АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Показания к операции и сроки опе­ративного вмешательства

Прочитайте:
  1. B Оперативное лечение.
  2. II Хирургическое лечение.
  3. II. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
  4. III. Хирургическое лечение отдаленных метастазов
  5. VIII. Местное лечение.
  6. XVII. Хирургическое лечение
  7. А) хирургическое
  8. Абсцессы головного мозга. Хирургическое лечение
  9. Аглоточный абсцесс у детей и взрослых. Этиология, клиника, лечение.
  10. Аденовирусная инфекция. Этиология, патогенез, классификация, клиника фарингоконъюнктивальной лихорадки. Диагностика, лечение.

Показания к операции и сроки опе­ративного вмешательства. Лечение больных с артериальными и артерио-венозными аневризмами — хирурги­ческое. Артериальные аневризмы всег­да опасны, учитывая возможность их разрыва, эмболии периферических со­судов, тромбоза магистральных ар­терий. Больных с артериальными сви­щами и аневризмами следует опери­ровать как можно раньше, чтобы избежать развития необратимых из­менений со стороны сердца, которые могут привести к летальному исходу, тяжелых застойно-трофических на­рушений, резких структурных изме­нений стенок сосудов, септического эндокардита.

Самоизлечение аневризмы вслед­ствие ее тромбоза наблюдается очень редко. Причем тромбоз аневризмати-ческого мешка может привести к тром­бозу магистральной артерии, эмболии дистальных сосудов, тяжелой ишемии конечности.

При посттравматических аневриз­мах с признаками воспалительной реакции окружающих тканей, инфек­ции, но при отсутствии выраженных нарушений периферического кровооб­ращения, хирургическое вмешательст­во может быть отсрочено на 1—2 мес до исчезновения воспалительных яв­лений.

При прогрессирующем удлинении и гипертрофии конечности у детей с врожденными артерио-венозными сви­щами операцию следует производить как можно раньше, так как операция, выполненная в поздние сроки, не устраняет относительного увеличе­ния конечности. Однако обследовать маленьких детей очень трудно, поэто- му. оптимальным является возраст 6—7 лет.

Общие принципы хирургического лечения аневризм периферических со­судов. Оперативные вмешательства по поводу аневризм являются одними из самых сложных в хирургии сосудов. Лечение этой группы больных следует проводить в специализированных от­делениях хирургии сосудов.

Доступ к аневризме, приводящим и отводящим сосудам должен быть достаточно широким, чтобы обеспе­чить гемостаз во время вмешательст­ва на аневризме, а также при возмож­ном ее разрыве и кровотечении. Вы­бор оптимального доступа имеет важ­ное значение для успеха всей опера­ции и должен тщательно планировать­ся для каждого больного. Применяют разрезы по проекции сосудистого пуч­ка, которые используются также при реконструкции артерий по поводу облитерирующих заболеваний. Одна­ко обычно разрезы длинные или при­меняют два разреза. Например, при аневризме подколенной артерии мы применили комбинированный доступ (рис. 141) с пересечением меди­альной головки икроножной мышцы.

Мы считаем целесообразной сле­дующую последовательность выпол­нения отдельных этапов операции. Прежде чем выделять непосредствен­но саму аневризму или артерио-ве-нозное соустье, следует обнажить ма­гистральные сосуды проксимальнее и дистальнее аневризмы с целью их временного пережатия. Выделение со­судов проводят осторожно и мето­дично. При этом могут встретиться значительные трудности в связи с Рубцовыми изменениями тканей при травматических аневризмах и зна­чительным расширением сосудов, ис­тончением их стенок при артерио-венозных соустьях.

Временное выключение приводя­щих и отводящих сосудов проводят с помощью катетеров-турникетов, мяг­ких сосудистых зажимов, интрава-зально с помощью баллонных кате­теров, выполняя эту манипуляцию

Рис. 141. Схема комбинированного доступа к сосудам при аневризме подколенной арте­рии с пересечением медиальной головки ик­роножной мышцы

осторожно, учитывая, что стенка со­судов нередко дегенеративно изменена и истончена.

