ДЛИТЕЛЬНАЯ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ
Внутриартериальное введение лекарственных веществ получило широкое распространение при лечении тромбобл итерирующих заболеваний артерий конечностей (Н. Н. Еланский, А. А. Бегельман, 1950; Г. Г. Караванов и И. В. Мазур, 1962; Ю. М. Лу-бенский, 1967, 1970, и др.). Этот метод введения различных лекарственных веществ для лечения хирургической инфекции конечностей разработали В. А. Оппель (1909), С. С. Гир-голав (1910), Curodi (1910), Leriche (1914). Разработке техники длительной внутриартериальнойи 1фузии способствовали ра1оты Sulivan с соавторами (1Э59—1964), Clarkson с соавторам (1961).
В настоящее время накоплено достаточное количество клинических наблюдений, свидетельствующих о том, что с помощью длительных внутри-артериальных инфузий удается добиться хороших результатов у больных обл итерирующим и заболеваниями сосудов конечностей в запущенных стадиях, при наличии некроза и угрожающей гангрены, когда другие терапевтические мероприятия оказываются неэффективными (Ю. М. Лу-бенский с соавт., 1970; С. М. Кур-бангалеев с соавт., 1975; Bellinger, 1970, и др.). Длительная инфузия методом катетеризации мелких ветвей магистральных артерий имеет преимущества перед повторными, частыми пункциями артерий. У ряда больных с остро прогрессирующим течением облитерирующего эндартериита внутриартериальная инфузия в сочетании с поясничной симпатэктомией является последним мероприятием,
которое может спасти конечность от ампутации.
Эффективность этого метода' терапевтического лечения объясняется несколькими факторами. В артерию можно ввести значительно большую дозу лекарственных веществ, чем в вену. Это обеспечивает возможность создания более высокой концентрации сосудорасширяющих средств, антибиотиков, антикоагулянтов в тканях пораженной конечности. Исключительно важное значение имеет преимущественно локальное действие препарата в пределах сосудистого бассейна пораженной конечности, что позволяет избежать неблагоприятного общего воздействия сосудорасширяющих средств на кровообращение, особенно у больных с нарушением сердечной деятельности. Внутриартериальная инфузия позволяет поддержать • длительный контакт лекарственных веществ в сосудистом бассейне пораженной конечности и путем воздействия на рецепторы сосудов вызывает расширение коллатералей. Внутри-артериальное введение сосудорасширяющих средств и раствора новокаина -оказывает положительное воздействие на трофическую функцию тканей (А. А. Вишневский с соавт., 1972).
При гнойно-некротических и рез-, ко выраженных изменениях в ди-стальных отделах конечностей решающее значение может иметь применение антибиотиков. Внутриартериальное введение антибиотиков соответственно чувствительности микрофлоры раны обеспечивает эффективную концентрацию их непосредственно в очаге инфекции. Клинические наблюдения и данные инструментальных исследований показали, что под влиянием внутриартериальной терапии снимается спазм сосудов, улучшается коллатеральное кровообращение, уменьшается боль, стихают воспалительные явления, быстрее отторгаются нежизнеспособные ткани и заживают ишемические язвы.
Улучшение кровоснабжения ди-стальных отделов конечности на фоне длительной внутриартериальной ин-фузии позволяет производить некр-эктомии и «малые» ампутации в области стопы, создает условия для заживления раны культи. В благоприятных случаях таким образом можно избавить больного от высокой ампутации конечности при ограниченной гангрене на стопе. Мучительная боль в состоянии покоя также часто устраняется после внутриартериаль-ных инфузий.
Как и другие хирурги (С. М. Кур-бангалеев с соавт., 1975, и др.), мы считаем целесообразным производить длительную внутриартериаль-ную инфузию в сочетании с одновременной поясничной симпатэктомией. Некоторым больным с поражением сосудов голени, гнойно-некротическими и воспалительными изменениями в дистальных отделах стопы в дополнение к реконструкции бедрен-но-подколенного сегмента после операции проводим длительные внутри-артериальные инфузий.
Отдавая предпочтение внутри-артериальной инфузий, мы назначали отдельным больным также внутри-артериальное введение лекарственных веществ пункционным методом 2—3 раза в неделю.
Для катетеризации артерий используем фторопластовые или полиэтиленовые катетеры малых диаметров. Обычно производят катетеризацию a. epigastrica superior, a. circumflexa ilium superficial is, мышечных ветвей бедренной артерии.
Наиболее часто используют первые две артерии. С. М. Курбангале-ев с соавторами (1975) выполняет симпатэктомию и катетеризацию нижней надчревной артерии из одного доступа, применяя разрез кожи длиной 12 см, отступя на 2 см от X ребра по направлению к лонному сочленению таза до наружного края прямой мышцы живота. Мышцы, разводят по ходу волокон и через забрюшинный доступ удаляют II и III поясничные ганглии. Затем в нижнем углу раны вертикальным разрезом длиной 4—
5 см рассекают влагалище прямой мышцы живота по ее наружному краю и мышцу отодвигают в медиальную сторону. В предбрюшинной клетчатке обнаруживают и осторожно выделяют на протяжении 3 см нижнюю надчревную артерию. Периферический конец артерии перевязывают, а в проксимальный конец после вскрытия просвета вводят катетер диаметром 2 мм, который затем фиксируют двумя кет-гутовыми нитями, а конец выводят через дополнительный прокол и фиксируют к коже.
