АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАНЯТИЕ №34. ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

1. Тема и ее актуальность. В течение последнего десятилетия в Республике Башкортостан, как и во всем мире растет заболеваемость детского населения сахарным диабетом I типа. Внедрение современных схем лечения (интенсифицированная инсулинотерапия), обучение больных в “Школе диабета”, проведение самоконтроля за заболеванием в амбулаторных условиях позволили существенно снизить частоту как поздних, так и острых осложнений сахарного диабета.

Вместе с тем педиатрам широкого профиля, наблюдающим детей с сахарным диабетом на педиатрическом участке, рано или поздно приходится сталкиваться с развитием декомпенсации заболевания и оказывать экстренную врачебную помощь на догоспитальном этапе.

Прогноз при выведении ребенка из состояния диабетической комы в первую очередь определяется адекватностью проводимых неотложных мероприятий, особенно инсулинотерапии. В настоящее время наиболее эффективным режимом инсулинотерапии при диабетической коме во всем мире признано почасовое внутривенное введение инсулина короткого действия, что позволяет предотвратить развитие такого тяжелого осложнения как отек головного мозга и переход в гипогликемическую кому.

Особую угрозу для жизни ребенка представляет собой гипогликемическая кома, которая может развиться в течение очень короткого времени после появления первых симптомов гипогликемии. Если при кетоацидотической коме вывести ребенка из данного состояния необходимо в течение 6 часов, то при гипогликемической коме необходимо купирование комы в течение ближайшего времени. В противном случае в результате нейрогликопении развиваются необратимые изменения со стороны коры головного мозга.

Учитывая вышеизложенное необходимо учитывать следующие правила:

· при развитии комы в течение короткого времени (в школе, на улице, в магазине) в первую очередь необходимо заподозрить гипогликемическую кому,

· при невозможности дифференцировать вид комы необходимо начинать лечение ex juvantibus введением 20-40% раствора глюкозы,

· каждый больной сахарным диабетом должен носить с собой легкоусвояемые углеводы (сахар-рафинад) для быстрого купирования гипогликемии.

2. Учебные цели: проводить диагностику и оказание экстренной врачебной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, определять тактику оказания дальнейшей медицинской помощи детям с различными видами диабетических ком.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

· анатомо-физиологические особенности эндокринной системы и обмена веществ,

· методику исследования эндокринной системы и различных видов обмена веществ,

· лабораторные и инструментальные методы,

· механизм действия препаратов (инсулиновые препараты, препараты калия, щелочные растворы, растворы для инфузионной терапии).

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

собрать анамнез и провести объективное обследование по всем органам и системам ребенка с сахарным диабетом в коматозном состоянии,

· выявить наличие клинических синдромов (кетоацидоз, судорожный синдром, синдром дегидратации) и определить ведущий синдром,

· оценить глубину комы,

· назначить план дополнительного лабораторного и инструментального обследования и оценить их результаты (гликемия, ацетонурия, ЭКГ, КЩС, электролиты),

· провести дифференциальный диагноз между различными видами диабетической комы,

· оказать экстренную врачебную помощь на догоспитальном и госпитальном этапах при диабетических комах,

· выявить поздние сосудистые осложнения сахарного диабета,

· назначить лечение.

3. Вид занятия: практическое занятие.

4. Продолжительность занятия: 6 часов, в т.ч. аудиторная СРС 4 часа.

5. Оснащение: ростомер, весы, тренинговая компьютерная программа, мультимедийные атласы, глюкометр, тест-полоски для определения ацетонурии, таблицы хлебных единиц, дневник самоконтроля больного сахарным диабетом.

6. Аудиторная самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.

· Проведите клиническое обследование больного сахарным диабетом с длительным сроком заболевания.

