АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ. Лечение аневризм аорты только хирургическое, необходимость кото­рого диктуется тяжелым прогнозом, а также задачей устранения компрес­сионного синдрома и

Лечение аневризм аорты только хирургическое, необходимость кото­рого диктуется тяжелым прогнозом, а также задачей устранения компрес­сионного синдрома и осложнений. Риск операции крайне высокий.

Показания к хирургическому лече­нию определяются предполагаемым риском операции, который зависит в первую очередь от наличия и тяжести сопутствующих заболеваний (хрони­ческая коронарная недостаточность, гипертония, цереброваскулярные на­рушения, заболевания легких и по­чек), формы и локализации аневриз­мы. Основными показаниями к опера­ции являются аневризмы с относи­тельно меньшим операционным рис­ком (мешотчатые аневризмы любой локализации, аневризмы нисходящей аорты), аневризмы больших размеров (больше 7—8 см в диаметре), вызы­вающие выраженный медиастиналь-ный компрессионный синдром. При аневризме дуги аорты с выраженной клиникой больных целесообразно опе­рировать, так как только около 20% живут больше 5 лет. При асимптом-ном течении больше 50% больных жи­вут свыше 5 лет, поэтому операция не показана, так как успешные ре­зультаты хирургического лечения зна­чительно не превышают это число (Carpentier и соавт., 1971).

Ведущее значение в настоящее вре­мя приобрели радикальные хирурги­ческие методы лечения аневризм груд­ной аорты. Паллиативные операции, направленные на укрепление стенки аневризмы синтетической или органи­ческой тканью с целью предотвраще­ния ее разрыва, а также введение в просвет аневризмы металлических тел с целью вызвать ее тромбирование ос­тавлены как бесполезные и опасные.

Первая попытка радикального ле­чения — перевязка мешотчатой анев­ризмы — сделана Tuffier в 1902 г. Впервые успешно выполнили резек­цию аневризмы в сочетании с устра­нением коарктации грудной аорты Ochsner (1944) и Schumacker (1948), резекцию мешотчатой аневризмы — Monod (1949) и Bahnson (1953). В нашей стране первые радикальные опе­рации по поводу аневризмы грудной аорты выполнили А. Н. Бакулев и Б. В. Петровский. Однако системати­ческим изучением этой патологии и развитием хирургии грудной аорты клиническая хирургия обязана в пер­вую очередь De Bakey и его сотрудни­кам, которые разработали ряд ориги­нальных способов оперативного лече­ния. В нашей стране ни один автор не

располагает большим опытом опера­тивного лечения данной патологии.

Основной принцип радикальных операций заключается в иссечении аневризмы и восстановлении непре­рывности кровотока с помощью сосу­дистого шва или пластики аорты. Трудности при операциях на грудной аорте заключаются не в самой тех­нике операции, а в необходимости ре­шения следующих основных проблем, связанных с пережатием аорты: пре­дупреждение ишемических поражений головного и спинного мозга, почек, миокарда; предупреждение острой пе­регрузки сердца в связи с острой ар­териальной гипертензией выше места пережатия аорты.

Важным для успеха операции яв­ляется выбор адекватного доступа, а также метода пластики и транспланта­та для замещения дефекта аорты. Ре­шение этих вопросов стало возможным в связи с разработкой методов времен­ного шунтирования, искусственного кровообращения и созданием синтети­ческих сосудистых протезов.

Хирургический доступ должен быть достаточно широким, чтобы сво­бодно манипулировать на аневризме, обеспечить контроль сосудов прокси­мально и дистально от аневризмы, а при необходимости — возможность шунтирования и экстракорпоральное кровообращение. Выбор оптимального доступа определяется локализацией и протяженностью аневризмы.

Оптимальный хирургический дос­туп к восходящей аорте — продоль­ная срединная стернотомия (доступ Милтона). При необходимости вы­полнения манипуляций на брахиоце-фальных ветвях разрез может быть продлен на область шеи (см. рис. 41). Доступ удобен также для применения искусственного кровообращения.