В настоящее время не рекомен­дуют (Б. В. Петровский, О. Б. Мило-нов, 1970) выделять аневризму под жгутом, наложенным на конечность выше и ниже аневризмы. Однако в случае опасности разрыва аневризма-тического мешка и кровотечения (при начинающемся разрыве, пульсирую­щих гематомах) с целью профилакти­ки массивного кровотечения целесо­образно предварительно окружить конечность выше аневризмы стериль­ным жгутом, затягивая его при не­обходимости. С этой же целью про­изводят выделение приводящей арте­рии на протяжении (наружной под­вздошной, подключичной и других).

После выключения приводящих и отводящих сосудов аневризматиче-ский мешок вскрывают, удаляют из его полости тромбы и отыскивают де­фект в стенке сосудов, а также устья коллатералей, впадающих в аневриз-матический мешок. Последние после­довательно прошивают и перевязыва­ют изнутри мешка или снаружи. При продолжающемся кровотечении в полость аневризмы вводят палец, прижимая им кровоточащий сосуд. Затем под временным контролем гемо­стаза устья сосудов ушивают.

Аневризматический мешок удаля­ют. Однако это не всегда возможно и целесообразно. Нередко при травма­тических аневризмах аневризматиче-ский мешок огромных размеров, со­стоит из нескольких камер, располо­женных между мышцами, капсула его толстая и плотная, спаянная с нер­вами. В таких случаях мы оставляем большую часть мешка, при условии полного выключения его из кровооб­ращения, предварительно обрабаты­вая его антисептическими растворами, и тщательно дренируем, используя контрапертуры.

Основной задачей оперативного вмешательства при артерио-венозных аневризмах и свищах является разоб­щение артериальных и венозных со­судов и пластическое их восстановле­ние. Выделению соустья должно пред­шествовать обнажение приводящих и отводящих сосудов. При длительно существующих аневризмах и свищах выделение может быть технически сложным в связи с расширением, множественностью венозных сосудов, дегенеративными изменениями и ис­тончением их стенок. Большие труд ности могут возникнуть при располо­жении аневризмы в сложных анатомо-топографических областях (в области сонной и позвоночной артерий, под­ключичных, подвздошных сосудов).

При наличии артерио-венозных свищей, подтвержденных ангиоло-гическим исследованием, показано хи­рургическое лечение в детском воз­расте до закрытия эпифизарной рост­ковой зоны и до развития необратимых изменений сердечно-сосудистой системы (Vollmar, Stalker, 1976). Радикаль­ная операция устранения артерио-венозных свищей возможна редко •— при I и III типах соустий (по Voll­mar, 1974). При множественных шун­тах (тип II) возможно только паллиа­тивное хирургическое вмешательство с целью уменьшения объема артерио-венозного сброса. Операция «скеле-

тизации сосуда» является методом вы­бора у таких больных (Vollmar, Stal­ker, 1976). Скелетизацию артерий обычно выполняем в несколько эта­пов, в зависимости от расположения свищей. При преимущественном расположении свищей в конечных отде­лах конечности (акральная локали­зация), а также дистальнее коленно­го и локтевого суставов, рекомендует­ся сочетать скелетизацию с перевяз­кой одной или двух артерий голени с интервалом в 4—6 нед (Vollmar, Stalker, 1976). Ампутация оправдана в случае возникновения некроза в дистальных отделах конечности при диффузных поражениях и безуспеш­ности паллиативных операций (Ю. Ф. Исаков, Ю. А. Тихонов, 1974).

При врожденных множественных аневризмах с обширным поражением мягких тканей одномоментное иссе­чение патологических сосудистых сплетений в пределах здоровых тка­ней может быть крайне опасным в связи с возможным обильным крово­течением. В таких случаях рекоменду­ют (Ю. Ф. Исаков, Ю. А. Тихонов, 1974) предварительно перевязывать приводящие артерии, а также пред­варительно прошивать патологиче­ские образования. Однако эффект са­мостоятельной операции • перевязки приводящих сосудов при врожденных артерио-венозных свищах и аневриз­мах, как правило, непродолжитель­ный и слабый.

