АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СОЧЕТАННЫЕ ОККЛЮЗИИ АОРТО-ПОДВЗДОШНОГО СЕГМЕНТА И БЕДРЕННЫХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Более чем у половины (по нашим данным, — у 76%) больных с ок­клюзией аорто-подвздошного сегмен­та наблюдается также облитерирую-щее поражение бедренно-подколен-но-берцовой области (А. Марцинкя-вичус с соавт., 1975; Dickinson с соавт., 1967; Spiro и Cotton, 1970, и др.).

Сочетанные окклюзии почти у по­ловины больных (у 67,4%, — по дан­ным Bartos, 1972) вызывают тяжелую ишемию конечности, которая часто приводит к гангрене, и являются безусловным показанием к операции реваскуляризации конечности при от­сутствии общих и местных противопо­казаний.

Как показывают клинические на­блюдения, рентгеноконтрастная ар-териография недостаточно точно от­ражает протяженность поражения бедренных и периферических артерий. Возможна и ошибочная интерпретация ангиографических данных. В связи с этим местные условия операбельности и окончательный выбор метода рекон­струкции нередко определяют при оперативной ревизии сосудов.

В плане выбора метода хирурги­ческого лечения сочетанные окклю­зии аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-берцового сегментов мож-

но разделить на три группы: 1) ок­клюзии типа АВ или ABC (см. рис. 93) с удовлетворительно развитой кол­латеральной системой глубокой ар­терии бедра без значительного пора­жения ее основного ствола; 2) окклю­зии типа АВ или ABC с распространен­ными стенотическими поражениями и слабо развитой коллатеральной системой глубокой бедренной артерии; 3) сочетание окклюзии аорто-подвз­дошного и подколенно-берцового сег­ментов — тип АС.

При первом и третьем типе соче-танных окклюзионных поражений реконструкция одного аорто-под-вздошного сегмента с восстановлением пульсирующего кровотока в бедрен­ных артериях или только в глубокой бедренной артерии при хорошо раз­витой ее коллатеральной системе, как правило, значительно уменьшает ише­мию, улучшает коллатеральное крово­обращение и является достаточно эф­фективной операцией.

Метод реваскуляризации нижней конечности через коллатеральную си­стему глубокой бедренной артерии при сочетанных аорто-подвздошных и бедренно-подколенных окклюзиях впервые описан в 1961 г. Morris с соавторами, Leeds и Gilfillan. Глу­бокая бедренная артерия, анастомо-зируя вверху с ветвями внутрен­ней подвздошной, а внизу — с под­коленной артерией, при хронических сочетанных окклюзиях выполняет функцию основного пути коллатераль­ного кровотока. Это предсуществую-щее развитие «естественного бедрен­но-подколенного шунта» (Dunlop, 1970) обеспечивает хорошие и удов­летворительные результаты у боль­шинства больных (у 40—90%, по данным Г. В. Говорунова с соавт., 1975; Morris с соавт., 1961; Moore с соавт., 1968; Strandness, 1970) при восстановлении пульсирующего кро­вотока в глубокой бедренной арте­рии.

Мы, как и большинство хирургов, считаем целесообразным выполнять у этих больных в сочетании с артери-

альной реконструкцией поясничную симпатэктомию.

Метод реваскуляризации через глу­бокую артерию бедра позволяет сохра­нить конечность и устранить угрожаю­щие симптомы (боль покоя, язвенно-некротические изменения тканей стопы) тяжелой ишемии конечности, однако синдром перемежающейся хро­моты не исчезает у большинства боль­ных. Поэтому реваскуляризацию толь­ко глубокой артерии бедра, особенно у больных трудоспособного возраста и с облитерирующим поражением од­ной конечности, нельзя считать опти­мальной операцией.

У 4—10% больных коллатераль­ный кровоток через глубокую ар­терию бедра оказывается настолько недостаточным, что приходится в последующем выполнять дополнитель­ную реконструкцию бедренно-под-коленного сегмента (Morris с соавт., 1961; Spiro и Cotton, 1970; Martin и Frawley, 1972, и др.). О двойных ре­конструкциях сочетанных окклюзии аорто-подвздошного и бедренно-под­коленного сегментов сообщали Э. О. Тюпдер с соавторами (1975), Г. В. Говорунов с соавторами (1975), А. Марцинкявичус с соавторами (1975) и другие.