· Проведите тест на ограничение подвижности суставов (хайропатию). Для этого попросите больного сложить кисти ладонными поверхностями друг к другу (если ладонные поверхности всех пальцев плотно примыкают друг к другу – хайропатии нет; неполное смыкание 4-5 пальцев – хайропатия 1 степени; неполное смыкание всех пальцев – хайропатия 2 степени)

· Оцените наличие симптомов диабетической полинейропатии с помощью нейропатического симптоматического счета у больного сахарным диабетом:

Симптоматический нейропатический счет

· Проведите оценку физического развития больного сахарным диабетом, используя центильные таблицы (приложение 2).

· Проведите оценку полового развития больного сахарным диабетом по Таннеру, опишите половую формулу (приложение 3).

· Определите у больного сахарным диабетом вибрационную чувствительность с помощью камертона.

· Определите у больного сахарным диабетом тактильную чувствительность с помощью монофиламента. Для этого попросите больного закрыть глаза и сообщать Вам, когда он почувствует прикосновение монофиламента к коже. Прикасайтесь монофиламентом к коже ног с обеих сторон по направлению от дистальных отделов пальцев вверх. При развитие диабетической полинейропатии снижение тактильной чувствительности начинается с дистальных отделов конечнойтей.

· Определите у больного сахарным диабетом наличие ацетонурии. Для этого опустите тест-полоску «Кетофан» в мочу на несколько секунд. Через 1 минуту сравните окраску тест-зоны с цветной шкалой на упаковке тест-полосок. Появление фиолетовой окраски разной степени интенсивности свидетельствует о наличии ацетона.

· Оцените у больного результаты электромиографии, исследования глазного дна.

· Оцените уровень гликированного гемоглобина HbA1c.

· Проведите обследование ребенка с диабетическим кетоацидозом.

· Оцените степень угнетения ЦНС у ребенка с диабетическим кетоацидозом по детской шкале Глазо:

• Шкала «Открывание глаз»: произвольное - 4 балла, как реакция на голос - 3 балла, как реакция на боль - 2 балла, отсутствует - 1 балл

• Шкала «Речевая реакция»: ребёнок ориентируется на звук, следит за объектами - 5 балов, ребенка при плаче можно успокоить, интерактивность неполноценная - 4 балла, при плаче успокаивается, но ненадолго, стонет - 3 балла, не успокаивается при плаче, беспокоен - 2 балла, плач и интерактивность отсутствуют - 1 балл

• Шкала «Двигательная реакция»: выполнение движений по команде - 6 баллов, целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) - 5 баллов, одергивание конечности в ответ на болевое раздражение - 4 балла, патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) - 3 балла, патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) - 2 балла, отсутствие движений - 1 балл.

• Подсчитайте сумму баллов по трем шкалам и сделайте заключение с в соответствии с нижеприведенными критериями:

15 баллов - сознание ясное

10-14 баллов - умеренное и глубокое оглушение

8-10 баллов - сопор

6-7 баллов - умеренная кома

4-5 баллов - терминальная кома

3 балла - гибель коры

· Оцените степень дегидратации в соответствии с нижеперечисленными критериями:

5% - сухость кожи и слизистых, снижение тургора тканей

10% - запавшие глазные яблоки, симптом белого пятна > 3 минут

>10% - снижение АД, слабый нитевидный пульс, олигоурия

· Определите какие признаки гипокалиемии из нижеперечисленных есть у данного ребенка: глухость сердечных тонов, снижение АД, гастропарез, парез кишечника, атония мочевого пузыря.

· Оцените ЭКГ и определите наличие ЭКГ-признаков гипокалиемии: уплощение или инверсия зубца Т, удлинение интервала QТ, появление зубца U.

· Оцените результаты кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови в соответствии с нижеперечисленными критериями:

рН 7,3–7,2: умеренный ацидоз

рН 7,2-7,1: средней тяжести

рН <7,1: тяжелый ацидоз

Также обратите внимание на показатель дефицита оснований ВЕ, который в норме составляет 0 + 2. Отрицательные значения ВЕ свидетельствуют об ацидозе, положительные – о алкалозе.

· Оформите обоснование клинического диагноза.

