АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Особенности обследования больных с подозрением на наличие дивертикула пищевода

2.1. При опросе больного.

1) Надо обратить внимание, что характер жалоб зависит от локализации дивертикула.

а) Дивертикулы шейного отдела (глоточные и глоточно-пищеводные) получили распространение под названием "ценкеровских" по имени автора (Zenker, 1877), описавшего их. Из симптомов, отмечающихся в ранних стадиях появления дивертикула, следует назвать: симптомы раздражения глотки - чувство жжения, першения, сухости, кашель, ощущение инородного теле в глотке, нарушение глотания, обильное слюнотечение, неприятный запах изо рта, чувство тошноты. По мере увеличения размеров мешка нарушается глотание - ощущение остановки пищи в верхней части пищевода, что заставляет больных есть медленно, а при глотании нагибать голову вперед или откидывать назад. Иногда во время еды развивается "феномен блокады" (симптом Бенсауда и Грегара): больной делает глотательное движение, лицо краснеет, он начинает задыхаться. После рвоты наступает облегчение. Отмечаются регургитация и срыгивание, возникающие при определенном положении больного. Регургитация содержимого дивертикула в дыхательные пути является причиной аспирационных пневмоний. Иногда отмечается охриплость голоса.

б) Дивертикулы средней трети пищевода часто клинически никак не проявляются. Изредка могут отмечаться периодические затруднения глотания, загрудинные боли, кровотечения.

в) Дивертикулы нижней трети пищевода также могут длительное время существовать бессимптомно и распознаваться во время рентгенологического обследования, проводимого для диагностики какой-либо другой патологии. Часто больные называют те или иные симптомы, но объяснить их наличием дивертикула невозможно. Среди характерных симптомов следует отметить: чувство остановки комка пищи за грудиной. Это ощущение исчезает после приема жидкости и давления на живот. Иногда отмечаются болезненные ощущения в нижнем отделе грудной клетки, срыгивания, аэрофагия, кашель, потеря аппетита, может быть пищеводная рвота. Дивертикулы больших размеров приводят к возникновению одышки и сердцебиения после приема пищи.

2) Анамнез заболевания может носить длительный характер с постепенным нарастанием симптоматики.

2.2. Клиническое физикальное обследование.

1) Общее состояние больных с дивертикулами пищевода при неосложненном течении не страдает, лишь при осложнениях (нагноение и образование абсцесса, перфорация гнойника в бронх и образование бронхопищеводной фистулы, развитие раковой опухоли) значительно ухудшается.

2) Местный статус (Locus morbi). Наиболее информативным местный статус является при дивертикулах шейного отдела пищевода: можно обнаружить выпячивание на шее при откидывании головы назад. Иногда оно напоминает зоб. Выпячивание обычно мягкой консистенции при надавливании уменьшается. При перкуссии над местом выпячивания можно обнаружить шум плеска после приема больным воды (симптом Купера). Иногда можно выявить симптом Клода-Бернара-Горнера энофтальм, миоз, птоз верхнего века.

При локализации дивертикула в средней и нижней трети пищевода локальные изменения не определяются.

3) Основным клиническим синдромом в начальном периоде заболевания является синдром раздраженного пищевода, при развитии заболевания более частым симптомом является дисфагия.

4) Предварительный диагноз при формирующемся дивертикуле шеи, а также при дивертикулах среднего и нижнего отделов пищевода поставить на основании только физикального осмотра весьма затруднительно, поскольку подобный симптомокомплекс и анамнез заболевания может быть характерен для многих заболеваний пищевода таких как: рак пищевода, кардиоспазм, стриктура пищевода и т.д.

2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) у больного с дивертикулами пищевода включает:

рентгеноскопию, контрастную рентгенографию, рентгенокинематографию и эзофагоскопию.

При рентгенологическом исследовании контрастное вещество заполняет дивертикул, а затем переходит в пищевод. Заполненный дивертикул виден на задней или боковой поверхности пищевода.

Эзофагоскопический метод позволяет не только подтвердить, рентгенологический диагноз, но и определить изменения, имеющиеся в самом дивертикуле. При локализации дивертикула в шейном отделе эзофагоскоп легко проходит в полость дивертикула. Слизистая оболочка обычно гиперемирована, иногда видны эрозии.

При локализации дивертикулов в средней и нижней трети грудного отдела пищевода эзофагоскопия может обнаружить некоторое вдавливание слизистой оболочки на стенке пищевода с признаками воспаления слизистой вокруг.

3. Дифференциальная диагностика предполагаемого у больного дивертикула пищевода проводится с заболеваниями, имеющими схожую клиническую картину, такими как: доброкачественные и злокачественные новообразования пищевода, параэзофагеальная грыжа, кардиоспазм, рубцовая стриктура пищевода, язвенный эзофагит, язвенная болезнь желудка.

Иногда полость распадающегося рака принимают за дивертикул, но для рака характерна рентгенологически изъязвленность контуров слизистой оболочки, расширение пищевода выше и ниже сужения. В сомнительных случаях диагноз позволяет уточнить эзофагоскопия с биопсией.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы в отличие от дивертикула контрастная масса попадает в грыжевой мешок, пройдя кардию, а при дивертикуле - непосредственно из пищевода,

Эпифренальные дивертикулы, особенно небольших размеров, необходимо дифференцировать с язвой пищевода. Распознавать эти заболевания помогает изучение состояния слизистой пищевода, которая, не прерываясь, переходит в складки слизистой дивертикула. При язве отмечается обрыв складок слизистой у ее основания ("ниши"). В сомнительных случаях диагностике помогает проведение фиброэзофагоскопии с биопсией.

При кардиоспазме отмечается прекардиальное расширение пищевода с задержкой прохождения контраста через кардию.

При язвенной болезни желудка рентгенологические и эзофагоскопические изменения определяются в желудке и отсутствуют в пищеводе.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза у больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной – дивертикул шейного (с/3, н/3, эпифренального) отдела пищевода; компенсированный или декомпенсированный;

2) осложнение – дивертикулит (перфорация дивертикула, кровотечение из дивертикула и т.д.);

3) сопутствующая патология – при наличии.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 893 | Нарушение авторских прав