АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОРТОДОНТИЯ

Ортодонтия — раздел стоматоло­гии, изучающий этиологию, пато­генез, особенности зубочелюст-ных аномалий, методы их диагно­стики, лечения и профилактики. Аномалии зубочелюстной систе­мы занимают одно из первых мест среди заболеваний ЧЛО. Функци­ональные и морфологические от­клонения обнаруживаются у 75 % трехлетних детей. Каждый второй ребенок и 30 % лиц других возра­стных категорий нуждаются в на­стоящее время в высококвалифи­цированной ортодонтической по­мощи.

В отечественной медицине орто­донтия долгое время была состав­ной частью ортопедической стома­тологии. Только в начале 60-х годов выделилась детская стоматология, начали функционировать детские стоматологические поликлиники, в медицинских институтах стали со­здаваться кафедры стоматологии детского возраста, где и ортодонтии было уделено внимание в числе других стоматологических профи­лей — детской терапии, хирургии. В настоящее время ортодонтия вы­делена в отдельную врачебную спе­циальность и занимает достойное место среди основных стоматологи­ческих специальностей.

13.1. Организация ортодонтической помощи

13.1.1. Организация работы ортодонтического отделения

Ортодонтическое отделение входит в состав детской стоматологичес­кой поликлиники (краевой, област-


ной, городской, районной) наравне с профилактическим, терапевтиче­ским, хирургическим отделениями. В поликлинике оказывают стома­тологическую помощь детям до 15 лет. В крупных городах имеются региональные центры оказания детской стоматологической помо­щи на соответствующей террито­рии (республика, край, область, го­род). Республиканские и краевые поликлиники обычно базируются на кафедрах стоматологии детско­го возраста стоматологических фа­культетов медицинских институтов страны.

Рациональное лечение ортодон-тических больных часто бывает комбинированным и тесно связано с работой других подразделений по­ликлиники (рентгенологического, хирургического, физиотерапевтиче­ского, пародонтологического, каби­нетов профилактики, лечебной физкультуры).

Ортодонтическую помощь детям оказывают с 4—5 лет, а при врож­денной патологии (полная адентия, расщелина неба) в более раннем возрасте. В некоторых крупных дет­ских поликлиниках созданы орто-донтические центры, в которые мо­гут обращаться за помощью подро­стки от 15 до 18 лет.

В последнее время в организо­ванных детских коллективах (дет­ские сады, школы, интернаты, дет­ские санатории) развивается про­филактическая ортодонтия. В круп­ных стационарах проводятся орто­донтическое лечение путем хирур­гического устранения аномалий прикуса (на предварительном и за­ключительном этапах), протезиро­вание после операций на челюстях. Особое внимание в центрах уделя-



ют больным с врожденным несра­щением губы и неба.

В штатном расписании отделе­ния ортодонтии предусматриваются должности врачей-ортодонтов, мед­сестер, санитарок. Врачи оказыва­ют консультативную помощь паци­ентам и ведут прием больных по участково-территориальному прин­ципу: 0,45 должности врача-стома­толога (детского) на 10 000 детей, проживающих в городе с населени­ем более 25 000 человек, в сельской местности — 2,5 должности на 10 000 детей. Штатные нормативы медперсонала стоматологических поликлиник определены приказом Минздрава СССР от 01.10.1976 г. № 950. Должность заведующего ор-тодонтическим отделением уста­навливается при наличии в штате 3,5—6 должностей врачей-ортодон­тов. Заведующий этим отделением выполняет врачебную работу в объ­еме 50 % ставки.

Должности медсестер устанавли­ваются из расчета 1 медсестра на 2 врача-ортодонта, должности са­нитарок — из расчета 1 санитарка на 3 врачей-ортодонтов, должности техников — из расчета 2—3 техника на 1 врача-ортодонта в зависимости от объема работы.

13.1.2. Оборудование и инструментарий ортодонтического отделения. Правила асептики

В ортодонтическом отделении на каждое рабочее место врача-орто­донта отводится не менее 7 м2 пло­щади. В ортодонтическом кабинете, имеющем более 4 стоматологиче­ских кресел, выделяется стерилиза-ционная.