Неэффективными, опасными и про­тивопоказанными являются следую­щие операции (Vollmar, Stalker, 1976): 1) простая эктомия поверхностных вен; 2) перевязка магистральной арте­рии на бедре и плече или одновремен­ная перевязка главных артерий на уровне предплечья и нижней трети голени; 3) сочетание скелетизации магистральных артерий с инъекцией склероз ирующих веществ.

При хирургическом лечении анев­ризм периферических сосудов выбор метода реконструктивной операции на сосудах зависит от характера па­тологии, величины дефекта стенок

сосудов и степени их изменения. Окон­чательное решение принимают обычно во время операции после ревизии сосудов. Однако у ряда больных при­ходится выполнять лигатурные опе­рации, то есть ликвидирующие про­ходимость сосудов, или различные пал­лиативные вмешательства.

Восстановительные сосудистые опе­рации.С целью устранения дефекта сосудистой стенки при аневризмах и артерио-венозных свищах пери­ферических сосудов наиболее часто применяют различные виды сосудис­того шва и аутовенозной пластики.

Циркулярный сосудистый шов по А. И. Морозовой или Каррелю ис­пользуют при небольших по протя­женности дефектах сосудистой стен­ки, когда удается сблизить без натя­жения концы сосуда и если не приме­нимы боковой сосудистый шов или боковая аутовенопластика. При со­единении сосудов среднего и малого калибра целесообразно применять скошенный конце-концевой анастомоз. При значительных по протяженности дефектах сосудистой стенки выпол­няют пластику артерии аутовенозным трансплантатом методом замещения, или реже — обходного шунтирования.

Синтетические сосудистые протезы применяют для пластики относитель­но крупных артерий — подвздошных, подключичной, общей сонной. Техни­ка операций типичная. Обычно при­меняют ручной шов. При значитель­ном расширении приводящей артерии и несоответствии диаметров анасто-мозируемых сосудов с целью адапта­ции их частично продольно рассека­ют конец сосуда меньшего диаметра.

Боковой сосудистый шов применя­ют относительно редко при неболь­ших дефектах сосуда, чаще вены, после пересечения артерио-венозного соустья. Целесообразно накладывать поперечный боковой сосудистый шов. У большинства больных при сфор­мировавшихся артериальных или артерио-венозных аневризмах края дефекта артерии уплотнены, поэтому простое ушивание артерии затрудне­но или приводит к сужению просвета артерии. С целью избежания сужения можно использовать боковую ауто-венопластику заплатой.

Более редко применяют при арте­риальных аневризмах восстановитель­ные операции Сапожкова, операцию Матас-2 (рис. 142). Простую перевяз­ку двумя лигатурами артерио-веноз-

Рис. 142.Схемы операций Сапожкова (а) при артериальных и артерио-венозных анев­ризмах и внутримешкового шва артерии (б) — операция Матас-2 (по Б. В. Петров­скому и О. Б. Милонову, 1979)

Рис. 143. Схемы перевязки артерио-венозного свища (а) и трансвенозного шва при арте-рио-венозной аневризме (б) (по Б, В. Петровскому и О. Б, Милонову, 1970)

Рис. 144. Схема этапов операций Ратнера (а) и Караванова (б) при артерио-венозных свищах (по Б. В. Петровскому и Б. О. Ми­лонову, 1970). Л — артерия, В — вена

ного свища выполняют при узких сформировавшихся артерио-венозных свищах (рис. 143, а). Однако эту опе­рацию очень редко удается произвес­ти. Практически редко в настоящее время применяют при широком свище

Рис. 145. Схемы операций при врожденных артерио-венозных соустьях и аневризмах: я — перевязка и пересечение свищей; б — пере­вязка приводящих и отводящих сосудов, удале­ние аневризмы; в — удаление патологических со­устий вместе с измененными тканями (по Ю. Ф. Исакову и Ю. А. Тихонову, 1974)

боковой трансвенозный сосудистый шов (операция Bickham, 1905, рис. 143, б), операцию Ратнера или Караванова (рис. 144). При врожден­ных артерио-венозных свищах и анев­ризмах применяют подобные опера­ции, представленные на рис. 145.

