АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Показания к операции и сроки опе­ративного вмешательства

Показания к операции и сроки опе­ративного вмешательства. Лечение больных с артериальными и артерио-венозными аневризмами — хирурги­ческое. Артериальные аневризмы всег­да опасны, учитывая возможность их разрыва, эмболии периферических со­судов, тромбоза магистральных ар­терий. Больных с артериальными сви­щами и аневризмами следует опери­ровать как можно раньше, чтобы избежать развития необратимых из­менений со стороны сердца, которые могут привести к летальному исходу, тяжелых застойно-трофических на­рушений, резких структурных изме­нений стенок сосудов, септического эндокардита.

Самоизлечение аневризмы вслед­ствие ее тромбоза наблюдается очень редко. Причем тромбоз аневризмати-ческого мешка может привести к тром­бозу магистральной артерии, эмболии дистальных сосудов, тяжелой ишемии конечности.

При посттравматических аневриз­мах с признаками воспалительной реакции окружающих тканей, инфек­ции, но при отсутствии выраженных нарушений периферического кровооб­ращения, хирургическое вмешательст­во может быть отсрочено на 1—2 мес до исчезновения воспалительных яв­лений.

При прогрессирующем удлинении и гипертрофии конечности у детей с врожденными артерио-венозными сви­щами операцию следует производить как можно раньше, так как операция, выполненная в поздние сроки, не устраняет относительного увеличе­ния конечности. Однако обследовать маленьких детей очень трудно, поэто- му. оптимальным является возраст 6—7 лет.

Общие принципы хирургического лечения аневризм периферических со­судов. Оперативные вмешательства по поводу аневризм являются одними из самых сложных в хирургии сосудов. Лечение этой группы больных следует проводить в специализированных от­делениях хирургии сосудов.

Доступ к аневризме, приводящим и отводящим сосудам должен быть достаточно широким, чтобы обеспе­чить гемостаз во время вмешательст­ва на аневризме, а также при возмож­ном ее разрыве и кровотечении. Вы­бор оптимального доступа имеет важ­ное значение для успеха всей опера­ции и должен тщательно планировать­ся для каждого больного. Применяют разрезы по проекции сосудистого пуч­ка, которые используются также при реконструкции артерий по поводу облитерирующих заболеваний. Одна­ко обычно разрезы длинные или при­меняют два разреза. Например, при аневризме подколенной артерии мы применили комбинированный доступ (рис. 141) с пересечением меди­альной головки икроножной мышцы.

Мы считаем целесообразной сле­дующую последовательность выпол­нения отдельных этапов операции. Прежде чем выделять непосредствен­но саму аневризму или артерио-ве-нозное соустье, следует обнажить ма­гистральные сосуды проксимальнее и дистальнее аневризмы с целью их временного пережатия. Выделение со­судов проводят осторожно и мето­дично. При этом могут встретиться значительные трудности в связи с Рубцовыми изменениями тканей при травматических аневризмах и зна­чительным расширением сосудов, ис­тончением их стенок при артерио-венозных соустьях.

Временное выключение приводя­щих и отводящих сосудов проводят с помощью катетеров-турникетов, мяг­ких сосудистых зажимов, интрава-зально с помощью баллонных кате­теров, выполняя эту манипуляцию

Рис. 141. Схема комбинированного доступа к сосудам при аневризме подколенной арте­рии с пересечением медиальной головки ик­роножной мышцы

осторожно, учитывая, что стенка со­судов нередко дегенеративно изменена и истончена.

В настоящее время не рекомен­дуют (Б. В. Петровский, О. Б. Мило-нов, 1970) выделять аневризму под жгутом, наложенным на конечность выше и ниже аневризмы. Однако в случае опасности разрыва аневризма-тического мешка и кровотечения (при начинающемся разрыве, пульсирую­щих гематомах) с целью профилакти­ки массивного кровотечения целесо­образно предварительно окружить конечность выше аневризмы стериль­ным жгутом, затягивая его при не­обходимости. С этой же целью про­изводят выделение приводящей арте­рии на протяжении (наружной под­вздошной, подключичной и других).