Каждое место врача-ортодонта оснащается универсальной стомато­логической установкой. Для работы используется набор стоматологичес­ких инструментов, прежде всего пинцет и зеркало, а также зонд, эк-

сг\г


скаватор, боры для прямого и угло­вого наконечника, крампонные щипцы, зуботехнический шпатель, колба резиновая, гипсовочный нож; кроме того, гипс, наборы зуботехни-ческого воска, ортодонтические проволоки, вспомогательные мате­риалы и медикаменты, специальные ортодонтические инструменты.

В ортодонтическом кабинете должны быть газовая горелка или спиртовка, отдельный гипсовочный стол для отливки гипсовых моделей челюстей.

У каждого врача-ортодонта дол­жен быть стол для ведения историй болезней пациентов, шкаф для кон­трольных гипсовых моделей челю­стей, ящик для готовых ортодонти-ческих работ и протезов.

В работе ортодонта особое внима­ние уделяется правилам асептики и антисептики. Асептика состоит из системы мероприятий по про­филактике инфекций, стерилиза­ции белья и инструментария, под­готовке рук ортодонта к работе.

Использованные инструменты за­мачивают в 4 % растворе лизетола в течение 30 мин или в 5 % растворе аламинола в течение 60 мин, опола­скивают вначале холодной проточ­ной водой, затем дистиллирован­ной. После ополаскивания инстру­менты стерилизуют в сухожаро-вом стерилизаторе при температуре 180 °С в течение 1 ч.

Все манипуляционные кабинеты, в которых возможно присутствие особо опасных инфекций (гепа­тит, СПИД), должны иметь в до­ступном месте аптечку «Анти-СПИД» и инструкцию по ее ис­пользованию.

Перед началом и после оконча­ния работы проводят УФО с помо­щью ртутно-кварцевой лампы в те­чение 30 мин 3 раза в день; влаж­ную уборку помещения делают 3 раза в день с 1 % раствором хлор-


амина или 0,5 % раствором бионо-ла- обработку кресел — с 3 % рас­твором хлорамина; генеральную уборку помещения проводят с 5 % раствором хлорамина или 0,03 % раствором аламинола 1 раз в не­делю.

13.1-3. Организация работы врача-ортодонта

Для оценки эффективности работы врача-ортодонта введены следую­щие показатели: 1) трудовые едини­цы; 2) число пациентов, принятых на лечение (в день, месяц, за год); 3) число пациентов, закончивших ортодонтическое лечение; 4) число пациентов, находящихся под на­блюдением (в различных диспан­серных группах).

Для успешной работы врачу-ор­тодонту необходимо иметь набор инструментов: специальные и уни­версальные щипцы, режущие инст­рументы. Специальные щипцы ис­пользуют только для выполнения определенных манипуляций. К универсальным щипцам относятся петлеформирующие щипцы Адам-са, Адерера, которые позволяют из­гибать вестибулярные дуги, П- или М-образные изгибы, пружины Коффина, кламмера Адамса. Среди режущих инструментов различают ножницы, используемые для обре­зания ортодонтических колец и ко­ронок, а также кусачки для резки ортодонтической проволоки раз­личного сечения и формы. Врачу-ортодонту необходимы крампонные щипцы, а также круглогубцы и плоскогубцы, кусачки, которыми откусывают и фиксируют отделен­ную часть проволоки, что позволя­ет врачу вывести ее из полости рта одновременно с инструментом.

Для подвязывания лигатур, а так­же во время их замены следует при­менять зажимы (москиты), для припасовки ортодонтических ко­лец — кольцевой адаптер, а для их снятия — специальные щипцы.


При проведении лечения с помо­щью несъемной ортодонтической техники используют широкий на­бор инструментов и приспособле­ний, позволяющий врачу эффек­тивно работать с аппаратом данной конструкции. Для установки аппа­рата в полости рта методом прямо­го приклеивания необходимы губ­ной ретрактор, слюноотсос, орто-донтический клей. Фиксацию бре-кетов проводят с помощью пинцета обратного действия, позиционера, позволяющего выполнить правиль­ную постановку брекета на клини­ческой коронке, и скейлера — в случае необходимой экстренной коррекции положения брекета и удаления излишков клеевого мате­риала из-под опорной площадки.