Для доступа к дуге аорты и бра-хиоцефальным артериям в зависимос­ти от локализации поражения и ха­рактера оперативного вмешательства могут быть использованы срединная стернотомия, горизонтальная (двусто­ронняя) стерноторакотомия и средин- ная стернотомия, дополненная тора-котомией слева. При двусторонней стерноторакотомии разрез выполняют по II межреберью справа и по III— IV — слева с пересечением грудины. Больной при этом находится в поло­жении лежа на правом боку с отведе­нием и фиксацией левой руки. Разрез обеспечивает достаточно хороший дос­туп ко всем отделам дуги аорты и воз­можность применения искусственного кровообращения, но связан с большой операционной травмой. Срединная стернотомия с левосторонней боковой торакотомией по IV или V межре­берью обеспечивает доступ ко всем отделам грудной аорты.

Для доступа к нисходящей части аорты чаще используют боковую то-ракотомию слева по IV или V межре­берью или же с поднадкостничной ре­зекцией ребра. Этот разрез обеспечи­вает выделение перешейка аорты, дис-тальной части дуги, левой подключич­ной артерии, а также большей части нисходящего отдела аорты. При этом доступе возможно применение лево-предсердно-бедренного экстракорпо­рального шунтирования. При пора­жении дистального отдела нисходя­щей грудной аорты торакотомия может быть выполнена по VI или VII межре­берью. Для доступа к торакоабдоми-нальному отделу аорты используют торакофренолапаротомию или торако-френолюмботомию.

В большинстве случаев доступы к грудной аорте связаны с большой опе­рационной травмой и возможностью развития тяжелых осложнений. Осо­бенно травматичны двусторонняя то-ракостернотомия и комбинированные доступы (стернотомия, дополненная торакотомией). Большое значение при этих доступах имеют тщательный гемо­стаз и хорошее дренирование полостей (загрудинный и внутриплевральный дренажи). В послеоперационный пе-. риод необходимо тщательно налажи­вать активное функционирование дре­нажей, проводить клинический рент­генологический контроль за плевраль­ными полостями и средостением,

профилактику пневмоний и эффектив­ное лечение легочной недостаточности.

Наибольшие трудности заключают­ся в предупреждении тяжелых послед­ствий пережатия аорты. Пережатие аорты в восходящем отделе приводит к острой перегрузке левого желудочка и его фибрилляции. Пережатие аорты под левой подключичной артерией вы­зывает резкое повышение артериаль­ного давления в системе брахиоцефаль-ных ветвей до 200—300 мм рт. ст., которое через 10—20 мин постепенно снижается почти до нормы. Пережатие аорты ниже почечных артерий сопро­вождается незначительными колеба­ниями артериального давления. В ус­ловиях нормотермии пережатие восхо­дящей аорты приводит через несколь­ко минут к необратимым изменениям в головном мозге, через 20—30 мин — в спинном мозге с последующей пара­плегией. Почки могут переносить ише­мию при пережатии грудной аорты в течение 30—40 мин, печень, селезенка, кишечник — 40—50 мин.

Опасность ишемического пораже­ния органов значительно уменьшается при умеренной гипотермии. Исполь­зование временного шунтирования со­судистым синтетическим трансплан­татом, который вшивают проксималь-нее и дистальнее аневризмы, или внут-рисосудистого шунтирования при помощи пластмассовых трубок, приме­нение экстракорпорального кровооб­ращения позволили решить проблему кровоснабжения жизненно важных органов во время иссечения аневризмы и пластики аорты. Для пластики аор­ты применяют синтетические сосудис­тые протезы из дакрона, тефлона, фтор-лон-лавсана.

При радикальном лечении анев­ризм грудной аорты применяют два основных метода: боковую (танген­циальную) резекцию аневризмы с ушиванием раны аорты и резекцию ее с замещением стенки аорты сосудистым трансплантатом.

Первый метод наиболее простой, так как кровоток в аорте полностью не прерывается. С момента первой

Рис. 27. Методы реконструктивных операций при мешотчатых аневризмах грудной аорты:

а '— наиболее частая локализация мешотчатых аневризм; б — тангенциальная резекция ане­вризмы без перерыва кровотока в аорте; в — ре­зекция мешотчатой аневризмы восходящей аорты с широкой шейкой, занимающей ¹/₃ — ¹/₂ окруж­ности аорты в условиях экстракорпорального кровообращения

операции перевязки мешотчатой анев­ризмы эта техника операции достигла высокого развития (De Bakey и соавт., 1958; Dubost и соавт., 1962; НеЬегег, 1966). Операцию производят в случае мешотчатых аневризм при условии, если шейка аневризмы располагается в положении, допускающем танген­циальное пережатие аорты. Большой изогнутый зажим или зажим Сатин-ского накладывают параллельно стен­ке аорты обычно без перерыва кровото­ка в ней. Аневризму иссекают над зажимом (рис. 27). Дефект в аорте ушивают двухэтажным швом: П-об-разным прерывистым и непрерывным обвивным или восьмиобразным (De Bakey). Важным условием является наложение швов в пределах здоровой стенки аорты. Для укрепления ее стенки может быть подшита сверху заплата из синтетической ткани.