Образец

Клинический диагноз: сахарный диабет, 1 тип, впервые выявленный, кетоацидотическая кома

установлен на основании:

- жалоб (потеря сознания),

- данных анамнеза (в течение примерно 2-х месяцев мама обращала внимание на жажду и учащенное мочеиспускание, в т.ч. в ночное время. Неделю назад заболела бронхитом, на фоне чего состояние резко ухудшилось, усилилась жажда, появились тошнота, рвота, боли в животе, сонливость. Вечером потеряла сознание),

- объективных данных (сознание отсутствует. Оценка по детской шкале Глазго 6 баллов: глаза не открывает, речевая реакция отсутствует, незначительная двигательная реакция при проведении инъекций. Кожные покровы сухие, чистые. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Дыхание шумное, глу­бокое. Над легкими перкуторно ясный звук, аускультативно жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. ЧД 32 в минуту. Границы не расширены. Пульс слабого наполнения. Тоны ритмичные, приглушены. ЧСС 136 в минуту. АД 75/40 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, аускультативно перистальтика вялая. Печень выступает из-под ре­берной дуги на 3 см. Сухожильные реф­лексы отсутствуют,

- лабораторных данных (гликемия 28 ммоль/л, биохимический анализ крови: калий 3,0 ммоль/л, натрий 145 ммоль/л, КЩС: рН 6,9, дефицит оснований ВЕ: – 12 ммоль/л; ЭКГ: синусовая тахикардия, зубец Т уплощен).

· Составьте план неотложной терапии кетоацидотической комы для данного больного с учетом его возраста и массы тела.

· Рассчитайте дозе растворимого инсулина для данного ребенка в случае развития кетоацидотической комы по следующей формуле:

масса тела, кг х 0,1 ЕД/кг/час = доза растворимого инсулина, ЕД

Обратите внимание, что данная доза должна вводиться внутривенно микроструйно инфузоматом ежечасно.

· Рассчитайте количество калия для данного ребенка в случае развития кетоацидотической комы исходя из расчета 40 ммоль калия на каждый 1 литр инфузионной терапии. Рассчитайте какой объем 3%, 4%, 7% и 10% раствора калия хлорида содержит данное количество моль калия с учетом нижеприведенных коэффициентов:

1 ммоль калия = 0,75 мл 10% КCl

1 мл 7% КCl

1,86 мл 4% КCl

2,48 мл 3% КCl

· Рассчитайте дозу гидрокарбоната натрия для коррекции тяжелого декомпенсированного ацидоза (рН < 7,0) по следующей формуле:

масса тела, кг х 2,5 мл/кг = доза 4% раствора гидрокарбоната натрия, мл

· Расспросите больного о перенесенных ранее гипогликемических состояниях. Какие симптомы из нижеперечисленных появляются у ребенка при развитии гипогликемии: чувство голода, дрожание рук, чувство тревоги и страха, сонливость, вялость, головная боль, нарушение зрения, нарушение глотания, бледность, потливость, сердцебиение, судороги, потеря сознания.

· Составьте план неотложной терапии гипогликемического состояния у данного больного с учетом его возраста и массы тела.

· Оформите этапный эпикриз. Обратите внимание на характерные для данного заболевания клинические и лабораторные показатели, имеющиеся при поступлении ребенка, проведенное лечение (укажите дозы препаратов, влияющих на функцию обмен веществ), динамику синдром обезвоживания, ацидоза, гипокалиемии.