Показанием к двойной реконструк­ции является распространенное ок-клюзионное поражение с неразвитой коллатеральной системой глубокой бедренной артерии при малом диа­метре последней при невысоком рис­ке операции. У пациентов трудо­способного возраста с окклюзией ар­терий одной конечности двойные ре­конструкции целесообразно применять также в стадии перемежающейся хро­моты в случае короткой дистанции ходьбы (до 100м), учитывая, что после реконструкции одного проксимально­го сегмента обычно остается переме­жающаяся хромота, но с большей дистанцией ходьбы.

Сложную хирургическую пробле­му представляет лечение сочетанных окклюзии типа АВ и ABC в стадии тяжелой ишемии с резко выраженным сужением просвета (меньше 3—4 мм) глубокой артерии бедра вследствие облитерирующего поражения ее на значительном протяжении. Недоста­точные условия оттока являются при­чиной неоперабельности (по местным показаниям) и неудовлетворитель­ных результатов реконструктивного лечения этих больных. В таких слу­чаях необходимо применять хирурги­ческие способы коррекции оттока, то есть реконструкцию бедренно-под-коленного сегмента или глубокой ар­терии бедра.

Двойная реконструкция аорто-подвздошного и бедренно-подколен­ного сегментов является лучшим ре­шением проблемы и, как показы­вают и наши наблюдения, может быть применена у больных с относительно малым риском операции.

Большая продолжительность опе­рации при одномоментном восста­новлении двух сегментов и необходи­мость двух операций при двухэтап-ных вмешательствах являются ос­новными причинами относительно редкого применения двойных реконст­рукций. Часто такое окклюзионное поражение наблюдается у больных старческого возраста, страдающих са­харным диабетом и другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями,

вследствие чего продолжительные опе­рации сопряжены с высоким риском.

С целью сокращения продолжи­тельности операции и более широкого использования двойных реконструк­ций целесообразно, чтобы операцию выполняли две бригады хирургов, а также использование менее трудо­емких и травматичных способов ре­конструкции.

При восстановлении бедренно-под-коленного сегмента мы применяем обходное шунтирование большой под­кожной веной бедра методом in situ с использованием для закрытого раз­рушения клапанов вены специальных зондов-клапаноразрушителей разра­ботанных нами конструкций (см. рис. 118, 119). При шунтировании методом in situ отпадает необходимость в пол-

ном выделении вены, боковые ветви ее обычно перевязывают без пересече­ния. Это позволяет сократить про­должительность операции. Шунтиро­вание методом in situ имеет также ряд других преимуществ по сравнению с реверсионным способом.

Нескольким больным с высоким риском операции мы произвели про­тезирование аорто-подвздошного сег­мента в сочетании с бедренно-под-коленным шунтированием гомовеной.

У больных с сочетанными окклю-зиями и стенотическим поражением глубокой бедренной артерии одновре­менно с реконструкцией аорто-подвз­дошного сегмента мы обычно применя­ем эндартериэктомию из устья и на­чальной части глубокой артерии бед­ра, а у некоторых больных также расширяющую пластику устья этой артерии. Это позволяет улучшить функциональные результаты лечения и предупреждает тромбоз протеза вследствие малой скорости кровотока.

При малом диаметре глубокой ар­терии бедра (меньше 3—4 мм) и недостаточном развитии ее колла­теральной системы аллопротезиро-вание аорто-подвздошного сегмента, как показывает клинический опыт, нередко приводит к неудачам. Вслед­ствие значительного несоответствия (в 2—3 раза) диаметров протеза и глубокой артерии бедра наблюдаются турбулентный кровоток в области ана­стомоза и малая скорость кровотока в протезе, в результате чего нередко развивается ранний тромбоз шунта.

