычно еди­ничными наблюдениями (А. Я. Пы-тель, 1965; Б. В. Петровский,

В. С. Крылов, 1968; Г. Л. Ратнер, В. Н. Чернышев, 1973; Poutasse, 1964, и др.). Выполнение анастомоза связано со значительными техниче­скими трудностями вследствие недо­статочной длины, множества изгибов артерии, особенностей анатомическо­го расположения левой почки и се­лезеночной артерии, склеротических изменений последней и значительно­го несоответствия диаметров артерий.

Анастомоз выполняют конец в бок или конец в конец. Селезенку обычно не удаляют. Н. А. Лопаткин и Е. Б. Мазо (1975) считают сплено-ре-нальный анастомоз операцией вы­бора при стенозе левой почечной ар­терии независимо от причины пораже­ния, учитывая хорошие отдаленные результаты лечения. Основным ус­ловием успеха этой операции они счи­тают соответствие диаметров соединя­емых артерий.

При фиброзно-мышечном стенозе почечной артерии на значительном ее протяжении выбор метода реконструк­ции нередко представляет трудную проблему. Молодой возраст пациен­тов, а также нередкое двустороннее поражение почечных артерий оправ­дывают более широкие показания к операциям реваскуляризации почки. В случае больших технических труд­ностей при наложении анастомоза с почечной артерией при малом ее диа­метре, особенно у детей, оправданной считают (М. Д. Князев, Г. С. Кротов-ский, 1974; Н. А. Лопаткин с соавт., 1975, 1977; Kaufman и соавт., 1968) аутотрансплантацию почки. Сущность ее заключается в следующем. После мобилизации почки, ее сосудов и мочеточника артерию и вену пересе­кают, почку перемещают в подвздош­ную область, где почечную артерию анастомозируют конец в конец с внут­ренней подвздошной артерией, а по­чечную вену соединяют с общей под­вздошной веной конец в бок (рис. 84). Избыток мочеточника сохраняют. Этот метод обеспечивает лучшие анатоми­ческие условия для наложения ана­стомозов.

Внесосудистые операции реваскуляризации почкиимеют целью устра­нение экстравазальных факторов, на­рушающих кровоток в почечной ар­терии. Сдавление артерии извне может быть обусловлено опухолями, лимфа­тическими узлами, гематомой (Kuss и соавт., 1969). Б. В. Петровский (1968) впервые в нашей стране описал на­блюдение успешного хирургического лечения больного вазоренальной ги­пертонией, обусловленной сдавле­нней артерии медиальной ножкой ди­афрагмы. Операция заключается в рассечении ножки диафрагмы и ар-териолизе.

Артериальная гипертензия в от­дельных случаях сопутствует нефроп-тозу и может быть только ортостати-ческой (в вертикальном положении больного) или стабильной (в верти­кальном и горизонтальном положе­ниях). В первом случае имеет место «функциональный» стеноз почечной ар­терии в результате натяжения и пере­гиба артерии в вертикальном положе­нии, во втором — можно говорить об «органическом» стенозе артерии (А. Я. Пытель, Н. А. Лопаткин, 1963, 1965; Н. А. Лопаткин, 1972). При органическом стенозе обнаружи­ваются обычно ограниченные по протя­женности изменения артерии типа фиб-розно-мышечной гиперплазии.

При ортостатической гипертензии без видимых изменений артерии показана нефропексия. При нефропто-зе и стенозе почечной артерии выпол­няют нефропексию в сочетании с плас­тикой артерии. Обычно удается резе­цировать суженный участок с нало­жением анастомоза конец в конец (М. Д. Князев, Н. А. Лопаткин).

Широкое признание получила тех­ника операции нефропексии с по­мощью мышечного лоскута — опера­ция Rivoir в модификации А. Я. Пы-теля и Н. А. Лопаткина (1966). Одна реконструктивная сосудистая опера­ция без нефропексии быстро дает ре­цидивы стеноза и гипертензии.

Нефрэктомию и резекцию почки условно можно рассматривать как

радикальные методы лечения вазо­ренальной гипертонии, которые при­меняют до настоящего времени до­вольно широко — они составляют до 20—30% общего количества операций у больных вазоренальной гипертони­ей. Техника нефрэктомии обычная. Операцию выполняют через пояснич­ный доступ, если показания к нефрэк­томии определены до операции или через описанные выше доступы после ревизии сосудов. Нефрэктомия вы­полнена нами у 3 больных.

Резекцию полюса почки применяют редко, поскольку определить визу­ально точные границы ишемического участка почки нелегко, а нерадикаль­но выполненная резекция неэффек­тивна и может потребоваться повтор­ная операция нефрэктомии.

Паллиативные операциипри ва­зоренальной гипертонии мало эф­фективны, однако могут быть примене­ны у отдельных больных при невоз­можности выполнения сосудистой ре­конструктивной операции и нефрэк­томии, например, вследствие дву­стороннего стеноза у молодых пациен­тов со злокачественной гипертонией, если такая ситуация возникает во время оперативного вмешательства, у больных гипертонией, если во время ревизии не обнаружено поражение почечной артерии. К ним относятся операции на симпатической нервной системе (периартериальная симпатэк-томия, удаление ганглиев симпатиче­ского ствола, спланхникганглионэк-томия аортально-почечного нервного сплетения, адреналэктомия, окутыва­ние почки сальником, артериолиз и венолиз почечных сосудов).