Второй способ — резекция анев­ризмы с замещением дефекта транс­плантатом — применяют при верете­нообразных аневризмах, а также ме­шотчатых с широкой шейкой, зани­мающей ¹/₃ — V₂ окружности аорты. При этом методе необходимо времен-

ное пережатие аорты, что сопряжено с большими техническими трудностя­ми и большим операционным риском.

Выбор метода операции и способа защиты жизненно важных органов от ишемии во время пережатия аорты зависит от локализации и формы анев­ризмы.

Лечение аневризм восходящей аор­ты. Первые успешные операции по по­воду аневризмы восходящей аорты вы­полнили Cooley и соавторы (1955).

При аневризмах этой локализации лучшим доступом считается средин­ная продольная стернотомия. Этот разрез удобен также для подключения экстракорпорального кровообраще­ния. При наличии больших аневризм, тесно прилегающих к передней груд­ной стенке, узурирующих грудину, ребра, выполнение срединной стерно-томии рискованно. Целесообразно применить правостороннюю переднюю торакотомию или двустороннюю тора-котомию с поперечной стернотомией.

Мешотчатые аневризмы с хорошо оформленной шейкой, доступные для тангенциального пережатия, резе­цируют над зажимом, как описано вы­ше. Если шейка широкая, охватывает более V₃ окружности аорты или анев­ризма кзади расположена, а также при веретенообразных аневризмах не­обходима резекция пораженного участка аорты с замещением его транс­плантатом. Для поддержания кровото­ка дистальнее места пережатия аорты применяют полное экстракорпораль­ное кровообращение.

При резекции аневризм, располо­женных близко к аортальным клапа­нам, необходима перфузия всех орга­нов, включая миокард. Кровоток в органах брюшной полости, спинном и головном мозге обеспечивается искусственным кровообращением с помощью АИК через бедренную арте­рию, в миокарде — селективной пер­фузией коронарных артерий (рис. 28, а). При распространении пораже­ния на ветви дуги аорты используют также дополнительную перфузию сон­ных артерий.

Рис. 28. Метод операции при аневризме во­сходящей аорты, осложненной выраженной недостаточностью аортального клапана:

а — резекция аневризмы в условиях искусствен­ного кровообращения с коронарной перфузией; б — имплантация искусственного клапана и плас­тика восходящей аорты синтетическим сосудистым протезом: / — супракоронарная резекция; 2 — инфракоронарная резекция с имплантацией ус­тьев коронарных артерий в сосудистый протез (по Benntall с соавт., 1968)

В случае выраженной недостаточ­ности аортального клапана выполняют резекцию аорты с бикуспидализацией (впервые выполнена Ellis и соавт., 1961; Groves и соавт., 1964) или про­тезированием (Groves и соавт., 1964; Cooley и соавт., 1967; Schulte, Bircks, 1971) аортальных клапанов (рис. 28, б).

Применение искусственного крово­обращения при удалении аневризм восходящей аорты в настоящее время считается методом выбора. Способ временного шунтирования, предло­женный Cooley и соавторами (1955), используется редко при условии, если имеется относительно здоровый учас­ток аорты над клапанами для наложе­ния бокового анастомоза с шунтом.

Лечение аневризм дуги аорты.Аневризмы этого сегмента аорты счи­таются наиболее трудными для хирур­гического лечения. Это обусловлено сложностью анатомического строения этого отдела аорты, расположенного в переднем и заднем средостении, не-

Рис. 29. Резекция аневризмы дуги аорты с за­мещением дуги синтетическим сосудистым протезом без применения искусственного

кровообращения:

а — способ временного наружного шунтирования сосудистым протезом с последующим удалением шунта (по Cooley с соавт, 1955); б — способ вре­менного шунтирования с последующим превраще­нием временного шунта в постоянный трансплан­тат (no Cwathmey с соавт., 1958)

редким поражением брахиоцефальных сосудов и опасностью ишемического поражения головного мозга во время операции.