После выключения приводящих и отводящих сосудов аневризматиче-ский мешок вскрывают, удаляют из его полости тромбы и отыскивают де­фект в стенке сосудов, а также устья коллатералей, впадающих в аневриз-матический мешок. Последние после­довательно прошивают и перевязыва­ют изнутри мешка или снаружи. При продолжающемся кровотечении в полость аневризмы вводят палец, прижимая им кровоточащий сосуд. Затем под временным контролем гемо­стаза устья сосудов ушивают.

Аневризматический мешок удаля­ют. Однако это не всегда возможно и целесообразно. Нередко при травма­тических аневризмах аневризматиче-ский мешок огромных размеров, со­стоит из нескольких камер, располо­женных между мышцами, капсула его толстая и плотная, спаянная с нер­вами. В таких случаях мы оставляем большую часть мешка, при условии полного выключения его из кровооб­ращения, предварительно обрабаты­вая его антисептическими растворами, и тщательно дренируем, используя контрапертуры.

Основной задачей оперативного вмешательства при артерио-венозных аневризмах и свищах является разоб­щение артериальных и венозных со­судов и пластическое их восстановле­ние. Выделению соустья должно пред­шествовать обнажение приводящих и отводящих сосудов. При длительно существующих аневризмах и свищах выделение может быть технически сложным в связи с расширением, множественностью венозных сосудов, дегенеративными изменениями и ис­тончением их стенок. Большие труд ности могут возникнуть при располо­жении аневризмы в сложных анатомо-топографических областях (в области сонной и позвоночной артерий, под­ключичных, подвздошных сосудов).

При наличии артерио-венозных свищей, подтвержденных ангиоло-гическим исследованием, показано хи­рургическое лечение в детском воз­расте до закрытия эпифизарной рост­ковой зоны и до развития необратимых изменений сердечно-сосудистой системы (Vollmar, Stalker, 1976). Радикаль­ная операция устранения артерио-венозных свищей возможна редко •— при I и III типах соустий (по Voll­mar, 1974). При множественных шун­тах (тип II) возможно только паллиа­тивное хирургическое вмешательство с целью уменьшения объема артерио-венозного сброса. Операция «скеле-

тизации сосуда» является методом вы­бора у таких больных (Vollmar, Stal­ker, 1976). Скелетизацию артерий обычно выполняем в несколько эта­пов, в зависимости от расположения свищей. При преимущественном расположении свищей в конечных отде­лах конечности (акральная локали­зация), а также дистальнее коленно­го и локтевого суставов, рекомендует­ся сочетать скелетизацию с перевяз­кой одной или двух артерий голени с интервалом в 4—6 нед (Vollmar, Stalker, 1976). Ампутация оправдана в случае возникновения некроза в дистальных отделах конечности при диффузных поражениях и безуспеш­ности паллиативных операций (Ю. Ф. Исаков, Ю. А. Тихонов, 1974).

При врожденных множественных аневризмах с обширным поражением мягких тканей одномоментное иссе­чение патологических сосудистых сплетений в пределах здоровых тка­ней может быть крайне опасным в связи с возможным обильным крово­течением. В таких случаях рекоменду­ют (Ю. Ф. Исаков, Ю. А. Тихонов, 1974) предварительно перевязывать приводящие артерии, а также пред­варительно прошивать патологиче­ские образования. Однако эффект са­мостоятельной операции • перевязки приводящих сосудов при врожденных артерио-венозных свищах и аневриз­мах, как правило, непродолжитель­ный и слабый.

Неэффективными, опасными и про­тивопоказанными являются следую­щие операции (Vollmar, Stalker, 1976): 1) простая эктомия поверхностных вен; 2) перевязка магистральной арте­рии на бедре и плече или одновремен­ная перевязка главных артерий на уровне предплечья и нижней трети голени; 3) сочетание скелетизации магистральных артерий с инъекцией склероз ирующих веществ.

