АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАНЯТИЕ №33. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

1. Тема и ее актуальность. Сахарный диабет является одним из наиболее тяжелых эндокринных заболеваний в детском возрасте. В Республике Башкортостан в течение последних 10 лет заболеваемость детей сахарным диабетом возросла в 2 раза.

Сахарный диабет - гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся хронической гипергликемией вследствие дефекта секреции и/или действия инсулина. Развитию сахарного диабета способствуют как генетические факторы, которые особенно интенсивно изучаются в последние годы, о и факторы внешней среды (вирусная инфекция др.).

В 1998 году Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета была пересмотрена классификация и диагностические критерии сахарного диабета. Как отдельные нозологические формы выделяются сахарный диабет 1типа, сахарный диабет 2 типа и гестационный сахарный диабет. Для диагностики сахарного диабета снизился диагностическим показателем является уровень гликемии натощак более 6,1 ммоль/л (прежние критерии - более 6,7 ммоль/л). Кроме того, кроме нарушения толерантности к глюкозе введен термин “нарушенная гликемия натощак”.

В значительной степени актуальность проблемы сахарного диабета обусловлена развитием поздних осложнений (ретинопатия, нефропатия, полинейропатия и др.), прогрессирование которых приводит к инвалидизации больных, снижению работоспособности и значительному повышению расходов на лечение этих пациентов.

Основным методом лечения, позволяющим максимально компенсировать углеводный обмен, является заместительная инсулинотерапия. В 90-х годах общепризнан метод базис-болюсного введения инсулина, предусматривающего 4-5кратное введение его в течение суток. В последние годы одним из основных методов лечения, по своей значимости соответствующий инсулину, является обучение больных в “Школе диабета”. Внедрение современных технологий лечения сахарного диабета позволило существенно снизить частота как поздних, так и острых осложнений.

2. Учебные цели: владеть алгоритмом постановки клинического диагноза, назначать лечение и профилактические мероприятия детям с сахарным диабетом и несахарным диабетом.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

· анатомо-физиологические особенности эндокринной части поджелудочной железы,

· взаимосвязь всех видов обмена веществ и их нарушения при сахарном диабете,

· методику исследования углеводного обмена,

· механизм действия препаратов (генно-инженерные инсулиновые препараты, глюкагон, десмопрессин).

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

· собрать анамнез и провести объективное обследование по всем органам и системам ребенка с сахарным диабетом,

· провести и оценить глюкозотолерантный тест,

· назначить план дополнительного лабораторного и инструментального обследования и оценить их результаты (гликемический профиль, ацетонурия, биохимический анализ крови, микроальбуминурия),

· провести дифференциальный диагноз с заболеваниями, протекающими с синдромом полиурии, глюкозурией, ацетонурией,

· назначить лечение, рассчитать дозу инсулина у ребенка с впервые выявленным сахарным диабетом,

· составить план диспансерного наблюдения и профилактических мероприятий.

3. Вид занятия: практическое занятие.

4. Продолжительность занятия: 6 часов, в т.ч. аудиторная СРС – 3 часа.

5. Оснащение: глюкометр, тест-полоски для определения ацетонурии, таблицы хлебных единиц, дневник самоконтроля больного сахарным диабетом.

6. Аудиторная самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.

· Проведите клиническое обследование ребенка, больного сахарным диабетом. При сборе жалоб и анамнеза обратите внимание на жажду, учащенное мочеиспускание, снижение массы тела, изменение аппетита.

· При осмотре ребенка с сахарным диабетом 1 типа. Обратите внимание на сухость кожи и слизистых, заеды в углах рта, размеры печени. Определите какие еще аутоиммунные заболевания из нижеперечисленных у него имеются: гипопаратиреоз, слизисто-кожный кандидоз, алопеция, витилиго, аутоиммунный тиреоидит, пернициозная анемия, целиакия, хронический активный гепатит, гипокортицизм, гипогонадизм).

· Оцените «зубной возраст» ребенка (приложение 1).

· Проведите оценку физического развития больного сахарным диабетом, используя центильные таблицы (приложение 2).