Известны три основных способа оперативного лечения аневризм дуги аорты.

1. Способ временного шунтирова­ния без искусственного кровообраще­ния (Cooley и соавт., 1955). Временный шунт из синтетического сосудистого протеза анастомозируют с восходящей и нисходящей аортой по типу конец в бок при тангенциальном отжатии аорты. Боковые ветви шунта анастомо­зируют конец в бок с плече-головным стволом и левой сонной артерией. Затем аорту пережимают, переключая кровоток на временный шунт, анев­ризму иссекают, вшивают постоянный сосудистый протез конец в конец с восходящей и нисходящей аортой, пле­че-головным стволом, левой сонной и левой подключичной артериями (рис. 29, а). Временный шунт удаляют и ушивают разрезы на сосудах.

Основные недостатки способа: тех­нические трудности при резекции

Рис. 30. Полное замещение дуги аорты по по­воду ее аневризмы синтетическим сосудистым трансплантатом в условиях искусственного кровообращения (метод De Bakey). Селек­тивная перфузия безымянной, левой общей сонной и венечных артерий

аневризмы и замещении дуги аорты, расположенной кзади от временного шунта, большая продолжительность операции (13 анастомозов и 4 боковых сосудистых шва). Этот способ в настоя­щее время применяют очень редко.

Gwathmey и соавторы (1958) пред­ложили временный шунт превращать в постоянный, ушивая наглухо попе­речные сечения аорты и брахиоцефаль-ных ветвей после резекции аневризмы (рис. 29, б), что позволяет сократить продолжительность операции. Heberer и соавторы (1969) на основании собст­венного опыта и анализа данных лите­ратуры считают, что способ операции («постоянный шунт-трансплантат») в условиях средней гипотермии обеспе­чивает лучшие результаты, чем другие методы.

Преимущество способов «шунт-ре­зекции» состоит в возможности избе­жать применения искусственного кро­вообращения, что особенно важно у пожилых больных. Отпадает необ­ходимость в применении гепарина, в связи с чем уменьшается кровопоте-ря через поры протеза и возможно ис­пользование крупнопористых, в био-

логическом отношении более полно­ценных протезов.

2. Замещение дуги аорты в уело виях искусственного кровообращени? по De-Bakey и соавторам (1960, 1966) Схема подключения АИК обычна5 (рис. 30). Перфузию плече-головногс ствола и левой сонной артерии осу ществляют независимо от общей пер фузии с помощью отдельных насосо! (De Bakey и соавт., 1953; Asano i соавт., 1969) или же канюли соединя­ют с общей системой артериальной перфузии (Guilment). Целесообразнс осуществлять перфузию мозговых со­судов в условиях средней степенр гипотермии, что обеспечивает допол­нительную защиту мозга (Nicks, 1972), После пережатия и рассечения аорть начинают перфузию коронарных сосу­дов. Аневризму иссекают полностьк или частично. Дефект аорты замещаю! сосудистым трансплантатом. Боковые ветви трансплантата анастомозирукл последовательно конец в конец с левой подключичной, левой сонной артерия­ми и плече-головным стволом.

Предложено канюлировать сосуды вне операционного поля на грудной клетке — через правую и левую пле­чевые и левую сонную артерии, чтс облегчает манипулирование на анев­ризме (Реагсе и соавт., 1969; Nicks и соавт., 1972).

Все различные типы аневризм дуги аорты и ее восходящей части могут быть оперированы в условиях искусст­венного кровообращения. Недостатки способа — продолжительное время экстракорпорального кровообраще­ния, гепаринизация, в связи с чем возможна значительная кровопотеря через поры протеза, необходимость использования мелкопористых про­тезов.

3. Метод ретроградной реваскуля-ризации, предложенный Hu-You-Lin и соавторами (1964), позволяет значи­тельно уменьшить продолжительность искусственного кровообращения. Про­тез вначале анастомозируют с нисхо­дящей аортой (конец протеза в бок аорты), затем последовательно с левой подключичной, левой сонной артерия­ми и плече-головным стволом (конец артерий в бок протеза). Зажим после­довательно перекладывают прокси-мальнее каждого анастомоза, чтобы обеспечить ретроградную реваскуля-ризацию брахиоцефальных ветвей (рис. 31). Экстракорпоральное крово­обращение и гепаринизация требуют­ся только на последнем этапе опера­ции — при анастомозировании проте­за с восходящей аортой.