Образец

Больная О.,7 лет, поступила в эндокринологическое отделение в коматозном состоянии. В течение примерно 2-х месяцев мама обращала внимание на жажду и учащенное мочеиспускание, в т.ч. в ночное время. Неделю назад заболела бронхитом, на фоне чего состояние резко ухудшилось, усилилась жажда, появились тошнота, рвота, боли в животе, сонливость. Вечером потеряла сознание. При поступлении сознание отсутствует. Оценка по детской шкале Глазго 6 баллов: глаза не открывает, речевая реакция отсутствует, незначительная двигательная реакция при проведении инъекций. Кожные покровы сухие, чистые. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Дыхание шумное, глу­бокое. Над легкими перкуторно ясный звук, аускультативно жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. ЧД 32 в минуту. Границы не расширены. Пульс слабого наполнения. Тоны ритмичные, приглушены. ЧСС 136 в минуту. АД 75/40 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, аускультативно перистальтика вялая. Печень выступает из-под ре­берной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Сухожильные реф­лексы отсутствуют. Гликемия 28 ммоль/л. В биохимическом анализе крови калий 3,0 ммоль/л, натрий 145 ммоль/л. КЩС: рН 6,9, дефицит оснований ВЕ: – 12 ммоль/л. На ЭКГ: синусовая тахикардия, зубец Т уплощен.

По результатам клинико-лабораторного обследования диагностирован Сахарный диабет, 1 тип, впервые выявленный, кетоацидотическая кома.

Проведено лечение: инсулин растворимый «Актрапид» 2,5 ЕД ежечасно внутривенно микроструйно, инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами 2 литра в сутки, калия хлорид 7% раствор 80 мл, гидрокарбонат натрия 4% раствор 60 мл.

На фоне лечения состояние улучшилось. Глаза открывает, на осмотр реагирует. На вопросы отвечает. Двигательная активность сохранена. Токсического дыхания Куссмауля нет. Показатели гемолдинамики стабильные: ЧСС 90 в минуту, АД 110/60 мм рт.ст. Гликемия снизилась с 28,0 до 11,2 ммоль/л. рН крови повысился с 6,9 до 7,3, ВЕ с -12 до -1 мэкв/л, уровень калия с 3,0 до 4,8 ммоль/л.

Планируется интенсифированная инсулинотерапия, планирование питания с подсчетом углеводной ценности пищи, обучение в «Школе диабета».

· Составьте план диспансерного наблюдения ребенка после выписки из стационара.

· Просмотрите прививочный сертификат ребенка и проверьте соблюдение календаря профпрививок (приложение 6).

· Оцените рубчик БЦЖ и реакцию Манту у данного ребенка.

· Составьте план профилактических прививок для данного ребенка.

Место проведения самоподготовки: учебная лаборатория, палаты больных, модуль практических навыков.

Литература.

Основная литература:

· Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб., 2009.

Дополнительная литература:

· Пропедевтика детских болезней: учеб. для студентов высш. проф. образования, обучающихся по специальности 060103.65 "Педиатрия" по дисциплине "Пропедевтика дет. болезней с курсом здорового ребенка и общ. уходом за детьми" / Калмыкова А. С. и др.; под ред. А. С. Калмыковой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 920 с.: ил.: вкл. цв. ил. - 24 п. (http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970416723.html?SSr=2601332cc91307658245502vipermax).

· Шабалов Н.П., Лисс В.Л., Нагорная И.И. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков: учебное пособие для сист. послевузовского проф. образования врачей-педиатров - М.: МЕДпресс-информ, 2009.

· Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом /Под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой.- М., 2011.

· Румянцев А.Г., Картелишев А.В., Чернов В.М. Справочник врача-педиатра: справочное издание - М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2010.

· Шабалов Н.П. Справочник педиатра: справочное издание - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2009.

· Юрьева В.В. Непосредственное обследование ребенка: учебное пособие, рек. УМО. - СПб.: Питер, 2007.

· Кильдиярова Р.Р. Справочник по лабораторным и функциональным исследованиям в педиатрии: справочное издание - М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.

· Российский национальный педиатрический формуляр: справочное издание / Союз педиатров России - М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.

· Справочник ВИДАЛЬ (Лекарственные препараты в России).- М., 2012 (кафедральный фонд).

· Сайт диабетического информационного агентства: http://www.diabet-news.ru.

· Эндокринные болезни в Интернете: http://www.endocrine.ru.

· Сайт Эндокринологического научного центра: http://www.endocrincentr.ru.

· http://rusmedserv.com//endocrinology.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 913 | Нарушение авторских прав