Особенности обезболивания и по­слеоперационного ведения больных. Больных, у которых определяется очень высокое артериальное давление, целесообразно оперировать в усло­виях управляемой гипотонии, что позволяет также уменьшить общую операционную кровопотерю.

Перед наложением зажимов на почечную артерию в аорту или в вену вводят гепарин в дозе 5000 ЕД. Применение специальных мер за­щиты почечной паренхимы от ишемии показано в том случае, если предпола­гается длительное, свыше 30—40 мин, пережатие почечной артерии. Почка на стороне стеноза артерии в опреде­ленной степени приспособлена к ус­ловиям редуцированного кровообра­щения и выключение ее из магистраль­ного кровотока на 30—40 мин в усло­виях нормотонии обычно является допустимым. Важным фактором адап­тации является развитие коллате­рального кровообращения из артерий надпочечника, мочеточника и кап­сулы, о чем свидетельствует наличие ретроградного кровотока из почечной артерии. Последнее обстоятельство считается прогностически хорошим признаком. В качестве меры защиты паренхимы почки от ишемии Б. В. Петровский, М. Д. Князев реко­мендуют метод регионарной пер­фузии почки охлажденным до 4— 8° С раствором низкомолекулярных декстранов со скоростью 15—25 мл в 1 мин. Мы не применяли специаль­ных мер защиты паренхимы почек от ишемии.

Для сохранения операционного диуреза и профилактики почечной недостаточности назначают осмоти­ческие диуретики (маннитол 10—15 г сухого вещества за 10—15 мин до пе­режатия аорты, 0,5—1 г на 1 кг массы больного во время выключения по­чек), низкомолекулярные декстраны, салуретики, эуфиллин. Указанные пре­параты необходимо вводить и в после­операционный период. Важным ус­ловием сохранения функции почек яв­ляется восполнение кровопотери. Обязательны измерение диуреза, оп­ределение концентрации мочевины, остаточного азота, радиоизотопная ре-нография. Данные ренографии имеют большое значение также для конт­роля проходимости реконструиро­ванного сосуда и своевременной диаг­ностики тромбоза.

Основным критерием эффективнос­ти лечения является снижение ар­териального давления после операции.

По данным клиник, располагающих большим опытом хирургического ле­чения больных вазоренальной гипер­тонией, после операции давление нор­мализуется или значительно снижает­ся у 60—80% больных. Так, по данным Heberer и соавторов (1966), представивших анализ 549 реконст­руктивных операций по поводу сте­ноза почечной артерии, выполненных различными хирургами, нормализа­ция артериального давления наб­людалась у 63,8%, снижение — у 19,1% больных. А. В. Покровский и А. А. Спиридонов (1972) сообщают о 57% хороших и 19% удовлетворитель­ных результатах, а М. Д. Князев и Г. С. Кротовский (1974) нормализа­цию артериального давления наблюда­ли у 78% и значительное снижение — у 16% больных после пластики почечных артерий. Летальность после сосудистых реконструктивных опера­ций составляет 2—7%, по некоторым данным, — до 10% и наиболее высо­кая у больных старше 50 лет с атеро-склеротическим поражением сосудов сердца, головного мозга.

Мы располагаем опытом хирурги­ческого лечения 31 больного вазоре­нальной гипертонией. Сосудистые опе­рации с целью реваскуляризации по­чек выполнены у 26 больных, нефрэк-томия — у 3, паллиативные операции (артериолиз, поясничная симпатэкто-мия и эпинефрэктомия) — у 2 боль­ных. Чрезаортальная эндартериэкто-мия при атеросклеротических пораже­ниях почечных артерий выполнена у 15 больных. При фиброзно-мышеч-ной гиперплазии применяли ауто-венопластику почечной артерии за­платой у 4 больных, протезирование аутовенозным трансплантатом — у 2, аорто-ренальное шунтирование про­тезом или веной — у 5 больных.

Артериальное давление обычно снижалось в ближайший после­операционный период или в первые 3—6 мес. Нормализация давления наблюдалась у 64% больных, значи­тельное снижение (на 30—40 мм рт. ст.) — у 19% больных после реконст- руктивных операций на почечных ар­териях; умер 1 больной вследствие эмболии легочной артерии, у осталь­ных (14%) операция была неэффектив­ной. Как и другие авторы (Н. А. Лопат-кин, Е. Б. Мазо, 1975, и др.), мы отме­чали лучшие и более стабильные после­операционные результаты у больных с меньшей длительностью гипертонии. После нефрэктомии у 2 из 3 больных ар­териальное давление значительно сни­зилось и улучшилось общее состояние.

Если у больного не поражена паренхима почек, то отдаленные ре­зультаты восстановительных опера­ций на почечных артериях в значитель­ной мере совпадают с ближайшими, наблюдается стойкий гипотензивный эффект.

Паллиативные вмешательства ока­зывают кратковременный положитель­ный эффект. После операции у неко­торых больных становится эффектив­ным консервативное гипотензивное лечение. Однако в качестве самостоя­тельного вмешательства паллиатив­ные операции в настоящее время применяют редко.

Больные вазоренальной гипертони­ей после операции должны находить­ся на диспансерном учете. Больным с остаточной гипертонией целесообраз­но назначать терапию с включением гипотензивных препаратов по инди­видуальным дозировкам.

Приведенные данные убедительно свидетельствуют о необходимости сво­евременной диагностики вазореналь­ной гипертонии и перспективности хирургического лечения больных, включая реконструктивные операции на пораженных окклюзионным процес­сом почечных артериях.

Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 1440 | Нарушение авторских прав