АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Техника резекции аневризмы инфраренального отдела аорты с внутримешковым протезированием

Прочитайте:
  1. C) нарушение процессов реабсорбции в проксимальных отделахпочечных канальцев
  2. I. Свод мозгового отдела
  3. III. Ветви третьего отдела.
  4. III. Полномочия Отдела
  5. III. Полномочия Отдела
  6. IV) Ветви брюшной аорты
  7. IV. Полномочия Отдела
  8. IV. Права отдела.
  9. Step-back- и step-down-техника
  10. V3:Техника препарирования кариозных полостей

После полной срединной лапаротомии рассекают задний листок брю­шины и связку Трейтца. Тонкую и двенадцатиперстную кишку отводят вправо и вверх. Первоначально выде­ляют аорту проксимальнее аневриз­мы, при этом освобождают только пе­реднюю и боковые ее стенки. Анало­гично мобилизуют терминальный отдел аорты или подвздошные арте­рии. Если выделению аорты и нало­жению проксимального зажима ме­шает обычно распластанная на аневризматическом мешке левая почечная вена, она должна быть выделена на протяжении и отведена, в крайнем случае временно пересечена. После внутривенного введения 5000 ЕД ге­парина аорта тотчас выше шейки аневризмы медленно под контролем артериального давления пережима­ется.

На нижнюю брыжеечную артерию накладывают зажим. После пережатия подвздошных артерий аневризматический мешок продольно по передней стенке широко вскры­вают, удаляют тромботическую чашу и изнутри прошивают устья функци­онирующих поясничных артерий. У проксимального конца разреза бо­ковые стенки аорты поперечно рассе­кают, создавая конфигурацию в фор­ме буквы "Т" (рис. 8). Заднюю стенку аорты не пересекают. В зави­симости от протяженности аневриз­мы аналогично рассекают терми­нальный отдел аорты или общие подвздошные артерии. Сохранение непересеченных задних стенок аорты и подвздошных артерий позволяет избежать случайного ранения под­вздошных вен и укрепить заднюю полуокружность анастомоза. Линейный или (при поражении подвздош­ных артерий) бифуркационный про­тез анастомозируют с аортой изнутри полости аневризмы непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 3/0 (рис. 9). При поражении под­вздошных артерий бранши протеза выводят на бедра и анастомозируют с предварительно выделенными бед­ренными артериями по типу "конец в бок".

При сохраненной проходимости но плохом ретроградном кровотоке в нижней брыжеечной артерии ее имплантируют в протез площадке из стенки аорты, при необходимости в сочетании с эндартерэктомией. После пуска кровотока по нижней брыжеечной артерии стенки аневризматического мешка частично иссекают и сшивают над протезом для изоляции его от кишечника (рис. 10). Забрюшинное пространство дренируют через контрапертуру.

Данная методика является обще­принятой, она значительно уменьша­ет продолжительность и травматичность операции, снижает риск пов­реждения смежных органов и сосудов.

Одним из новых методов лечения аневризм брюшной аорты является дистанционное эндоваскулярное про­тезирование пораженного сегмента аорты трансплантатом, вводимым че­рез разрез бедренной или чаще под­вздошной артерии и фиксируемым в области шейки и дистально от аневризматического мешка с помощью каркасных конструкций стентов. В целом подобные вмешательства обычно позволяют свести до минимума риск у тяжелых больных и получить хорошие резуль­таты.

 

А Б

Рис.8. Разрез передней стенки аневризматического мешка.

А - разрез передней стенки аневризматического мешка, когда в аневризму не вовлекаются подвздошные артерии; Б - форма разреза при вовлечении в аневризму общих подвздошных артерий.

 


А Б

Рис. 9. Наложение анастомоза. А - наложение проксимального анастомоза. Б – наложение дистального анастомоза.

 

Рис. 10. Сшивание аневризматического мешка над аортальным протезом.

 

2.12.4. Возможные послеоперационные осложнения:

- внутриполостное кровотечение;

- динамическая кишечная непроходимость;

- тромбоэмболические осложнения;

- острая сердечно – легочная недостаточность

2.12.5. Неотложные состояния

К осложненным аневризмам брюш­ной аорты относятся разрыв (непол­ный и полный) и тромбоз аневриз­матического мешка. Разрыв анев­ризмы наиболее частое и тяжелое осложнение данного заболевания и при отсутствии своевременной хирургической помощи сопровождавшееся стопроцентной летальностью.