Операцию осуществляют через сре­динную стернотомию с левосторонней торакотомией по V межребер ью в по­ложении больного на правом боку.

Carpentier и соавторы (1971) счи­тают целесообразным применять мето­ды ретроградной реваскуляризации при поражении всей дуги аорты, а способ De Bakey — в условиях ис­кусственного кровообращения при по­ражении проксимальной части дуги аорты.

Лечение аневризм нисходящей аорты. Этот сегмент аорты относительно легко доступен для хирургического вмешательства. Операцию выполняют через левостороннюю задне-боковую торакотомию по V, а при низких анев­ризмах — по VI или V межреберьям. Этот разрез обеспечивает доступ к грудной аорте от левой подключичной артерии до диафрагмы, а также воз­можность использования шунтирова­ния, в том числе экстракорпорально­го кровообращения, между левым предсердием и левой бедренной ар­терией.

Удаление аневризм нисходящей аорты представляет собой менее слож­ную проблему, чем проксимальных ее отделов. Основной задачей является защита спинного мозга от ишемии во время резекции аневризмы и пластики аорты. Для защиты спинного мозга эт ишемического повреждения пред­ложены разные методы. К ним отно­сятся: способ временного наружного нунтирования в обход резецируемого сегмента аорты с использованием со­судистого протеза или пластмассовой грубки (Kahn, 1970). Недостаток ме-

Рис. 31.Схема резекции аневризмы аорты методом ретроградной реваскуляризации (по Hu-You-Lin с соавт., 1964); протез анасто-мозируют с нисходящей аортой конец в бок, затем последовательно с левой подключич­ной, левой общей сонной (а) и безымянной артериями (б), перекладывая проксимальнее каждого анастомоза зажим, чтобы обеспечить ретроградную реваскуляризацию брахиоце­фальных ветвей. Использование экстракор­порального кровообращения требуется толь­ко при анастомозировании протеза с восхо­дящей аортой. Дугу аорты замещают синте­тическим сосудистым протезом (в)

тода — значительная продолжитель­ность операции.

Метод временного внутреннего шунтирования. На шунт (пластмас­совую трубку) одевают протез, резе­цируют аневризму, и анастомозы ко­нец в конец ушивают на внутреннем шунте (рис. 32). Шунт удаляют через поперечный разрез протеза.

Кеап и Frimble (1968) применили простой метод резекции с использова­нием внутреннего шунта. Они не ис­секают аневризму, а рассекают ее продольно, удаляют тромбы, атерома-тозные массы, иссекают избыток ткани и снова ушивают выключенный сег­мент аорты. Оставление части стенки аневризмы, по их мнению, позволяет сохранить кровоснабжение спинного мозга через межреберные сосуды и избежать неврологических осложне­ний, связанных с резекцией большого сегмента аорты. Антикоагулянты и экстракорпоральное кровообращение авторы не применяют, аорту пережи­мают во время операции на 2—3 мин.

Рис. 32.Методы резекции веретенообразной аневризмы нисходящей аорты:

а, д — резекция аневризмы и замещение ее сосу­дистым протезом; 6 — использование экстракор­порального шунта между левым предсердием и левой бедренной артерией; в — способ временного наружного шунтирования с применением пласт­массовой трубки; г — способ временного внутрен­него шунтирования; шунт удаляют через попереч­ный разрез протеза

Способ экстракорпорального шун­тирования между левым предсердием и бедренной артерией с использова­нием насоса без оксигенератора в на­стоящее время применяют большин­ство авторов (Leads, Culiner, 1952; De Bakey и соавт., 1960; Taber, 1970, и др.). Объем перфузии 80— 100 мл/мин/кг (Taber, 1970). Преимуще­ство способа: уменьшается продолжи­тельность вмешательства на аорте, на­дежный контроль кровообращения, незначительная операционная крово-потеря. Недостатки: необходимость применения гепарина и в сбязи с этим использование биологически менее полноценных мелкопористых протезов.

Метод периферического экстракор­порального кровообращения заклю-

чается в следующем. Катетер ввод в нижнюю полую вену через бедре ную вену; перфузию нижней полови] тела осуществляют через бедренн; артерию. По мнению Schildberg Heberer (1971), такой способ искус< венного кровообращения может бы применен при угрожаемом состояв пациента еще до выполнения торак томии.