Мы преимущественно используем для катетеризации a. circumflexa ilium superficialis. Проводят разрез, параллельный пупартовой связке, на 1 см выше ее, длиной 4—6 см. Связку несколько отводят крючком кверху и обнаруживают a. circumflexa ilium superficialis. Последнюю выделяют на протяжении 2—3 см до бедренной артерии. Дистальный конец артериальной ветви перевязывают. Стенку сосуда надсекают и проводят катетер через артерию в проксимальном направлении так, чтобы срез его находился на уровне устья. Катетер фиксируют 1—2 лигатурами к артериальной ветви, чтобы избежать выскальзывания его из сосуда во время инфузий. Конец катетера выводят путем дополнительного прокола тканей и фиксируют 2—3 швами к коже бедра так, чтобы он не препятствовал движениям в тазо-бедренном суставе. В палате катетер соединяют с системой, через которую капельно подается лекарственный раствор. Для преодоления внутриартериального давления предложены различные устройства, работающие по механическому и пневматическому принципу.
Мы используем простую методику: поднимаем бутыль системы емкостью 2—4 л на высоту 2—3 м с помощью специальной штанги, которую можно удлинять или укорачивать по принципу телескопической трубки.
Суточное количество инфузата определяем из расчета 18—20 капель в 1 мин. Персонал и больной должны знать, в чем заключается сущность манипуляции и возможные осложнения. Необходимо тщательно следить за скоростью инфузии. При отключении системы и перекрытии катетера следует заполнять его раствором гепарина, чтобы предупредить тромбоз катетера. Можно разрешить больному сидеть и даже ходить. На это время катетер заполняют гепарином и его просвет перекрывают.
После окончания инфузии катетер удаляют из артерии. Для остановки кровотечения прижимают место пункции на 10—15 мин или затягивают ранее наложенную провизорную лигатуру.
Предложены различные растворы для внутриартериального вливания. Большинство из них включает раствор новокаина, антибиотики, наркотические и сосудорасширяющие средства.
Мы обычно используем инфузат, содержащий физиологический раствор, реополиглюкин (или желатиноль), гепарин, никотиновую кислоту, АТФ, витамины С, Въ Вв, 0,25% раствор новокаина, обезболивающие средства. Дополнительно через каждые 6 ч непосредственно в катетер струйно вводим 2 мл раствора но-шпы или папаверина, то есть сосудорасширяющие средства, действующие непосредственно на гладкую мускулатуру сосудов. При гнойновоспалительных процессах на стопе включаем в состав инфузата антибиотики соответственно чувствительности микрофлоры раны. При выраженных воспалительных изменениях на стопе и голени у больных облитерирующим эндартериитом при условии мало выраженного гнойно-некротического процесса включаем в состав инфузата кортикостероидные гормоны (предни-золон по 10—15 мг в сутки в течение 4—6 дней, затем 5 мг в течение 4— 5 дней), димедрол, пипольфен.
В нашей клинике метод длительной внутриартериальной инфузии в сочетании с одновременной симпат-эктомией (и субтотальной эпинефрэк-
томией у части больных) применен у 28 больных эндартериитом. У 8 пациентов были ишемические язвы, у 20 — гангрена стопы.
Экзартикуляция пальцев, некрэк-томия или «малые» ампутации в области стопы выполнены у 22 больных. Ампутацию производили одновременно или через 3—4 дня после начала внутриартериальной инфузии. Мы предпочитаем выполнять «малые» ампутации в области стопы через несколько дней после начала инфузии у больных с резко выраженным отеком стопы и голени, при обширном гнойно-некротическом процессе. В течение этого времени под влиянием инфузии улучшаются кровообращение и трофическая функция, уменьшаются отек и воспалительные явления, более четко выявляется некротическая зона, что создает благоприятные условия для заживления культи. Внутриартериальную инфузию целесообразно продолжать до полного заживления раны и стихания боли.
Избежать высокой ампутации удалось у 24 больных. Длительность инфузии составляла 10—34 дня.
Как показали наши наблюдения, внутриартериальная инфузия в сочетании с симпатэктомией дает особенно благоприятные результаты у больных с окклюзией подколенной и берцовой артерий. При сочетанных окклюзионных поражениях бедренно-подколенного сегмента и берцовых артерий внутриартериальные инфузии менее эффективны.
В литературе имеются сообщения об использовании регионарной перфузии нижних конечностей у больных облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. Мнения авторов об эффективности этого метода разноречивы. Мы не имеем личного опыта применения регионарной перфузии при хронических артериальных заболеваниях. М. П. Вилян-ский с соавторами (1975) осуществляет Внутриартериальную инфузию с помощью аппаратов искусственного кровообращения путем пункции
Рис. 128.Схемы экономных ампутаций и некрэктомий на стопе
обнаженной бедренной артерии и считает этот метод высокоэффективным при II, III, IV степенях гипоксии.
Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 1559 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 |
|