Фиксацию силового элемента ап­парата — проволочной ортодонти­ческой дуги — проводят с помощью эластичной или металлической ли­гатуры, используя москит Метьюс или лигатурный крючок Тенти.

Приведенный набор ортодонти­ческих инструментов позволяет врачу-ортодонту успешно работать с любой конструкцией ортодонти­ческого аппарата.

13.1.4. Организация работы зуботехнической лаборатории

Изготовление ортодонтических ап­паратов является основной задачей ортодонтической лаборатории, и соответствующая технология дол­жна быть хорошо знакома как вра­чам-ортодонтам, так и зубным тех­никам. Для выполнения сложных конструкций ортодонтических ап­паратов лаборатория (ряд отдель­ных помещений, соединенных меж­ду собой) должна быть оснащена современным оборудованием. В за­висимости от технологического на­значения и характера используемо­го оборудования помещения имеют соответствующее освещение, при-точно-вытяжную вентиляцию, элек­трическую и газовую аппаратуру.


 
 


Рис. 13.2.Физиологическая окклюзия (смыкание) зубных рядов.

Рис. 13.1. Соотношение челюстных ко­стей в различные периоды внутриут­робного развития детского организма (по А.М.Шварцу).

а — до отделения ротовой полости от носо­вой; б — к моменту рождения ребенка; в — после образования неба; г — к концу перво­го года жизни ребенка.

Производственное помещение, из расчета на 1 техника, должно быть площадью не менее 4 м2 и объемом не менее 13 м3. Рабочее место зуб­ного техника включает технический стол, электрическую шлейф-маши­ну с обязательным отсосом пыли, горелку с подводом газа, общее и местное освещение.

Ортодонтическая часть современ­ной зуботехнической лаборатории состоит из следующих помеще­ний: гипсовочной, моделировочной, штамповочно-прессовочной, поли-меризационной, паяльно-свароч-ной, литейной, отделочно-полиро-вочной. Кроме того, в числе подсоб­ных помещений необходим склад для хранения расходных материалов.

13.2. Возрастные особенности развития зубочелюстной системы ребенка

Согласно гистологическим особен­ностям зубочелюстной системы ре­бенка, различают 6 возрастных пе­риодов:


 

1) внутриутробный (рис. 13.1);

2) от рождения ребенка до начала прорезывания молочных зубов (от 1-го до 6 мес);

3) формирования прикуса молоч­ных зубов;

4) подготовки к смене молочных зубов на постоянные (от 4 до 6 лет);

5) смены молочных зубов;

6) прикуса постоянных зубов.

13.2.1. Формирование прикуса молочных зубов

Формирование прикуса молочных зубов начинается в III возрастном периоде.

Понятие о прикусе. «Прикус — это смыкание зубных рядов при ста­тическом привычном положении нижней челюсти» (Л.С. Персии). Это один из важных параметров зубочелюстной системы.

Различают физиологический при­кус и аномальные виды прикуса. При физиологическом прикусе при­вычное положение нижней челюсти совпадает с ее центральным поло­жением. При аномалиях окклюзии привычное положение нижней че­люсти не совпадает с ее централь­ным положением. В этих случаях вид прикуса определяется в том привычном положении нижней че­люсти, которое характерно для дан­ного человека.

Прорезывание молочных зубов заканчивается к 2,5 годам, но фор­мирование корней зубов продолжа­ется. Прикус молочных зубов начи­нает формироваться с 6 мес, и этот процесс продолжается до 3—3,5 лет, характеризуясь числом проре­завшихся зубов, последовательно­стью, сроками прорезывания, раз­мерами зубов, формой зубных ря­дов и видом смыкания.

Для молочных зубов приняты следующие обозначения: I — цент­ральные, II — боковые, III — клы-


jV — моляры первые, V — мо­ляры вторые. Прорезываются сна­чала нижние, затем одноименные верхние зубы. Всего зубов — 20, по Ю на каждой челюсти и по 5 на „яжлой половине челюсти.

Порядок I - II - IV - III - V и сроки прорезывания зубов пред­ставлены в табл. 13.1.