Предложено использовать гипоте мию средней степени, что позволя пережимать аорту до 60 мин.

Резекция аневризмы без примен ния специальных методов защю спинного мозга при кратковременнс пережатии аорты (Crawford и соавп 1970): аневризматический мешок пос. его продольного рассечения и ушив ния боковых сосудов изнутри оста ляют in situ, дефект аорты замещай протезом (анастомоз конец в конец после чего его окутывают аневризм; тической оболочкой. Время переж; тия аорты не должно превышать 30-45 мин (Harrison, 1970). Crawford соавторы (1970) сравнили результат лечения двух групп больных с ане! ризмой нисходящей части аорты, л< ченных этим способом и с применение шунтирования, и не выявили сущее' венной разницы. Harrison (1970) C4i тает, что упрощение методики оперг ции без применения шунтировани имеет преимущество перед другим методами.

Наиболее важными факторами, вы зывающими ишемическое поврежде ние спинного мозга при резекции анен ризм нисходящей аорты, считаютс объем резекции, число лигируемы: сегментарных ветвей, характер и про тяженность поражения, варианты кро воснабжения спинного мозга. Опас ность возникновения параплегии боль ше при обширной резекции по повод] расслаивающей аневризмы аорты, Tai как сам по себе патологически! процесс вызывает облитерацию межре берных и поясничных артерий. Факти чески ⁴/э параплегии связаны с резек циями большого сегмента аорть (Schildberg, Heberer, 1971). В этой связи целесообразно вы­полнять экономную резекцию анев­ризмы, сохраняя, насколько возмож­но, межреберные артерии. При об­ширной резекции аорты необходимо вшить в протез крупные межреберные артерии, а тромбированные сосуды перевязать. Cranford и соавторы (1968) предложили имплантировать в протез заднюю стенку аорты с 8—12 межре­берными артериями или резецировать аневризму лишь частично, ушивать аневризматический мешок, анастомо-зируя протез конец в конец — прокси­мально, конец в бок аорты -— дистально (рис. 33). Может быть ис­пользована также методика Кеоп и Frimble (1968), описанная выше.

Лечение торако-абдоминальных аневризм. Аневризмы этой локализа­ции вовлекают в процесс сосуды, снаб­жающие кровью органы брюшной по­лости и забрюшинного пространства (чревной ствол, верхняя брыжеечная, почечные артерии), сдавливают пище­вод и кардиальный отдел желудка. У большинства больных отмечаются боль в подложечной области, отрыжка, рвота, дисфагия, приступообраз­ная боль в животе (брюшная жаба), нередко артериальная гипертензия. Нередко больным ошибочно ставят диагноз рака желудка.

Грудо-брюшные аневризмы обыч­но не определяются при пальпации. Для диагностики и уточнения локали­зации необходима аортография. Кли-нико-рентгенологические исследова­ния грудной клетки, пищевода и же­лудка дают возможность заподозрить это заболевание. Перед операцией ис­следуют функцию почек.

В качестве трансплантата после резекции аневризмы применяют слож­ные сосудистые протезы с боковыми ветвями для замещения артерий под-диафрагмального сегмента аорты. Хи­рургическое лечение торако-абдоми­нальных аневризм представляет более сложную проблему по сравнению с лечением аневризм нисходящей аорты. Для предупреждения ишемического повреждения спинного мозга и органов

Рис. 33. Методы предупреждения ишемичес-ского повреждения спинного мозга при резек­ции аневризмы нисходящей аорты: а — имплантация задней стенки аорты с межре­берными артериями (8 — 12 артерий) в сосудистый протез; б — частичная резекция аневризмы с со­хранением межреберных артерий (8—-12) и анас­томозом конец в бок между протезом и аортой

брюшной полости во время резекции аневризмы используют метод времен­ного шунтирования синтетическим со­судистым протезом с последующим превращением его в постоянный шунт (методОе Bakey с соавт., 1960, рис. 34). При поражении только устья чревной артерии может быть применен описанный выше способ Кеоп и Frimb­le (1962) с использованием временного внутреннего шунта. Чревную артерию вшивают в протез до удаления шунта. При аневризмах этой локализации применяют левосторонний торако-аб-доминальный доступ (торакофренола-паротомия). Разрез кожи — по VII или VIII межреберью от средней под­мышечной линии в косом направле­нии, а затем по средней линии живота. Пересекают хрящи реберной дуги, плевру, брюшину, а также диафрагму до аортального отверстия. Вскрывают забрюшинное пространство слева. От-препаровывают аорту проксимально и дистально от аневризмы, чревную, почечные и верхнюю брыжеечную ар­терии и под них подводят турникеты. Производят боковое пережатие