При хирургическом лечении анев­ризм периферических сосудов выбор метода реконструктивной операции на сосудах зависит от характера па­тологии, величины дефекта стенок

сосудов и степени их изменения. Окон­чательное решение принимают обычно во время операции после ревизии сосудов. Однако у ряда больных при­ходится выполнять лигатурные опе­рации, то есть ликвидирующие про­ходимость сосудов, или различные пал­лиативные вмешательства.

Восстановительные сосудистые опе­рации.С целью устранения дефекта сосудистой стенки при аневризмах и артерио-венозных свищах пери­ферических сосудов наиболее часто применяют различные виды сосудис­того шва и аутовенозной пластики.

Циркулярный сосудистый шов по А. И. Морозовой или Каррелю ис­пользуют при небольших по протя­женности дефектах сосудистой стен­ки, когда удается сблизить без натя­жения концы сосуда и если не приме­нимы боковой сосудистый шов или боковая аутовенопластика. При со­единении сосудов среднего и малого калибра целесообразно применять скошенный конце-концевой анастомоз. При значительных по протяженности дефектах сосудистой стенки выпол­няют пластику артерии аутовенозным трансплантатом методом замещения, или реже — обходного шунтирования.

Синтетические сосудистые протезы применяют для пластики относитель­но крупных артерий — подвздошных, подключичной, общей сонной. Техни­ка операций типичная. Обычно при­меняют ручной шов. При значитель­ном расширении приводящей артерии и несоответствии диаметров анасто-мозируемых сосудов с целью адапта­ции их частично продольно рассека­ют конец сосуда меньшего диаметра.

Боковой сосудистый шов применя­ют относительно редко при неболь­ших дефектах сосуда, чаще вены, после пересечения артерио-венозного соустья. Целесообразно накладывать поперечный боковой сосудистый шов. У большинства больных при сфор­мировавшихся артериальных или артерио-венозных аневризмах края дефекта артерии уплотнены, поэтому простое ушивание артерии затрудне­но или приводит к сужению просвета артерии. С целью избежания сужения можно использовать боковую ауто-венопластику заплатой.

Более редко применяют при арте­риальных аневризмах восстановитель­ные операции Сапожкова, операцию Матас-2 (рис. 142). Простую перевяз­ку двумя лигатурами артерио-веноз-

Рис. 142.Схемы операций Сапожкова (а) при артериальных и артерио-венозных анев­ризмах и внутримешкового шва артерии (б) — операция Матас-2 (по Б. В. Петров­скому и О. Б. Милонову, 1979)

Рис. 143. Схемы перевязки артерио-венозного свища (а) и трансвенозного шва при арте-рио-венозной аневризме (б) (по Б, В. Петровскому и О. Б, Милонову, 1970)

Рис. 144. Схема этапов операций Ратнера (а) и Караванова (б) при артерио-венозных свищах (по Б. В. Петровскому и Б. О. Ми­лонову, 1970). Л — артерия, В — вена

ного свища выполняют при узких сформировавшихся артерио-венозных свищах (рис. 143, а). Однако эту опе­рацию очень редко удается произвес­ти. Практически редко в настоящее время применяют при широком свище

Рис. 145. Схемы операций при врожденных артерио-венозных соустьях и аневризмах: я — перевязка и пересечение свищей; б — пере­вязка приводящих и отводящих сосудов, удале­ние аневризмы; в — удаление патологических со­устий вместе с измененными тканями (по Ю. Ф. Исакову и Ю. А. Тихонову, 1974)

боковой трансвенозный сосудистый шов (операция Bickham, 1905, рис. 143, б), операцию Ратнера или Караванова (рис. 144). При врожден­ных артерио-венозных свищах и анев­ризмах применяют подобные опера­ции, представленные на рис. 145.