Нами предложено (Н. Ф. Дрюк с соавт., 1977) в указанных выше слу­чаях, если нельзя выполнить двойную реконструкцию, вместо протеза ис­пользовать для аорто- или подвз-дошно-бедренного шунтирования

большую подкожную вену бедра ме­тодом реверсии. Это обеспечивает: 1) соответствие диаметров анастомози-руемых сосудов; 2) возможность шун­тирования непосредственно к прокси­мальной и даже средней частям глу­бокой артерии бедра; 3) возможность расширения устья глубокой артерии Рис. 102. Схемы методов двойной реконструкции сосудов при сочетанных окклюзиях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов (объяснение в тексте):

а — ^хема поражения сосудов и разрезов; б — шунтирование двух сегментов; в — сочетание энд-артериэктомии и шунтирования; г, о — эндартериэктомия из двух сегментов с помощью интимотромб-

экстрактора нашей конструкции (г)

бедра с помощью заплаты при на­ложении анастомоза с бедренной ар­терией. Дистальный анастомоз вы­полняют по типу конец вены в бок артерии или по типу скошенного анастомоза конец в конец, а прокси­мальный анастомоз — конец в бок аорты или подвздошной артерии.

Этот способ реконструкции при­менен при реваскуляризации у 12 больных. После операции у всех больных исчезли симптомы тяжелой ишемии и удалось избежать ампута­ции конечности. Отдаленные резуль­таты до 2 лет удовлетворительные: развился тромбоз двух шунтов через 4 и 6 мес, обусловленный сужением проксимальных анастомозов с аортой. После тромбэктомии и бужирования анастомоза восстановлен кровоток.

Техника операций двойной ре­конструкции. Идеальный способ ре­васкуляризации конечности при со­четанных «многоэтажных» окклю­зиях предполагает восстановление нормального кровотока в общей, глу­бокой бедренных, в подколенной и берцовых артериях методом шунти­рования от аорты или подвздошной артерии до общей бедренной и подко­ленной артерий (De Bakey с соавт.,

1960; Morris с соавт., 1961; Э. О. Тюн-, дер с соавт., 1974, и др.). Сосудистые протезы для шунтирования обоих сегментов в настоящее время применя­ют очень редко, поскольку отдален­ные результаты аллопротезирования в бедренно-подколенной области оказались неблагоприятными. Реко­мендуется использовать протезы для аортобедренного шунтирования и аутовенозные трансплантаты — для бедренно- подколенно-берцового шун­тирования (Э. О. Тюндер с соавт., 1974, и др.).

На рис. 102 представлены способы двойных реконструкций, применен­ных нами у 29 больных с сочетанными ркклюзиями аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов.

При ограниченной по протяжен­ности окклюзии подвздошных артерий в сочетании с распространенным пора­жением бедренно-подколенного сег­мента применяли эндартериэктомию из подвздошных артерий в сочетании с бедренно-подколенным шунтирова­нием аутовеной, у отдельных боль­ных — гомовеной или обходное шун­тирование веной от подвздошной до подколенной артерии с промежуточ­ным анастомозом шунта и общей

Рис. 103.Топографоанатомические отношения с окружающими анатомическими образова­ниями (а) и схема доступа (б) к глубокой бедренной артерии:

/ — vastus medialis; 2 — m. rectus femoris; 3 — a. femoris profunda; 4 — m. sartorius (пересечена); 5 — m. adductor brevis; 6 — m. adductor longus; 7 — m. adductor magnus; 8 — a. femoralis super-ficialis

бедренной артерии бок в бок (у 1 боль­ного).

Эндартериэктомию из бедренных артерий применяли только при ог­раниченных по протяженности (до 10—15 см) окклюзиях.

При распространенных окклюзиях двух сегментов методом выбора счи­таем протезирование аорто-подвз-дошного сегмента в сочетании с бед-ренно-подколенным шунтированием аутовеной способом in situ.

Анастомозы с бедренными артери­ями выполняли по типу конец протеза в бок общей бедренной артерии и конец вены в конец или в бок прокси­мального участка поверхностной бед­ренной артерии.