Рис. 34. Схема резекции аневризмы грудо­брюшного сегмента аорты методом временного наружного шунтирования синтетическим со­судистым протезом с последующим превраще­нием временного шунта в постоянный (по De В a key с соавт., 1960)

зажимом Сатинского аорты выше анев­ризмы с тем, чтобы не нарушать крово­ток в аорте, и вшивают конец сосудис­того протеза в бок аорты. Трансплан­тат готовят до операции с ветвями для почечных, чревной и верхней брыжееч­ной артерий, которые должны быть несколько большего диаметра, чем артерии. Дистальный конец протеза анастомозируют с аортой ниже анев­ризмы конец в бок или конец в конец. Пересекают левую почечную артерию и ее дистальный конец анастомози­руют с соответствующей ветвью про­теза, после чего открывают параллель­ный кровоток по протезу. Затем анев­ризму иссекают, сшивают правую почечную артерию конец в конец с со­ответствующей ветвью протеза и от­крывают кровоток в правую почку. По­добным образом восстанавливают кро­воток в чревной и верхней брыжеечной артериях. Проксимальное и дисталь-ное поперечное сечение аорты заши-

вают. Особое внимание необход: обращать на то, чтобы не было ш гиба отходящих от протеза вет (опасность тромбоза). При такой тодике операции прекращение крс тока в почках не должно превыш 20—30 мин, в кишечнике и в печенр 40—50 мин.

Аневризмы синусов Вальсаль.Аневризма области корня аорты в л те расположения полулунных кла нов носит название аневризмы син Вальса львы. Эта патология встречг ся редко. В большинстве случаев блюдаются аневризмы правого сину Они имеют чаще сифилитическую п роду или развиваются вследст) врожденной неполноценности элас ческих структур аорты (синдр Марфана).

Клиническая картина определя ся симптомами часто развивающш при этой патологии недостаточно! аортального клапана, сужения прос та коронарных артерий, сдавления. точной артерии и правого предсерд (синдром правожелудочковой недос точности), верхней полой вены. ahi ризмы малого размера не выявля себя до разрыва, который nponcxoi обычно в полость перикарда, прав отделы сердца с развитием синдро перенапряжения правого желудоч! Распознать аневризму синуса Baj сальвы до разрыва аневризмы край сложно.

Аневризмы синусов Вальсаль: иногда выявляются на обычн рентгенограмме, произведенной в nf вой задней косой позиции. Aopi и ангиокардиография позволя! диагностировать эту патологию, ос бенно при прорыве аневризмы в пр вый желудочек.

Прогноз при аневризме синус Вальсальвы неблагоприятный.

Результаты лечения. Аневризи грудной аорты являются наиболее т желой патологией в ангиохирурги

Риск операций по поводу аневри; грудной аорты очень высокий. Наиб лее высокая операционная летал ность, а также наибольшие технич ские трудности наблюдаются при уда­лении веретенообразных аневризм вос­ходящего отдела и дуги аорты и со­ставляют, по данным разных авторов, от 20 до 75% (Б. Д. Комаров, 1967; De Bakey и соавт., 1968; Heberer и соавт., 1969, и др.). Летальность при резекции аневризм нисходящей аорты значительно ниже — 12—38%. Нев­рологические осложнения (парапарез, параплегия) после резекции аневриз­мы нисходящей аорты наблюдаются у 5—10% больных (Heberer, Schild-berg, 1970).

Результаты хирургического лече­ния травматических аневризм грудной аорты значительно лучше по сравне­нию с таковыми при аневризмах другой природы (сифилис, атероскле­роз, медионекроз), что обусловливает­ся лучшим общим состоянием боль­ных, в большинстве молодого возрас­та, с травматическими аневризмами.

Отмечено, что артериальная гипер-тензия, коронарная недостаточность, выраженный атеросклероз, недоста­точность аортального клапана значи­тельно увеличивают риск операции. Операционная летальность умень­шается в зависимости от накопления опыта лечения больных с этой пато­логией.

Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 1824 | Нарушение авторских прав