В последние годы используют также метод эмболизации множест­венных артерио-венозных свищей (Na-tali u Merland, 1976, и др.).

Если в аневризматический мешок открывается несколько сосудов, мо­жет быть выполнен внутримешковой шов этих сосудов. Приводящую и отводящую артерии перевязывают, а восстановление артериального крово­тока осуществляют методом обходно­го шунтирования.

Мы в своей практике чаще всего использовали методы замещения ар­териальных аневризм венозным транс­плантатом, резекцию аневризмы с ана­стомозом артерии конец в конец, бо­ковую венопластику артерии, пере­сечение артерио-венозного соустья с анастомозом артерии конец в конец и боковым швом вены. У 1 больного выполнена резекция аневризмы под­коленной артерии с пластикой ее аутовенозным трансплантатом и са-фено-подколенным венозным анасто­мозом (рис. 146).

Лигатурные и паллиативные опе­рации.Сущность лигатурных операций

Рис. 146.Схема операции реконструкции сосудов при аневризме подколенной арте­рии, осложненной тромбозом подколенной вены:

/ — замещение подколенной артерии аутовеноз-ным трансплантатом; 2 — сафено-подколенный венозный анастомоз; 3 — тромбированная под­коленная вена

состоит в перевязке сосудов с целью полного выключения аневризмы или артерио-венозного соустья. Они ликвидируют проходимость маги­стральных сосудов и таят в себе опасность развития тяжелой ишемии и гангрены конечности. На рис. 147 представлены схемы лигатурных опе­раций. Операция Антиллуса состоит в перевязке артерии выше и ниже анев­ризмы, вскрытии ее и открытой там­понаде полости мешка. При операции Филагриоса перевязывают и пересе­кают приводящую и отводящую ар­терии, а также коллатерали, откры­вающиеся в полость аневризматиче-ского мешка с удалением последнего. Операция Матас-1 (Короткова — Ки-куци) состоит в прошивании и пе­ревязке всех открывающихся в аневризматический мешок сосудов из полости мешка.

Паллиативные операции отлича­ются от описанных выше лигатурных тем, что направлены на замедление кровотока, способствуя тем самым тромбозу аневризмы. При трудно-удалимых аневризмах вследствие сложных анатомо-топографических условий, а также в некоторых тяжелых ситуациях, создавшихся во время операции, хирургу с их помощью удается иногда выйти из крайне за­труднительного положения (Б. В. Пет­ровский, О. Б. Милонов, 1970).

При вторичном кровотечении, а также в случае недосягаемости пери­ферического конца артерии при анев­ризмах внутренней сонной и ягодич­ной артерий может быть выполнена перевязка центрального конца арте­рии вблизи аневризмы или на протя­жении — операция Анеля — Гунте­ра (And, 1710; Hunter, 1785).

С целью подготовки к радикаль­ной операции как первый этап хирургического лечения редко приме­няют операцию перевязки приводя­щих артерий на протяжении (при обширных аневризмах и артерио-ве-нозных соустьях ягодичной области) или операцию изолированной пере­вязки вены при артерио-венозных и комбинированных аневризмах у больных с тяжелой сердечной декомпенсацией. Радикальную опе­рацию выполняют через некоторое время, в течение которого удается устранить или уменьшить явления сердечной декомпенсации вследствие уменьшения артерио-венозного сброса.

При некоторых видах аневризм с целью укрепления стенки аневризмы и предотвращения ее разрыва и в на­стоящее время применяют окутыва­ние аневризм сосудистым протезом, лентой из синтетической ткани или из широкой фасции бедра.

Лечение аневризм анастомозов и области сосудистого шва.Лечение аневризм анастомозов представляет актуальную, трудную и недостаточ­но решенную проблему. К сожале­нию, лечение нередко неэффективное, процент ампутаций конечности, смерт­ность больных, особенно от аневризм анастомозов аорты, остаются высо­кими. Сложность лечения в значитель­ной мере зависит от наличия инфек­ции и кровотечения.