Таблица 13.1. Порядок и сроки прорезывания молочных зубов

 

Порядок Сроки прорезывания, мес
I   6-8
II   8-12
IV   12-16
III   16-20
V   20-30

Геометрическими размерами зу­бов являются ширина, высота, тол­щина. В ортодонтии наиболее важ­ны ширина и высота коронок зу­бов. Зубные ряды имеют форму по­лукруга.

Признаки физиологического смы­кания зубных рядов, характерного для прикуса молочных зубов в норме (рис. 13.2):

1) дистальные (задние) поверхно­
сти молочных зубов располагаются
в одной вертикальной плоскости;

2) верхние передние зубы пере­крывают нижние и плотно с ними контактируют. В области боковых зубов отмечается плотное бугро-во-фиссурное смыкание;

3) передние зубы располагаются без трем.

13.2.2. Период смены молочных зубов на постоянные

В этом периоде наблюдается актив­ный рост челюстных костей с ха­рактерными признаками:

• имеются физиологические тремы и диастемы (диастема — щель между центральными резцами),


Рис. 13.3. Физиологическая стирае-мость зубов, физиологические тремы и диастема.

свидетельствующие о несоответ­ствии между размерами молочных зубов и альвеолярных отростков челюстей (рис. 13.3); наблюдается физиологическая стираемость режущих краев и же­вательных поверхностей зубов, что способствует выдвижению нижней челюсти; происходят рассасывание корней молочных зубов и активный рост в позадимолярной области и пе­реднем отделе челюстных кос­тей; заканчивается формирование элементов ВНЧС; нижняя челюсть в результате ак­тивного роста смещается вперед;

<оо


Рис. 13.4. Мезиальная ступень между дистальными поверхностями вторых молочных моляров (нижний).

• превалирует функция жевания;

• формируется прямая скользящая окклюзия в переднем участке зуб­ных рядов;

• дистальные поверхности вторых молочных моляров образуют ме-зиальную ступень (рис. 13.4).

При смене молочных зубов на по­стоянные последовательность про­резывания зубов такова: 6—1—2— 4—3—5—7. На верхней челюсти по­сле прорезывания 4-го зуба мо­жет произойти прорезывание 5-го и только потом клыка. Порядок и сроки прорезывания зубов пред­ставлены в табл. 13.2.

Таблица 13.2. Порядок и сроки прорезывания постоянных зубов

Порядок

Сроки прорезывания, годы

 

  6-7
  7-8
  8-9
  9-11
  10-12
  11-13
  12-12

13.2.3. Период формирования прикуса постоянных зубов

Зубочелюстная система в этот пе­риод характеризуется следующими параметрами: число, группы и раз­мер зубов, форма и вид смыкания зубных рядов. Число зубов — 28, по 14 на каждой челюсти и по 7 на каждой половине челюсти. Группы зубов — резцы (1, 2), клыки (3), премоляры (4, 5), моляры (6, 7, 8)! В норме имеется определенная за­висимость между мезиодистальны-ми размерами зубов и размером зубных рядов. Форма верхнего зуб­ного ряда — полуэллипс, нижне­го — парабола. В этом периоде за­канчивается формирование корней постоянных зубов.

Смыкание зубных рядов. Исходя из формулировки прикуса как смы­кания зубных рядов при привыч­ном положении нижней челюсти, первым признаком наличия прику­са является смыкание зубных рядов или его отсутствие. Понятия «фи­зиологический прикус» и «физио­логическая окклюзия» тождествен­ны. У пациентов с аномалией смы­кания зубных рядов можно гово­рить об аномалии прикуса (окклю­зии), там где имеется смыкание зубных рядов, например дисталь-ная, мезиальная окклюзия (т.е. ок­клюзия имеется, но она нарушена). В то же время неверно определение «открытый прикус», так как перед­ние зубы не смыкаются, а значит нет и прикуса. Более правильно го­ворить о вертикальной резцовой дизокклюзии зубных рядов.