В последние годы используют также метод эмболизации множест­венных артерио-венозных свищей (Na-tali u Merland, 1976, и др.).

Если в аневризматический мешок открывается несколько сосудов, мо­жет быть выполнен внутримешковой шов этих сосудов. Приводящую и отводящую артерии перевязывают, а восстановление артериального крово­тока осуществляют методом обходно­го шунтирования.

Мы в своей практике чаще всего использовали методы замещения ар­териальных аневризм венозным транс­плантатом, резекцию аневризмы с ана­стомозом артерии конец в конец, бо­ковую венопластику артерии, пере­сечение артерио-венозного соустья с анастомозом артерии конец в конец и боковым швом вены. У 1 больного выполнена резекция аневризмы под­коленной артерии с пластикой ее аутовенозным трансплантатом и са-фено-подколенным венозным анасто­мозом (рис. 146).

Лигатурные и паллиативные опе­рации.Сущность лигатурных операций

Рис. 146.Схема операции реконструкции сосудов при аневризме подколенной арте­рии, осложненной тромбозом подколенной вены:

/ — замещение подколенной артерии аутовеноз-ным трансплантатом; 2 — сафено-подколенный венозный анастомоз; 3 — тромбированная под­коленная вена

состоит в перевязке сосудов с целью полного выключения аневризмы или артерио-венозного соустья. Они ликвидируют проходимость маги­стральных сосудов и таят в себе опасность развития тяжелой ишемии и гангрены конечности. На рис. 147 представлены схемы лигатурных опе­раций. Операция Антиллуса состоит в перевязке артерии выше и ниже анев­ризмы, вскрытии ее и открытой там­понаде полости мешка. При операции Филагриоса перевязывают и пересе­кают приводящую и отводящую ар­терии, а также коллатерали, откры­вающиеся в полость аневризматиче-ского мешка с удалением последнего. Операция Матас-1 (Короткова — Ки-куци) состоит в прошивании и пе­ревязке всех открывающихся в аневризматический мешок сосудов из полости мешка.

Паллиативные операции отлича­ются от описанных выше лигатурных тем, что направлены на замедление кровотока, способствуя тем самым тромбозу аневризмы. При трудно-удалимых аневризмах вследствие сложных анатомо-топографических условий, а также в некоторых тяжелых ситуациях, создавшихся во время операции, хирургу с их помощью удается иногда выйти из крайне за­труднительного положения (Б. В. Пет­ровский, О. Б. Милонов, 1970).

При вторичном кровотечении, а также в случае недосягаемости пери­ферического конца артерии при анев­ризмах внутренней сонной и ягодич­ной артерий может быть выполнена перевязка центрального конца арте­рии вблизи аневризмы или на протя­жении — операция Анеля — Гунте­ра (And, 1710; Hunter, 1785).

С целью подготовки к радикаль­ной операции как первый этап хирургического лечения редко приме­няют операцию перевязки приводя­щих артерий на протяжении (при обширных аневризмах и артерио-ве-нозных соустьях ягодичной области) или операцию изолированной пере­вязки вены при артерио-венозных и комбинированных аневризмах у больных с тяжелой сердечной декомпенсацией. Радикальную опе­рацию выполняют через некоторое время, в течение которого удается устранить или уменьшить явления сердечной декомпенсации вследствие уменьшения артерио-венозного сброса.

При некоторых видах аневризм с целью укрепления стенки аневризмы и предотвращения ее разрыва и в на­стоящее время применяют окутыва­ние аневризм сосудистым протезом, лентой из синтетической ткани или из широкой фасции бедра.