· Проведите оценку полового развития больного сахарным диабетом (по Таннеру), опишите половую формулу (приложение 3).

· Дайте заключение по результатам инструментально-лабораторного исследования, имеющимся в истории болезни. Обратите внимание на показатели гликемического профиля и липидограммы, уровень гликированного гемоглобина HbA1c, результаты длительного мониторирования гликемии (CGMS).

· Оцените компенсацию сахарного диабета с учетом ниже приведенных критериев:

· Запишите со слов больного его суточный рацион питания и, используя таблицу хлебных единиц, подсчитайте их количество в данном рационе.

· Определите у больного сахарным диабетом уровень гликемии с помощью глюкометра. Для этого вставьте тес-полоску в глюкометр (прибор включится автоматически). В помощью индивидуального прокалывателя сделайте прокол на боковой поверхности одного из пальцев, получите каплю крови и нанесите ее на конец тест-полоски. Ожидайте результат в течение 5 секунд.

· Обратите внимание, что в большинстве глюкометров и биохимическом анализе крови уровень гликемии указывается в плазме венозной крови, при этом он на 12% выше, чем в цельной капиллярной крови. Переведите уровень гликемии, указанный в глюкометре и в биохимическом анализе крови в соответствующее значение для цельной капиллярной крови по следующей формуле:

· Просмотрите память глюкометра у ребенка и оцените компенсацию сахарного диабета у него в соответствии с приведенными ниже критериями:

· Рассчитайте для данного больного коэффициент чувствительности к инсулину (т.е. на сколько ммоль/л снижается уровень гликемии при введении 1 ЕД инсулина) по следующей формуле:

Коэффициент чувствительности = 100: суточная доза инсулина

· Рассчитайте у данного больного коэффициенты на еду (т.е. сколько ЕД короткого инсулина нужно ввести на каждую ХЕ) для завтрака, обеда и ужина по следующей формуле:

Коэффициент на еду = доза короткого инсулина: количество ХЕ

· Составьте рекомендации по дальнейшей инсулинотерапии.

· Оформите обоснование клинического диагноза.

Образец

Клинический диагноз: сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный

установлен на основании:

- жалоб (жажда, частое обильное мочеиспускание в дневное и ночное время, беспричинное снижение веса, выраженная слабость),

- данных анамнеза (после перенесенного стресса в течение последних 1,5 месяцев отмечалась слабость, вялость. Ребенок похудел, начал много пить и часто мочиться),

- объективных данных (состояние средней тяжести, кожные покровы сухие, пониженного питания, заеды в углах рта, язык обложен белым налетом Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет, живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень выступает из-под реберной дуги на 2 см, мочеиспускание частое обильное),

- лабораторных данных (гемограмма: НЬ 155 г/л, эритроциты 5,lxl0¹²/л, лейкоциты 8,5х10⁹/л, п/я 3%, с/я 51%, эозинофилы 1%, лимфоциты 35%, моноциты 10%, СОЭ 10 мм/час; общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность - слабо мутная; удельный вес 1035, реакция – кислая, белок - нет, сахар - 10%, кетоны ++++; биохимический анализ крови: глюкоза 28,0 ммоль/л, натрий 132,0 ммоль/л, калий – 5,2 ммоль/л, общий белок 72 г/л, холестерин 5,0 ммоль/л; КОС: рН 7,42, ВЕ –0,5 мэкв/л, рО₂ - 92 мм рт.ст., рСО₂ 33,9 мм рт.ст.).

· Составьте план диспансерного наблюдения ребенка после выписки из стационара.

· Оформите этапный эпикриз. Обратите внимание на динамику показателей гликемического профиля.