Применение обходного шунтиро­вания для реконструкции обоих сег­ментов, а также использование веноз­ного шунтирования методом in situ позволяет сократить продолжитель­ность операции.

В зависимости от состояния боль­ного и факторов риска операции двойную реконструкцию кровотока выполняют одномоментно или в два

этапа. Мы стремимся выполнять од­номоментную двойную реконструк­цию, и только у 4 больных аорто-бедренное и бедренно-подколенное шунтирование выполнено в два этапа. Более чем у половины больных од­новременно произведена поясничная левосторонняя симпатэктомия. До­полнительно у 17 больных выполнена эндартериэктомия из проксимальной части глубокой бедренной артерии.

Реконструкция глубокой бедрен­ной артерии (профундопластика). Глу­бокая артерия бедра (диаметром 5— 7 мм) отходит обычно от задне-наружной полуокружности общей бед­ренной артерии, реже — от задней и задне-внутренней ее поверхности. Она располагается вначале в проме­жутке между m. vastus medialis и т. adductor brevis. Конечный отдел ее проходит между сухожилиями m. adductor longus и га. adductor magnus (рис. 103, а).

В типичных случаях глубокая артерия бедра идет вначале вдоль задней стенки поверхностной бедрен­ной артерии, располагаясь кнаружи от бедренной вены. На всем протяже­нии медиально от глубокой артерии бедра находится одноименная вена. На 1,5—2 см дистальнее устья глу­бокой артерии бедра отходит лате­ральная артерия, окружающая бед­ро. Она делится на восходящую ветвь (анастомозирует с верхней ягодич­ной артерией) и нисходящую ветвь (анастомозирует с ветвями подколен­ной артерии).

Медиальная артерия, окружающая бедро, также начинается обычно от глубокой артерии бедра, но нередко отходит от общей бедренной артерии. Ее глубокая ветвь анастомозирует с ягодичными артериями.

Прободающие артерии (обычно их 6) отходят от глубокой артерии бед­ра, проникают через отверстия в сухо­жилиях приводящих мышц на заднюю поверхность бедра. В дистальном отделе они анастомозируют с ветвями подколенной артерии. Прободающие артерии анастомозируют между собой, а также с ветвями ягодичной, запира-тельной артерий и глубокой ветвью медиальной артерии, окружающей бедро. Такое анатомическое строение глубокой артерии бедра, анастомози-рование ее ветвей между собой, а также с ветвями внутренней под­вздошной и подколенной артерий об­условливает исключительно важное ее значение как системы коллатераль­ного кровотока («естественный бед-ренно-подколенный шунт», Dunlop, 1970).

Обнажение общей и начального отдела глубокой и поверхностной бед­ренных артерий осуществляют через длинный вертикальный латеральный доступ в бедренном треугольнике (рис. 103, б).

При необходимости расширенной реконструкции глубокую артерию бедра можно обнажить на значитель­ном протяжении (до 10—12 см) через вертикальный разрез в бедренном тре­угольнике, продленный в дисталь­ном направлении по линии приводя­щего канала до 15 см от паховой складки. При выделении проксималь-

ной части глубокой артерии бедра обычно приходится пересекать попе­речно и кпереди от нее расположен­ные ветви бедренной вены.

Для широкого обнажения глубо­кой артерии бедра на протяжении 15—20 см предложен передне-медиаль­ный косой доступ (Hershey и Auer, 1974). Положение больного — на спи­не, конечности несколько согнуты в коленном и тазобедренном суста­вах с наружной ротацией бедра. Раз­рез начинают на два поперечных паль­ца медиальнее передней верхней под­вздошной ости и продолжают вниз до нижней трети бедра. Рассекают глу­бокую фасцию. Медиальный край порт­няжной и прямой мышц бедра и их двигательные нервы мобилизуют и смещают латерально. Вначале нахо­дят и обходят поверхностные бедрен­ные артерию и вену. Глубже и лате-ральнее их на 1—2 см находят и вы­деляют глубокую артерию бедра. Ря­дом расположена одноименная вена. Мышечные ветви одноименной вены пересекают, чтобы обеспечить хоро­ший доступ к артерии. На расстоя­нии 12—15 см от начала глубокая артерия бедра проходит позади длин­ной приводящей мышцы бедра. При необходимости пересекают волокна этой мышцы.