Для физиологического прикуса постоянных зубов характерны сле­дующие признаки:

• верхние боковые зубы перекрыва­ют нижние на глубину продоль­ной фиссуры, а во фронтальном участке верхние резцы перекры­вают нижние резцы не более чем на уъ и между ними имеется режу­ще-бугорковый контакт; небные бугры верхних моляров контакти-


руют с продольными фиссурами нижних моляров (рис. 13.5);

• каждый зуб имеет два антагониста (кроме верхних последних зубов и нижних центральных резцов, ко­торые имеют по одному антагони­сту);

• каждый зуб верхней челюсти ан-тагонирует с одноименным зубом нижней челюсти и позадистоя-щим зубом, а каждый зуб нижней челюсти — с одноименным зубом верхней челюсти и впередистоя-щим зубом; передний щечный бу­гор верхнего первого моляра кон­тактирует с поперечной (межбу­горковой) фиссурой нижнего од­ноименного зуба;

• средняя линия проходит между центральными резцами;

• на верхней челюсти зубной ряд больше альвеолярной дуги, а по­следняя больше базальной дуги;

• на нижней челюсти — обратные взаимоотношения: базальная дуга больше альвеолярной, а альвео­лярная — больше зубного ряда;

• зубы касаются контактными точ­ками на аппроксимальных по­верхностях;

• высота коронок уменьшается от центральных резцов к молярам (исключение — клыки);

• верхние зубы наклонены вестибу-лярно, а нижние располагаются отвесно;

• первые моляры смыкаются следу­ющим образом: мезиально-щеч-ный бугор первого моляра верх­ней челюсти находится в межбу­горковой фиссуре одноименного моляра нижней челюсти.

Шесть ключей нормальной ок­клюзии по Эндрюсу:

1. Соотношение моляров:

• дистальная плоскость дистально-
го края первого постоянного мо­
ляра верхней челюсти смыкается
с мезиальной поверхностью ме-
зиального края второго моляра
нижней челюсти и касается этой
плоскости;


Рис. 13.5. Прикус постоянных зубов, нормальное смыкание зубных рядов.

• мезиощечный бугор первого по­стоянного моляра верхней челю­сти лежит внутри ямки между ме-зиальным и средним буграми пер­вого постоянного моляра нижней челюсти;

• мезиоязычный бугор первого мо­ляра верхней челюсти находится в средней ямке первого моляра нижней челюсти (рис. 13.6, а).

 

2. Мезиодистальный наклон коро­нок зубов. При нормальной окклю­зии десневая часть долевой оси каждой коронки зубов располага­ется дистально по отношению к окклюзионной части. Наклон ко­ронки измеряется в градусах и раз­личный в каждой группе зубов (рис. 13.6, б).

3. Губно- или щечно-язычный на­клон коронок зубов (рис. 13.6, в). Это угол, образованный между перпендикуляром к окклюзионной плоскости и касательной на середи­не губной или щечной поверхности клинической коронки зуба. Корон­ки зубов передней группы (центра­льные и боковые резцы) располо­жены так, что окклюзионная часть губной поверхности коронки на­правлена в сторону языка. Языч­ный наклон коронок боковых групп зубов верхнего зубного ряда увели­чивается от клыков к молярам.


   
 
 
 

4. Ротация. Зубы, расположен­ные в зубном ряду, не должны иметь поворота вокруг своей оси. Развернутый моляр или премоляр занимают больше места в зубном ряду, что влияет на стабильность достигнутой в результате ортодон-тического лечения окклюзии. В случае поворота по оси передних зубов они занимают меньше места, чем при естественном, правильном положении (рис. 13.6, г).

5. Плотный контакт. Если раз­мер и форма верхнего и нижнего зубных рядов не нарушены, должен наблюдаться плотный, точечный контакт между зубами (рис. 13.6, д).

6. Кривая Шпее (Spee). Ровная окклюзионная плоскость характе-


Рис. 13.6. Шесть клю­чей нормальной, есте­ственной окклюзии по Эндрюсу.

ризуется тем, что между наиболее выступающим бугорком второго моляра нижней челюсти и режу­щим краем нижнего центрального резца не бывает окклюзионной линии глубже 1,5 мм. При уве­личении глубины кривой Шпее уменьшается место для правиль­ной позиции зубов в зубном ряду верхней челюсти, что вызывает от­клонение зубов в мезиальном и дистальном направлениях. Обрат­ная (развернутая) форма кривой Шпее создает больше места для верхних зубов. Наиболее оптималь­ная форма кривой Шпее для нор­мальной окклюзии — это прямая окклюзионная плоскость (рис. 13.6, е).


