АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Операции при остром расслоении дистальной аорты

Общие принципы выполнения таких опе­раций идентичны описанным ра­нее, но уточнения требуют следую­щие моменты. Протезирование аор­ты стараются выполнить в пределах грудной полости, даже если рассло­ение продолжается ниже. Показа­нием к реконструкции торакоабдо­минального отдела является боль­шой диаметр аорты в брюшном от­деле или нарушение функции жиз­ненно важных органов вследствие вовлечения в расслоение ветвей брюшного отдела аорты. Если нет необходимости реконструировать брюшную аорту, нисходящую груд­ную аорту в условиях левопредсердно-бедренного обхода пересекают полностью сразу ниже подключич­ной артерии и дистальнее в зависи­мости от ситуации. Расслоенные интимальный и адвентициальный слои аорты сшивают непрерывным обвивным швом, как при прокси­мальных острых расслоениях, а за­тем последовательно накладывают проксимальный и дистальный ана­стомозы с аортальным протезом,диаметр которого несколько мень­ше нормального диаметра аорты (20 или 22 мм). Использование мень­ших по размеру протезов уменьша­ет пульсовую волну в дистальных отделах расслоенной аорты, что снижает риск прогрессирования расслоения, формирования анев­ризмы или разрыва аорты. Как пра­вило, межреберные артерии проши­вают и стараются не реплантиро­вать в протез, поскольку стенка аорты при остром расслоении очень хрупкая и имеет склонность легко рваться.

Операции при хроническом рас­слоении дистальной аорты

Выполня­ют по тем же принципам, что и при аневризмах нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты. Если межреберные артерии, требующие реплантации, или вис­церальные и почечные артерии раз­делены между собой расслоенной мембраной, то требуется ее иссече­ние в области формирования ана­стомозов. При проведении второго этапа вмешательства по технике «хобот слона» после подключения предсердно-бедренного обхода пе­режатие нисходящей грудной аорты осуществляют таким образом, что­бы в зажим был внутрипросветно захвачен ранее имплантированный протез проксимальной аорты. Затем нисходящую аорту вскрывают над зажимом ниже линии шва на пере­шейке аорты и пережимают ди­стальный конец проксимально им­плантированного протеза. Далее операцию продолжают по изложен­ным выше принципам за одним исключением — нет необходимости пересечения нисходящей грудной аорты в проксимальном сегменте.

Эндоваскулярные вмешательства при аневризмах и расслоениях аор­ты.

Развитие эндоваскулярных ме­тодов лечения сердечно-сосудистых заболеваний в последнее десятиле­тие привело к попыткам использо­вания внутрисосудистых технологий, а именно эндопротезирования со стентированием, в хирургии аневризм и расслоений грудной аорты.

Наиболее эффективным в насто­ящее время представляется приме­нение эндоваскулярных протезов, фиксируемых стентами к стенке аорты, для закрытия проксималь­ной фенестрации при острых дистальных расслоениях. Весьма перспективным представляется ис­пользование стентирования для восстановления проходимости вет­вей брюшной аорты при остром дистальном расслоении. Здесь речь идет, прежде всего, о левой почеч­ной артерии, наиболее часто вовле­каемой в расслоение. Показано, что стентирование в такой ситуации способно эффективно устранить нарастающую почечную недостаточность и прогрессирующую арте­риальную гипертензию.

Ряд авторов выполняют эндопротезирование со стентированием нисходящей груд­ной аорты только при истинных ло­кальных аневризмах, кто-то пыта­ется применить методику во всех клинических ситуациях: и при хро­нических дистальных расслоениях, и при торакоабдоминальных анев­ризмах, и при посттравматических аневризмах. Основной проблемой таких вмеша­тельств на нисходящей грудной аорте является негерметичность эн­допротезов — от 12 до 53 % случа­ев, и это осложнение нельзя счи­тать безобидным.

Подытоживая раздел по эндоваскулярному лечению аневризм и расслоений грудной аорты, следует сказать следующее. На сегодняш­ний день очевидны преимущества эндопротезирования со стентирова­нием проксимальной фенестрации при остром дистальном расслоении без ишемического повреждения внутренних органов, особенно у бо­льных с риском продолжения рас­слоения аорты и возникновением такого повреждения. Очевидна так­же целесообразность эндоваскулярного восстановления проходимости левой почечной артерии, вовлечен­ной в расслоение. Указанные меро­приятия способны в значительной мере стабилизировать состояние пациента и избежать или отсрочить выполнение с высоким риском для жизни больного обширной откры­той операции. Эта проблема тре­бует дальнейшего изучения, накоп­ления опыта, технического со­вершенствования эндоваскулярных устройств и времени для получения отдаленных результатов.

Дата добавления: 2014-05-22 | Просмотры: 587 | Нарушение авторских прав