При разрыве аневризмы и крово­течении прежде всего следует оста-

Рис. 147.Схемы лигатурных операций Антиллуса (а), Филагриоса (б), Матас-1 (в) (по

Б. В. Петровскому и О. Б. Милонову, 1970)

новить кровотечение. Наиболее опас­ны разрывы аневризмы анастомоза протеза с аортой, которые очень часто приводят к летальному исходу. Обыч­но производят простое ушивание отверстия, перевязку сосудов, дрени­рование и подведение микроирри­гаторов для введения антибиотиков. При инфицировании протеза выздо­ровление бывает крайне редко, кро­вотечение обычно возникает повторно. Мы наблюдали 7 больных с анев­ризмами анастомоза протеза и брюш­ной аорты, осложнившихся разрывом и кровотечением. Всего им было вы­полнено 15 операций по поводу по­вторного кровотечения в забрюшинное пространство: ушивание отверстия — 8 операций, вскрытие гнойника и дренирование забрюшинного про­странства — 3, выключение аневризмы и обходное аорто-бедренное шунти­рование протезом вне гнойного оча­га — 1, подмышечно-бедренное шун­тирование веной — 1 операция. Уда­ление инфицированного протеза производилось как самостоятельное вмешательство или в сочетании с шунтированием вне гнойного очага. Выздоровели 3 больных, 4 — умерли. Для обходного аорто-бедренного шунтирования вне гнойного очага у 1 больного мы применили расширен­ный кзади правосторонний забрю-шинный доступ по Робу с резекцией XII ребра. Доступ оказался достаточ-

но удобным для выделения инфраре-нального отдела аорты, наложения анастомоза протеза с аортой в этом участке и перевязки брюшной аорты с целью выключения кровоточащей аневризмы анастомоза аорты и инфици­рованного бифуркационного протеза.

Для проведения обходного шунта вне зоны гнойного очага и инфици­рованного аорто-бедренного или аорто-подвздошного протеза используют раз­личные пути, представленные на рис. 148: 1 — через брюшную стенку, во влагалище прямой мышцы живота, анастомозируя протез с аортой в ее супраренальном отделе и с наружной подвздошной или бедренной артери­ями (Veith с соавт., 1964; Wolf, Pate, 1967); 2 — забрюшинный до­ступ от неинфицированного участка брюшной или грудной аорты к под­вздошным или бедренным артериям (Blaisdell с соавт., 1961; Shaw, Baue, 1963); 3 и 4 — подкожно от подмы­шечной к бедренной артерии или от бедренной артерии здоровой конеч­ности в случае односторонней ре­конструкции подвздошного сегмента.

При инфицированных аневризмах и инфицировании анастомоза протеза с бедренной артерией в области паха обходное шунтирование веной вне гнойного очага может быть осуществ­лено через запирательное отверстие (Shaw и Baue, 1963; Mahoney, Whelan, 1966, и др., рис. 149) или через

Рис. 148. Методы обходного шунтирования вне зоны гнойного очага при инфицировании аорто-подвздошного протеза (объяснение в тексте) (no Rykowski и Noszczyk, 1974)

разрез в фасции между паховой связ­кой у места ее прикрепления к перед­ней верхней ости подвздошной кости и подвздошной мышцей (Leather и Каг-mody, 1977, рис. 150).