Лечение аневризм анастомозов и области сосудистого шва.Лечение аневризм анастомозов представляет актуальную, трудную и недостаточ­но решенную проблему. К сожале­нию, лечение нередко неэффективное, процент ампутаций конечности, смерт­ность больных, особенно от аневризм анастомозов аорты, остаются высо­кими. Сложность лечения в значитель­ной мере зависит от наличия инфек­ции и кровотечения.

При разрыве аневризмы и крово­течении прежде всего следует оста-

Рис. 147.Схемы лигатурных операций Антиллуса (а), Филагриоса (б), Матас-1 (в) (по

Б. В. Петровскому и О. Б. Милонову, 1970)

новить кровотечение. Наиболее опас­ны разрывы аневризмы анастомоза протеза с аортой, которые очень часто приводят к летальному исходу. Обыч­но производят простое ушивание отверстия, перевязку сосудов, дрени­рование и подведение микроирри­гаторов для введения антибиотиков. При инфицировании протеза выздо­ровление бывает крайне редко, кро­вотечение обычно возникает повторно. Мы наблюдали 7 больных с анев­ризмами анастомоза протеза и брюш­ной аорты, осложнившихся разрывом и кровотечением. Всего им было вы­полнено 15 операций по поводу по­вторного кровотечения в забрюшинное пространство: ушивание отверстия — 8 операций, вскрытие гнойника и дренирование забрюшинного про­странства — 3, выключение аневризмы и обходное аорто-бедренное шунти­рование протезом вне гнойного оча­га — 1, подмышечно-бедренное шун­тирование веной — 1 операция. Уда­ление инфицированного протеза производилось как самостоятельное вмешательство или в сочетании с шунтированием вне гнойного очага. Выздоровели 3 больных, 4 — умерли. Для обходного аорто-бедренного шунтирования вне гнойного очага у 1 больного мы применили расширен­ный кзади правосторонний забрю-шинный доступ по Робу с резекцией XII ребра. Доступ оказался достаточ-

но удобным для выделения инфраре-нального отдела аорты, наложения анастомоза протеза с аортой в этом участке и перевязки брюшной аорты с целью выключения кровоточащей аневризмы анастомоза аорты и инфици­рованного бифуркационного протеза.

Для проведения обходного шунта вне зоны гнойного очага и инфици­рованного аорто-бедренного или аорто-подвздошного протеза используют раз­личные пути, представленные на рис. 148: 1 — через брюшную стенку, во влагалище прямой мышцы живота, анастомозируя протез с аортой в ее супраренальном отделе и с наружной подвздошной или бедренной артери­ями (Veith с соавт., 1964; Wolf, Pate, 1967); 2 — забрюшинный до­ступ от неинфицированного участка брюшной или грудной аорты к под­вздошным или бедренным артериям (Blaisdell с соавт., 1961; Shaw, Baue, 1963); 3 и 4 — подкожно от подмы­шечной к бедренной артерии или от бедренной артерии здоровой конеч­ности в случае односторонней ре­конструкции подвздошного сегмента.

При инфицированных аневризмах и инфицировании анастомоза протеза с бедренной артерией в области паха обходное шунтирование веной вне гнойного очага может быть осуществ­лено через запирательное отверстие (Shaw и Baue, 1963; Mahoney, Whelan, 1966, и др., рис. 149) или через

Рис. 148. Методы обходного шунтирования вне зоны гнойного очага при инфицировании аорто-подвздошного протеза (объяснение в тексте) (no Rykowski и Noszczyk, 1974)

разрез в фасции между паховой связ­кой у места ее прикрепления к перед­ней верхней ости подвздошной кости и подвздошной мышцей (Leather и Каг-mody, 1977, рис. 150).