Выделение среди осложненных аневризм брюшной аорты форм с угрожающим или неполным разрыв имеет важное практическое значение, так как ранние, до развития массивного кровотечения, операции сопровождаются гораздо меньшей летальностью. Больные с подозрением на этот вид осложнения должны быть немедленно госпитализированы в ангиохирургическое отделение для экстренной операции.

Неполный разрыв — это надрыв стенки аневризмы с образованием субадвентициальной гематомы, иногда с дистальной фенестрацией в области бифуркации. Неполный разрыв аневризмы с течением времени всегда становится полным, особенно при наличии артериальной гипертензии и является закономерным исходом, этого заболевания. Для разрыва аневризмы необходимы два главных условия: деструктивно-некротические изменения в стенке аневризматического мешка и гемодинамические на­рушения (прогрессивно увеличиваю­щееся боковое давление крови на его стенку).

Клиническая картина осложнен­ных аневризм брюшной аорты разнообразна и зависит от формы и ло­кализации разрыва, но при всех вариантах основным клиническим признаком является болевой синд­ром. Предвестниками разрыва может быть усиление болей на фоне появ­ления значительной болезненности и "вколоченности" аневризмы при пальпации. Обычно у больных с не­полным разрывом аорты отмечаются резкие боли "морфинного" характера без коллапса и нарастающей анемии. Боль локализуется в середине живо­та, чаще слева, и иррадиирует в по­ясницу, паховую область и промеж­ность. В брюшной полости опреде­ляется пульсирующее образование, над которым выслушивается систо­лический шум. Если больной наблю­дался ранее, то можно отметить уве­личение аневризмы и появление бо­лезненности при ее пальпации.

У большинства больных происхо­дит прорыв аневризмы в забрюшинное пространство (65—85 %). На втором месте (26 %) стоит прорыв в двенадцатиперстную кишку, на тре­тьем — в свободную брюшную по­лость (14—23 %) и наиболее редко — в нижнюю полую вену.

Очень важно, что у большинства больных разрыв аневризмы брюш­ной аорты не приводит к моменталь­ной смерти. Лишь 13 % из них поги­бают в течение первых 6 ч, 45 % жи­вут до 24 ч, 36 % — от 1 до 6 дней, а 6 % — даже до 9 дней с момента разрыва. Длительность этого перио­да связана с локализацией разрыва и наличием артериальной гипертензии. Высокое артериальное давление способствует большей кровопотере и быстрой смерти больного.

Наоборот, коллапс может быть положительным фактором, так как при низком арте­риальном давлении образовавшийся тромб в состоянии временно закрыть место разрыва и приостановить кро­вотечение.

Клиническая симптоматика и те­чение разрыва аневризмы брюшной аорты в первую очередь зависят от локализации данного осложнения. Наиболее характерна триада симпто­мов: боль, пульсирующее образова­ние в животе и гипотония.

При прорыве аневризмы в забрюшинное пространство больные отме­чают внезапное появление или усиле­ние болей в животе, пояснице. Лока­лизация и иррадиация боли зависят от распространения гематомы. Так, если образовавшаяся гематома рас­пространяется книзу и достигает ма­лого таза, то характерна иррадиация болей в паховую область, бедро, по­ловые органы. При высоком располо­жении гематомы боли иррадиируют вверх, чаще в область сердца. Важ­ным обстоятельством является то, что у большей части больных интен­сивность болевого синдрома не соот­ветствует объективным данным со стороны брюшной полости, которые выражены весьма умеренно. Перитониальные симптомы отсутствуют или слабоположительны, живот диффузно вздут, малоболезненный при пальпации. Это несоответствие объ­ясняется, с одной стороны, неболь­шим (обычно около 200 мл) количес­твом крови в свободной брюшной полости, а с другой — значительной компрессией нервных стволов и спле­тений в забрюшинном пространстве. Важным симптомом является обнару­жение пульсирующего образования в брюшной полости, причем контуры аневризмы становятся нечеткими, а само ранее пальпировавшееся обра­зование изменяется в размерах.

Решающую роль в установлении диагноза разрыва аневризмы брюш­ной аорты играют признаки внут­реннего кровотечения, выраженные в различной степени. У большинства больных синдром кровопотери выра­жен умеренно, так как кровотечение в забрюшинное пространство проис­ходит сравнительно медленно. На­иболее острые проявления кровопо­тери (коллапс, потеря сознания) на­блюдаются лишь у 20 % больных.