Техника операций на глубокой ар­терии бедра. Чаще всего мы приме­няем эндартериэктомию и расширяю­щую боковую пластику глубокой артерии бедра венозной или артери­альной заплатой.

Протяженность поражения стенки глубокой артерии бедра определяет­ся пальпаторно и по внешнему виду сосуда. Глубокую артерию бедра об­нажают на всем участке до дисталь-ной границы поражения. Внутривенно вводят гепарин, после чего пере­жимают общую, поверхностную и глу­бокую бедренные артерии. Произ­водят продольную артериотомию общей бедренной артерии напротив устья глубокой артерии бедра. Ате­рому по задней стенке общей бедрен­ной артерии вместе с тромбом отслаи-

ваютс помощью сосудистого шпателя •затем пересекают атерому попе­речно и отслаивают ее в проксималь­ном и дистальном направлениях Наи­более часто стеноз или окклюзия наблюдается в устье или в начальном

Рис. 104.Различные типы поражения глч бокои бедренной _ар_терии

ко7_Но^С_г^ТГ_С⁰_т^Эво^Ул^Са^Т^-_е^7_и^ДИе**1_т³₈^Н°_й^е.."""Г""?

участке глубокой артерии бедра от­носительно редко (у больных с вы­раженным кальцинозом, сахарным диа-оетом) отмечаются стенотические по­ражения основного ствола глубокой артерии бедра на участке до уровня от-хождения 1, 2-й и даже 3-й перфорант-ных ветвей (рис. 104). Эндартери-эктомия необходима, чтобы расши­рить ее устье. Обычно атерома отде­ляется легко и ее удаляют слепо (полузакрытая эндартериэктомия) Постепенное истончение дистального конца удаленной атеромы свидетель­ствует о радикальности ее удале­ния. В таком случае нет необходи­мости выделять глубокую артерию оедра на большом протяжении. Про­ходимость артерии проверяют с по­мощью сосудистого зонда или кате­тера с последующим введением раст­вора гепарина.

При распространенности атеромы на протяжении 2—5 см от начального отдела глубокой бедренной артерии

Рис. 105.Схемы различных методов реваскуляризации глубокой бедренной артерии при

окклюзии аорто-подвздошно-бедренного сегмента:

а — схема патологии и разрезов; 6 — боковая аутовенопластяка общей и глубокой бедренных ар­терий; в — пластика с использованием заплаты из поверхностной бедренной артерии; г — полуоткры­тая эндартериэктомия; д — тромбэндартериэктомия интимотромбэкстрактором нашей конструкции и обходное шунтирование подвздошного сегмента протезом; е — эндартериэктомия и расширение ее устья протезом или веной в сочетании с обходным шунтированием подвздошного сегмента про­тезом или веной; ж — обходное шунтирование веной к средней или дистальной части глубокой

артерии бедра

пораженный ее участок обнажают и производят открытую или полуоткры­тую эндартериэктомию.

В первом случае стенку артерии рассекают продольно на всем протя­жении участка поражения, удаляют измененную интиму и выполняют бо­ковую ангиопластику венозной за­платой (Martin с соавт., 1972, и др.) или заплатой на ножке, используя проксимальную часть окклюзирован-ной (предварительно рассекают вдоль и удаляют атерому) поверхностной бедренной артерии (Dunlop, 1970, и др.; рис. 105, а, б, в).

При эндартериэктомии полуоткры­тым способом в месте дистального края определяемой пальпаторно ате­ромы производят продольную арте-риотомию глубокой артерии бедра. Отслаивают и удаляют атерому через разрез в общей и глубокой бедрен­ных артериях с помощью сосудистого шпателя и других интимотромбэкст-ракторов. Артериотомии ушиваем ат-равматической иглой, нитью 5—0 или 6 —0 с пластикой аутовенозной за­платой. Cohn с соавторами (1971),

Kiely с соавторами (1973) выполняют полуоткрытую эндартериэктомию че­рез поперечное сечение глубокой ар­терии бедра с последующим анастомо­зом конец в конец (рис. 105, г).