Рис 13.7. Виды фи­лологических прику­сов.

, _ физиологический; 9 _ физиологический с обратной резцовой ок­клюзией; 3 - физиоло­гический с бипротрузиеи передних зубов; 4 - пря­мой.

Следует рассматривать несколько видов физиологического прикуса (рис. 13.7), для которых характер­ны нормальное смыкание зубных рядов в боковых участках и смы­кание передних зубов. Прикус на­зывается физиологическим толь­ко тогда, когда созданы условия для нормального функциониро­вания мышц ЧЛО, ВНЧС и паро-донта.

13.3. Виды и классификации зубочелюстных аномалий

Зубочелюстные аномалии встреча­ются у 50 % детей и 30 % подрост­ков и взрослых. Возникновению зу­бочелюстных аномалий способству­ют различные причины и факторы. Очень часто возникновение одних и тех же аномалий обусловлено раз­личными этиологическими факто­рами. Так, например, дистальная


окклюзия может быть результа­том как аномалии развития зубов верхней челюсти, верхней прогна-тии, макрогнатии, так и аномалии развития зубов нижней челюсти, нижней ретрогнатии, микрогнатии. Аномалии зубов и челюстей мо­гут также развиваться в результате заболеваний организма или быть следствием врожденной патологии.

В зависимости от принципа по­строения различают этиопатогене-тические, функциональные и мор­фологические классификации.

Этиопатогенетическая классифи­кация зубочелюстных аномалий по Канторовичу (1932). На основании этиологических признаков предло­жено выделять следующие группы аномалий: эндогенные аномалии, вызванные преимущественно на­следственными причинами (проге-. ния, глубокий прикус и диастема); экзогенные, вызванные в основном внешними условиями (сжатие или


 




искривление альвеолярного отрост­ка, искривление тела челюсти, за­держка роста челюстей в связи с потерей зубов и др.); дистальный прикус, возникающий в результате дистального положения нижней че­люсти.

Функциональная классификация зубочелюстных аномалий по Катцу (1933). В основу классификации положено представление о форми­ровании зубочелюстных аномалий в зависимости от функционального состояния мышц ЧЛО. Она состоит из 3 классов: 1-й класс характеризу­ется изменением строения зубных рядов впереди первых моляров в ре­зультате превалирования вертикаль­ных (дробящих) движений нижней челюсти; 2-й класс по морфологиче­скому строению аналогичен 2-му классу Энгля и характеризуется сла-бофункционирующими мышцами, выдвигающими нижнюю челюсть; 3-й класс соответствует по морфо­логическому строению 3-му классу Энгля, что, по мнению Катца, объ­ясняется превалированием функции мышц, выдвигающих нижнюю че­люсть.

Морфологические классифика­ции, характеризующиеся изменени­ями строения зубов, зубных рядов, челюстных костей, их окклюзии (смыкания), — Энгля, Калвелиса; классификации Симона, Каламка-рова (аномалии развития зубов, челюстей, сочетанные аномалии). Наиболее значимой является клас­сификация Энгля, в основу кото­рой был положен принцип смыка­ния первых моляров (рис. 13.8).

Первый класс характеризуется нормальным смыканием моляров в сагиттальной плоскости. Мезиаль-но-щечный бугор первого моляра верхней челюсти располагается в межбугровой фиссуре первого мо­ляра нижней челюсти. В этом слу­чае все изменения происходят впе­реди моляров. Возможны скучен­ное положение резцов, нарушение их смыкания.


Второй класс характеризуется на­рушением смыкания моляров, при котором межбугровая фиссура пер­вого моляра нижней челюсти распо­лагается позади мезиально-щечного бугра первого моляра верхней челю­сти. Этот класс делится на два под­класса: первый подкласс — верхние резцы наклонены в губном направ­лении (протрузия); второй под­класс — верхние резцы наклонены небно (ретрузия).

Третий класс характеризуется на­рушением смыкания первых моля­ров, при котором межбугорковая фиссура первого моляра нижней челюсти располагается впереди ме­зиально-щечного бугра первого мо­ляра верхней челюсти.

Классификация Энгля применя­ется на первых этапах диагностики.

Достаточно полно представлены зубочелюстные аномалии в

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1588 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.015 сек.)