Доступ к запирательному отвер­стию сверху осуществляют через попе­речный или вертикальный разрез вни­зу живота над лобком. Прямую мыш­цу пересекают или отводят крючком. Брюшину смещают кверху и меди­ально, после чего достигают верхней части запирательного отверстия и вы­деляют наружную подвздошную ар­терию. Затем проводят разрез в верх­ней части бедра длиной 10—12 см непосредственно над сухожилиями приводящих мышц. Обнажают длин­ную и большую приводящие мышцы ближе к их началу. Длинную при­водящую мышцу оттягивают лате-рально, чтобы обнажить запиратель-ный нерв, лежащий на короткой при-

водящей мышце. Тупо пальцем про­изводят диссекцию между указанны­ми мышцами, чтобы достигнуть на­ружной запирательной мышцы. Запи-рательную мембрану рассекают по переднему краю запирательного от­верстия кпереди и медиально по от­ношению к нерву и сосудам. Отвер­стие увеличивают тупо с помощью пальца сверху вниз, чтобы через него проходило 2 пальца. Канал на бедре может быть продлен вниз до гунте-рового канала, где обнажают поверх­ностную бедренную артерию для на­ложения анастомоза.

При латеральном пути обходного шунтирования выделяют подвздош­ные артерии забрюшинным доступом над паховой складкой. Наружную подвздошную артерию перевязывают. Крестообразно рассекают фасцию между паховой связкой и подвздош­ной мышцей ниже латерального при­крепления связки к передней верхней ости подвздошной кости. Через лате­ральный разрез на бедре разделяют продольно волокна m. tensor fasciae latae, затем между ней и m. sar-torius образуют туннель под паховой связкой, затем тупо продолжают тун­нель в медиальном направлении до гунтерового канала. Поверхностную бедренную артерию выделяют через типичный медиальный доступ в ниж­ней трети бедра. Через образованный таким образом туннель проводят шунт и анастомозируют его с под­вздошной и поверхностной бедренной (или подколенной) артериями.

В случае инфицирования анастомо­за, осложнившегося кровотечением, показано удаление протеза. В случае тяжелого кровотечения следует, пре­жде всего, спасать жизнь больного. Кровотечение остановить обычно уда­ется только путем перевязки маги­стральных артерий, что приводит нередко к гангрене и ампутации ко­нечности. Восстановление кровотока может быть осуществлено, если не раз­вилась гангрена конечности, во вто­ром этапе, после заживления раны и излечения инфекции.

Рис. 149.Использование запирательного от­верстия для проведения обходного шунта вне зоны гнойного очага при инфицировании анастомоза протеза с бедренной артерией

Использование синтетических про­тезов для обходного шунтирования вне зоны гнойного очага, как показы­вают также наши наблюдения, всег­да связано с опасностью его инфициро­вания или во время операции, или гематогенным путем. Более перспек­тивным является использование ауто-венозного шунта.

При инфицировании протезов и анастомозов подключичного артери­ального сегмента, осложнившегося кровотечением, может быть примене­но обходное шунтирование аутовеной из сосудистого бассейна контралате-ральной (здоровой) конечности, то есть аксиллярно-аксиллярное или аксиллярно-брахиальное шунтирова­ние. В литературе имеются лишь единичные сообщения об этой опера­ции при атеросклеротической окклю­зии артерий (Jacobson, Baron, 1974; Lee Veen с соавт., 1974). Мы приме­нили аксиллярно-брахиальное шун­тирование у больного с инфицирова­нием протеза правой подключичной артерии, осложнившегося кровотече­нием (А. А. Шалимов, 1976, рис. 151). После удаления протеза развилась тяжелая ишемия верхней конечности, в связи с чем произведено шунтиро­вание вне зоны гнойного очага. В ка­честве трансплантата использована большая подкожная вена бедра. Шунт проведен подкожно впереди грудной клетки. Больной выздоро­вел, работает по специальности шо­фером.