В устье глубокой артерии бедра мо­жет быть вшит обходной шунт-протез или аутовена от аорты, подвздошной или бедренной артерии другой ко­нечности (рис. 105, д, е). При этом достигается расширение устья.

При большой протяженности пора­жения глубокой артерии бедра, а так­же если невозможно выполнить эндар­териэктомию, в случае повреждения артерии можно применить обходное шунтирование веной от общей бед­ренной, подвздошных артерий или от аорты непосредственно к глубокой бедренной артерии дистальнее участ­ка ее поражения (рис. 105, ж).

Kiely с соавторами (1973) применя­ет расширенную полуоткрытую ин-тимотромбэктомию при распростра­ненном поражении глубокой артерии бедра на протяжении до 13 см, то есть до 2-й или 3-й прободающей ветви.

С целью исключения различных технических погрешностей операции после реконструкции глубокой ар­терии бедра рекомендуется произ­вести артериографию на операцион­ном столе (Martin с соавт., 1972).

Результаты реконструктивного ле­чения аорто-подвздошных окклю­зии. Результаты операций оценивают главным образом в зависимости от сохранения проходимости восстанов­ленного сегмента сосуда или шунта. В этом аспекте ближайшие результа­ты лечения обычно хорошие более чем у 90% больных.

Частота осложнений и летальность больных после восстановительных опе­раций при аорто-подвздошной ок­клюзии остаются довольно высокими. Однако с накоплением опыта число их уменьшается. К настоящему времени в клиниках, располагающих большим опытом лечения этой патологии, ле­тальность уменьшилась до 5—7%, оставаясь все же довольно высокой.

Представляет интерес анализ от­даленных результатов лечения боль­ных по материалам анализа большого числа наблюдений.

Так, М. Д. Князев с соавторами (1974, 1975) анализирует результаты реконструктивных операций у 356 больных. Авторы применяли обход­ное шунтирование и резекцию бифур­кации аорты, а также эндартериэк-томию, в том числе эверсионную. От­даленные результаты прослежены у 153 больных. Проходимость опериро­ванных сосудов установлена у 68,6% больных. Лучшие результаты полу­чены при обходном шунтировании и резекции с протезированием: проходи­мость протеза имела место соответст­венно у 78,5% и 78,1% больных.

Э. О. Тюндер с соавторами (1975) анализирует результаты реконструк­тивных операций у 365 больных. У 185 больных выполнено обходное шун­тирование, у 180 — эндартериэкто-мия различными способами. Стойкие положительные отдаленные резуль­таты (более 10 лет) наблюдали у 80% больных. Авторы не отметили зави-

симости отдаленных результатов ле­чения больных от вида реконструк­тивной операции.

Waiber и Dunant (1973) выполнили 182 аорто-подвздошные реконструк­ции у 177 больных. Обследовано 158 пациентов в сроки от 5 до 12 лет после операции. Через 5 лет проходимость сосудов области реконструкции была у 84 % больных, спустя 8 лет — у 53 %; а через 11 лет после операции — у 42% больных. Особенно резко нарас­тает частота поздних тромбозов с 7-го года после операции шунтирования. На основании полученных данных авторы делают вывод, что эндартери-эктомия имеет преимущества по срав­нению с шунтированием при аорто-подвздошной окклюзии, но основным фактором является не метод реконст­руктивной операции, а прогресси-рование атеросклеротического про­цесса.

С 1971 по 1977 г. мы прооперирова­ли более 260 больных по поводу хро­нических окклюзии аорто-подвздош­ной области. Высокая окклюзия брюшной аорты была у 11,8% боль­ных, окклюзия терминального отдела и бифуркации брюшной аорты —у 43,4%, одностороннее поражение под­вздошных артерий — у 44,8%. Со-четанные окклюзии аортоподвздош-ного и бедренно-подколенного сег­ментов были у 76% больных. Тяжелая степень ишемии конечности имела место более чем у половины больных. Из сопутствующих заболе­ваний наиболее часто отмечались ишемическая болезнь сердца (более чем v 60% больных) и дыхательная недостаточность (более чем у 38%).