Доступ к запирательному отвер­стию сверху осуществляют через попе­речный или вертикальный разрез вни­зу живота над лобком. Прямую мыш­цу пересекают или отводят крючком. Брюшину смещают кверху и меди­ально, после чего достигают верхней части запирательного отверстия и вы­деляют наружную подвздошную ар­терию. Затем проводят разрез в верх­ней части бедра длиной 10—12 см непосредственно над сухожилиями приводящих мышц. Обнажают длин­ную и большую приводящие мышцы ближе к их началу. Длинную при­водящую мышцу оттягивают лате-рально, чтобы обнажить запиратель-ный нерв, лежащий на короткой при-

водящей мышце. Тупо пальцем про­изводят диссекцию между указанны­ми мышцами, чтобы достигнуть на­ружной запирательной мышцы. Запи-рательную мембрану рассекают по переднему краю запирательного от­верстия кпереди и медиально по от­ношению к нерву и сосудам. Отвер­стие увеличивают тупо с помощью пальца сверху вниз, чтобы через него проходило 2 пальца. Канал на бедре может быть продлен вниз до гунте-рового канала, где обнажают поверх­ностную бедренную артерию для на­ложения анастомоза.

При латеральном пути обходного шунтирования выделяют подвздош­ные артерии забрюшинным доступом над паховой складкой. Наружную подвздошную артерию перевязывают. Крестообразно рассекают фасцию между паховой связкой и подвздош­ной мышцей ниже латерального при­крепления связки к передней верхней ости подвздошной кости. Через лате­ральный разрез на бедре разделяют продольно волокна m. tensor fasciae latae, затем между ней и m. sar-torius образуют туннель под паховой связкой, затем тупо продолжают тун­нель в медиальном направлении до гунтерового канала. Поверхностную бедренную артерию выделяют через типичный медиальный доступ в ниж­ней трети бедра. Через образованный таким образом туннель проводят шунт и анастомозируют его с под­вздошной и поверхностной бедренной (или подколенной) артериями.

В случае инфицирования анастомо­за, осложнившегося кровотечением, показано удаление протеза. В случае тяжелого кровотечения следует, пре­жде всего, спасать жизнь больного. Кровотечение остановить обычно уда­ется только путем перевязки маги­стральных артерий, что приводит нередко к гангрене и ампутации ко­нечности. Восстановление кровотока может быть осуществлено, если не раз­вилась гангрена конечности, во вто­ром этапе, после заживления раны и излечения инфекции.

Рис. 149.Использование запирательного от­верстия для проведения обходного шунта вне зоны гнойного очага при инфицировании анастомоза протеза с бедренной артерией

Использование синтетических про­тезов для обходного шунтирования вне зоны гнойного очага, как показы­вают также наши наблюдения, всег­да связано с опасностью его инфициро­вания или во время операции, или гематогенным путем. Более перспек­тивным является использование ауто-венозного шунта.

При инфицировании протезов и анастомозов подключичного артери­ального сегмента, осложнившегося кровотечением, может быть примене­но обходное шунтирование аутовеной из сосудистого бассейна контралате-ральной (здоровой) конечности, то есть аксиллярно-аксиллярное или аксиллярно-брахиальное шунтирова­ние. В литературе имеются лишь единичные сообщения об этой опера­ции при атеросклеротической окклю­зии артерий (Jacobson, Baron, 1974; Lee Veen с соавт., 1974). Мы приме­нили аксиллярно-брахиальное шун­тирование у больного с инфицирова­нием протеза правой подключичной артерии, осложнившегося кровотече­нием (А. А. Шалимов, 1976, рис. 151). После удаления протеза развилась тяжелая ишемия верхней конечности, в связи с чем произведено шунтиро­вание вне зоны гнойного очага. В ка­честве трансплантата использована большая подкожная вена бедра. Шунт проведен подкожно впереди грудной клетки. Больной выздоро­вел, работает по специальности шо­фером.