Прорыв аневризмы в забрюшин­ное пространство нередко протекает в два этапа: вначале небольшой разрыв обычно левой заднебоковой стенки аневризмы тампонируется сгустками крови на фоне развившейся гипотензии. Окончательный разрыв со смер­тельным кровотечением может насту­пить через различные промежутки времени. Поздними признаками со­стоявшегося кровотечения могут быть обширные кровоизлияния в боковых отделах живота, в паху, на бедрах.

Важно подчеркнуть, что у боль­шинства больных с разрывом анев­ризмы брюшной аорты установить правильный диагноз можно на осно­вании обычных клинических данных: у 80 % из них имеются боли в животе и пояснице, коллапс, пульсирующее образование в брюшной полости; в 65 % случаев наблюдается быстрое увеличение размеров образования; у 70 % больных имеется анемия.

При внутрибрюшном разрыве, ког­да быстро развиваются симптомы ос­трого кровотечения, у всех больных наблюдаются острые боли в животе, тошнота, рвота, тяжелый коллапс. Обращают на себя внимание резкая бледность больного, холодный пот. Пульс частый, нитевидный, артери­альное давление низкое. Живот вздут, резко болезненный во всех отделах, выражены симптомы раздражения брюшины. В брюшной полости выяв­ляется свободная жидкость. Вслед­ствие гипотонии обычно наблюдает­ся олигурия или анурия.

Прорыв аневризмы в органы же­лудочно-кишечного тракта чаще все­го происходит в двенадцатиперстной кишке. Основной симптом разрыва — острая внезапная боль в животе, обычно в эпи- или мезогастральной области. Выражены признаки профузного желудочно-кишечного кровотечения: внезапный коллапс, кровавая рвота. Более поздними симптомами являются дегтеобразный cтул, анемия. При осмотре больного, как правило, обнаруживается болезненное пульсирующее образование брюшной полости с шумовой симптоматикой над ним.

У большинства больных с аорто-кишечными свищами первое кровотечение не бывает смертельным и половина из них живет более суток.

При прорыве аневризмы в нижнюю полую вену характерны жалобы на одышку, сердцебиение, отеки нижних конечностей, боли в нижней половине живота и пульсирующее образование в нем. Быстро нарастает сердечная недостаточность по правожелудочковому типу с увеличен печени и отеками на ногах. Патогномоничным симптомом является внезапное появление грубого систолодиастолического шума, который проводится по току венозной крови, и дрожания по типу "кошачьего мурлыканья". Указанные симптомы неуклонно прогрессируют, приводя к тяжелой сердечной недостаточности и смерти, больных через несколько дней с момента появления первых симптомов.

Расслаивающая аневризма брюшной аорты в абсолютном большинстве случаев является продолжением слоения грудного отдела аорты, возникновению расслаивающей аневризмы способствует артериальная гипертензия. В течении данного осложнения принято выделять два периода. Первый соответствует разрыву интимы и образованию интрамуральной гематомы с диссекцией стенки аорты на том или ином протяжении. Внезапно появляются сильнейшие в животе и пояснице, сопровождающиеся тошнотой, рвотой. Развивается коллапс. Живот вначале мягкий, без признаков раздражения брюшины, в дальнейшем появляются вздутие и болезненность при пальци. Этот период длится от нескольких минут до нескольких часов. Второй период наступает в момент разрыва наружной стенки аневризмы с мас­сивным кровотечением, обычно фа­тальным. В ряде случаев при расслоении брюшной аорты вследствие сдавления устий почечных и висце­ральных артерий развивается клини­ка острой ишемии органов желудоч­но-кишечного тракта, вазоренальной гипертензии. Вследствие выключе­ния из кровообращения поясничных и корешковых артерий возможны неврологические нарушения с рас­стройством функции органов таза и нижних конечностей (параплегия). В момент разрыва больные отмечают усиление болей в животе, пояснице, паховой области. Быстро нарастают симптомы внутреннего кровотечения с коллапсом. Прогрессируют слабость, одышка, удушье. Брюшная стенка на­пряжена, болезненна при пальпации. В брюшной полости определяется пу­льсирующее образование. По времени между первым и вторым этапом мно­гие авторы выделяют острую и хро­ническую формы этого осложнения. Хроническое течение расслоения аор­ты наблюдается у 10—20 % больных.


Дата добавления: 2014-05-22 | Просмотры: 1089 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)