У 7,49% больных выполнена пер­вичная ампутация конечности на уров­не нижней трети бедра в связи с необратимыми изменениями тканей и общими и местными противопоказа­ниями к восстановительной опера­ции. Основными методами реконструк­ции были обходное шунтирование и резекция бифуркации аорты с протезированием аорто-подвздошного сегмента (более чем у 70% больных); эндартериэктомия выполнена у 20% больных. Обходное шунтирование ве­ной от аорты или подвздошных ар­терий, контралатеральной бедрен­ной и подмышечной артерий выполне­но более чем у 9% больных. Допол­нительно к реконструктивной опера­ции у 27% пациентов произведена поясничная симпатэктомия (одно- или двусторонняя).

Применяли, как правило, забрю-шинный доступ, к лапаротомии при­бегли лишь у 5% больных. Экзарти-куляции пальцев и экономные ам­путации на стопе выполнены почти у 5% пациентов (с ишемией IV степени).

Хорошие ближайшие результаты (восстановление пульсации пери­ферических артерий и полное устра­нение симптомов ишемии) и удовлет­ворительные (устранение симптомов тяжелой ишемии, заживление язв и некрозов, уменьшение степени прехо­дящей ишемии) отмечены у 89% боль­ных. Ампутации конечности в после­операционный период (до 30 дней после операции) выполнены у 8% больных; послеоперационная леталь­ность составила 5%. Зависимости бли­жайших результатов лечения от ме­тода реконструктивной операции не отмечено, однако частота послеопера­ционных осложнений и ампутаций конечности была несколько выше в группе больных, которым произве­дена эндартериэктомия. Следует, од­нако, отметить, что этот метод ре­конструкции применяли главным об­разом в 1971—1974 гг., когда клиника не располагала большим опытом ле­чения этих больных и процент ослож­нений в целом был выше. Следует от­метить высокую эффективность опера­ций шунтирования веной от аорты, подвздошных, контралатеральной бед­ренной и подмышечной артерий, осо­бенно учитывая тяжесть поражения сосудов (у всех больных были со-четанные «многоэтажные» окклюзии с малым диаметром или облитерирую-щим поражением глубокой бедрен­ной артерии) и высокий риск операции у большинства больных.

Отдаленные результаты лечения в сроки до 5,5 лет прослежены у 104 больных, оперированных в 1971— 1976 гг. Хорошие и удовлетвори­тельные результаты лечения отмече­ны более чем у 90% больных, ампути­рована конечность вследствие ослож­нений (тромбоз, инфицирование про­тезов) у 5,7% больных. Лучшие от­даленные результаты наблюдались у больных облитерирующим атероскле­розом.по сравнению с больными арте­риитом и эндартериитом. Существен­ных различий отдаленных результа­тов лечения больных в зависимости от метода операции не было отмечено в эти сроки наблюдения, однако в груп­пе больных, которым произведена эндартериэктомия, процент повтор­ных тромбозов был выше.

Изучение ближайших и отдален­ных результатов лечения больных с окклюзионными поражениями аорто-подвздошного сегмента подтверждает относительно высокую эффективность реконструктивных операций. Опти­мальной является тактика дифферен­цированного выбора метода реконст­руктивной операции в зависимости от протяженности, локализации ок­клюзии, степени поражения сосудов оттока (поверхностной и глубокой артерий бедра), факторов риска опе­рации. Применение забрюшинного доступа к аорте и подвздошным со­судам позволяет снизить послеопе­рационную летальность больных. Ис­пользование венозных транспланта­тов для шунтирования и профундо-пластики позволяет улучшить ре­зультаты лечения больных с «мно­гоэтажными» окклюзиями и поражени­ем глубокой артерии бедра, а также с высоким риском операции.

Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 2145 | Нарушение авторских прав