Рис. 150. Использование латерального пути для шунтирования бедренной артерии вне зоны гнойного очага при инфицировании ана­стомоза протеза с бедренной артерией:

1 — a. iliaca externa; 2 — a. femoralis communis; 3 — a. femoralis profunda; 4 — a. femoralis su-perficialis; 5 — m. sartorius; 6 — m. iliacus; 7 — m. tensor fasciae latae; 8 — шунт; 9 — m. rectus femoris; 10 — m. psoas major; // — кресто­образный разрез фасции для проведения шунта (по Leather и Karmody, 1977)

Лечение неинфицированных анев­ризм анастомозов более эффективно. Около 70% аневризм анастомозов развиваются в области общей бедрен­ной артерии. Редко развиваются анев­ризмы в области шва сосуда, венозной заплаты, венозного трансплантата. Выбор метода операции должен быть индивидуальным. Рекомендуется уда­ление старого протеза или части про­теза, прилежащей к анастомозу, и замена его новым протезом. При выраженном атеросклеротическом по-

Рис. 151.Контралатеральное аксиллярно брахиальное аутовенозное шунтирование при инфицированной аневризме анастомоза про­теза и подключичной артерии

ражении поверхностной бедренной артерии и значительно суженном ее просвете можно соединить новый про­тез с глубокой артерией бедра конец в конец. При этом выкраивание кай­мы из стенки общей бедренной артерии вокруг устья глубокой артерии бедра делает возможным анастомозирование последней с протезом значительно большего диаметра.

При аневризмах анастомоза общей бедренной артерии больших размеров возникают значительные трудности в случае разрыва ее до того, как выде­лены из рубцово измененных тканей бедренные артерии. Временный гемо­стаз может быть выполнен с помощью перекрытия сосудов введенными в их просвет баллонными катетерами. Этот оперативный прием позволяет про­должить в последующем обнажение артерий. При больших аневризмах операция может быть выполнена в 2 этапа. Вначале выполняют обходное шунтирование области аневризмы че­рез запирательное отверстие, а через 2—3 нед — резекцию аневризмы.

Следует уделять большое внимание профилактике инфекции. В первую очередь важна техника операции, пре­дусматривающая щажение тканей и лимфатических сосудов, и строгое со­блюдение условий асептики, посколь­ку загрязнение раны микроорганиз­мами происходит, как правило, во время операции извне, чаще всего че­рез руки хирурга, а также в резуль­тате вскрытия инфицированных лим­фатических сосудов у больных с оча­гами инфекции на конечности.

Мы наблюдали 33 больных с при­обретенными аневризмами перифе­рических артерий: подключичной — у 5 больных, подмышечной — у 2, пле­чевой — у 5, лучевой и локтевой —• у 2, бедренных — у 11, подколен­ной — У 6, сонных артерий — у 2 больных. При восстановлении арте­рий были использованы различные хирургические методы: транспланта­ция вены (10), боковая аутовеноплас-тика (6), циркулярный шов (8), боко­вой шов (1), аллопластика протезом (1), перевязка приводящих и отводя­щих сосудов (4), укрепление стенки аневризмы фасцией (2), ушивание стенки аневризмы швом с помощью УАП (1).

Ближайшие результаты лечения были хорошими и удовлетворитель­ными. У 2 больных наблюдалось кровотечение в ранний послеопера­ционный период, в связи с чем 1 больной оперирован повторно. У 2 больных, поступивших с тромбозом аневризмы подколенной артерии, со­судов голени и тяжелой степенью ишемии, выполнены ампутации ко­нечности в ранний послеоперацион­ный период в связи с тяжелым общим состоянием вследствие интоксикации и необратимых изменений в дисталь-ных отделах конечности. Одна из этих больных умерла на 9-е сутки после операции вследствие почечной недо­статочности и декомпенсации сахар­ного диабета.

За период с 1972 по 1977 г. в на­шей клинике обследованы 60 больных с врожденными ангиодисплазиями ти- па синдрома Вебера — Рубашова и Клиппеля — Треноне. 17 больным с синдромом Вебера — Рубашова про­изведена скелетизация магистраль­ных артерий и перевязка артерио-венозных соустий, 3 из них — в не­сколько этапов. У 23 больных выпол­нена венэктомия с надфасциальной перевязкой коммуникантных вен, 5 — операция Линтона. У 12 больных про­изведено иссечение гемангиоматоза тканей с перевязкой приводящих со­судов.

Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 1577 | Нарушение авторских прав