Рис. 150. Использование латерального пути для шунтирования бедренной артерии вне зоны гнойного очага при инфицировании ана­стомоза протеза с бедренной артерией:

1 — a. iliaca externa; 2 — a. femoralis communis; 3 — a. femoralis profunda; 4 — a. femoralis su-perficialis; 5 — m. sartorius; 6 — m. iliacus; 7 — m. tensor fasciae latae; 8 — шунт; 9 — m. rectus femoris; 10 — m. psoas major; // — кресто­образный разрез фасции для проведения шунта (по Leather и Karmody, 1977)

Лечение неинфицированных анев­ризм анастомозов более эффективно. Около 70% аневризм анастомозов развиваются в области общей бедрен­ной артерии. Редко развиваются анев­ризмы в области шва сосуда, венозной заплаты, венозного трансплантата. Выбор метода операции должен быть индивидуальным. Рекомендуется уда­ление старого протеза или части про­теза, прилежащей к анастомозу, и замена его новым протезом. При выраженном атеросклеротическом по-

Рис. 151.Контралатеральное аксиллярно брахиальное аутовенозное шунтирование при инфицированной аневризме анастомоза про­теза и подключичной артерии

ражении поверхностной бедренной артерии и значительно суженном ее просвете можно соединить новый про­тез с глубокой артерией бедра конец в конец. При этом выкраивание кай­мы из стенки общей бедренной артерии вокруг устья глубокой артерии бедра делает возможным анастомозирование последней с протезом значительно большего диаметра.

При аневризмах анастомоза общей бедренной артерии больших размеров возникают значительные трудности в случае разрыва ее до того, как выде­лены из рубцово измененных тканей бедренные артерии. Временный гемо­стаз может быть выполнен с помощью перекрытия сосудов введенными в их просвет баллонными катетерами. Этот оперативный прием позволяет про­должить в последующем обнажение артерий. При больших аневризмах операция может быть выполнена в 2 этапа. Вначале выполняют обходное шунтирование области аневризмы че­рез запирательное отверстие, а через 2—3 нед — резекцию аневризмы.

Следует уделять большое внимание профилактике инфекции. В первую очередь важна техника операции, пре­дусматривающая щажение тканей и лимфатических сосудов, и строгое со­блюдение условий асептики, посколь­ку загрязнение раны микроорганиз­мами происходит, как правило, во время операции извне, чаще всего че­рез руки хирурга, а также в резуль­тате вскрытия инфицированных лим­фатических сосудов у больных с оча­гами инфекции на конечности.

Мы наблюдали 33 больных с при­обретенными аневризмами перифе­рических артерий: подключичной — у 5 больных, подмышечной — у 2, пле­чевой — у 5, лучевой и локтевой —• у 2, бедренных — у 11, подколен­ной — У 6, сонных артерий — у 2 больных. При восстановлении арте­рий были использованы различные хирургические методы: транспланта­ция вены (10), боковая аутовеноплас-тика (6), циркулярный шов (8), боко­вой шов (1), аллопластика протезом (1), перевязка приводящих и отводя­щих сосудов (4), укрепление стенки аневризмы фасцией (2), ушивание стенки аневризмы швом с помощью УАП (1).

Ближайшие результаты лечения были хорошими и удовлетворитель­ными. У 2 больных наблюдалось кровотечение в ранний послеопера­ционный период, в связи с чем 1 больной оперирован повторно. У 2 больных, поступивших с тромбозом аневризмы подколенной артерии, со­судов голени и тяжелой степенью ишемии, выполнены ампутации ко­нечности в ранний послеоперацион­ный период в связи с тяжелым общим состоянием вследствие интоксикации и необратимых изменений в дисталь-ных отделах конечности. Одна из этих больных умерла на 9-е сутки после операции вследствие почечной недо­статочности и декомпенсации сахар­ного диабета.

За период с 1972 по 1977 г. в на­шей клинике обследованы 60 больных с врожденными ангиодисплазиями ти- па синдрома Вебера — Рубашова и Клиппеля — Треноне. 17 больным с синдромом Вебера — Рубашова про­изведена скелетизация магистраль­ных артерий и перевязка артерио-венозных соустий, 3 из них — в не­сколько этапов. У 23 больных выпол­нена венэктомия с надфасциальной перевязкой коммуникантных вен, 5 — операция Линтона. У 12 больных про­изведено иссечение гемангиоматоза тканей с перевязкой приводящих со­судов.


Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 1561 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.01 сек.)