Образец

Больной О.,5 лет, поступил в эндокринологическое отделение с жалобами на жажду, частое обильное мочеиспускание, беспричинное снижение веса, выраженную слабость. При поступлении состоянии средней тяжести. Кожные покровы сухие. Пониженного питания. Заеды в углах рта. Пульс 100 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Мочеиспускание частое обильное.. В гемограмма: НЬ 155 г/л, эритроциты 5,lxl0¹²/л, лейкоциты 8,5х10⁹/л, п/я 3%, с/я 51%, эозинофилы 1%, лимфоциты 35%, моноциты 10%, СОЭ 10 мм/час. В общем анализе мочи удельный вес 1035, реакция – кислая, белок - нет, сахар - 10%, кетоны ++++. В биохимическом анализе крови: глюкоза 28,0 ммоль/л, натрий 132,0 ммоль/л, калий – 5,2 ммоль/л, общий белок 72 г/л, холестерин 5,0 ммоль/л. КОС: рН 7,42, ВЕ –0,5 мэкв/л, рО₂ - 92 мм рт.ст., рСО₂ 33,9 мм рт.ст.

По результатам клинико-лабораторного обследования диагностирован сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный.

Проведено лечение: интенсифицированная инсулинотерапия (Хумалог по 4 ЕД перед основными приемами пищи, Лантус 56 ЕД вечером),поливитамины («Компливит Актив»), диетотерапия (исключены легкоусвояемые углеводы, углеводная ценность пищи 12 ХЕ/сутки: завтрак 4 ХЕ, обед 5 ХЕ, ужин 3 ХЕ).

На фоне лечения состояние улучшилось. Жалоб на жажду, частое мочеиспускание нет. Самочувствие хорошее. Кожные покровы нормальной влажности. Язык чистый, влажный. Печень не выступает из-под реберной дуги. Мочеиспускание не учащено. В ночное время не мочится

В анализах крови гликемия натощак 5,2 ммоль/л, после еды 6,8 ммоль/л, в анализах мочи глюкозурия +, кетонурия отр.

Планируется продолжить интенсифицированную инсулинотерапию, подсчет хлебных единиц, обучения в «Школе диабета».

· Просмотрите прививочный сертификат ребенка и проверьте соблюдение календаря профпрививок (приложение 6).

· Оцените рубчик БЦЖ и реакцию Манту у данного ребенка.

· Составьте план профилактических прививок для данного ребенка.

Место проведения самоподготовки: учебная лаборатория, палаты больных, модуль практических навыков.

Литература:

Основная литература:

· Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб., 2009.

Дополнительная литература:

· Пропедевтика детских болезней: учеб. для студентов высш. проф. образования, обучающихся по специальности 060103.65 "Педиатрия" по дисциплине "Пропедевтика дет. болезней с курсом здорового ребенка и общ. уходом за детьми" / Калмыкова А. С. и др.; под ред. А. С. Калмыковой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 920 с.: ил.: вкл. цв. ил. - 24 п. (http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970416723.html?SSr=2601332cc91307658245502vipermax).

· Шабалов Н.П., Лисс В.Л., Нагорная И.И. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков: учебное пособие для сист. послевузовского проф. образования врачей-педиатров - М.: МЕДпресс-информ, 2009.

· Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом /Под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой.- М., 2011.

· Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии: Часть III. Центральный несахарный диабет: Метод. рекомендации /Под ред. И.И.Дедова.- М., 2010 г.

· Румянцев А.Г., Картелишев А.В., Чернов В.М. Справочник врача-педиатра: справочное издание - М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2010.

· Шабалов Н.П. Справочник педиатра: справочное издание - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2009.

· Юрьева В.В. Непосредственное обследование ребенка: учебное пособие, рек. УМО. - СПб.: Питер, 2007.

· Кильдиярова Р.Р. Справочник по лабораторным и функциональным исследованиям в педиатрии: справочное издание - М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.

· Российский национальный педиатрический формуляр: справочное издание / Союз педиатров России - М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.

· Интернет-газета «О полноценной жизни при диабете»: http://www.dialife.ru.

· Сайт диабетического информационного агентства: http://www.diabet-news.ru.

· Эндокринные болезни в Интернете: http://www.endocrine.ru.

· Сайт Эндокринологического научного центра: http://www.endocrincentr.ru.

· http://rusmedserv.com//endocrinology.

Приложение.

Таблица хлебных единиц (ХЕ)

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1456 | Нарушение авторских прав