АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАНЯТИЕ №36. ПАТОЛОГИЯ РОСТА. ОЖИРЕНИЕ

1. Тема и ее актуальность. Нарушения роста являются достаточно частым состоянием в детском возрасте и встречается у 5-8% детей. Под низкорослостью подразумевается показатели роста ниже 3 перцентиля, а под высокорослостью - показатели роста выше 97 перцентиля.

Формированию низкорослости способствуют генетические факторы (при наследственных заболеваниях, семейной низкорослости, конституциональной задержке роста и пубертата), эндокринные заболевания (соматотропная недостаточность, гипотиреоз, сахарный диабет, некоторые варианты гипогонадизма), хроническая соматическая патология. Высокорослость может быть следствием соматотропинпродуцирующей аденомы гипофиза, различных генетических синдромах (синдром Клайнфельтера, церебральный гигантизм Сотоса), однако наиболее часто наблюдаются семейные случаи высокорослости.

Задачей участкового педиатра является раннее выявление ребенка с низкорослостью или высокорослостью и направление его к эндокринологу для уточнения причины нарушения роста. Одним из достоверных показателей, позволяющих заподозрить эндокринную причину патологии роста является определение костного возраста по рентгенограмме левой (нерабочей) кисти и лучезапястного сустава. Значительное (более 2 лет) отставание или опережение костного возраста от паспортного свидетельствует о высокой вероятности эндокринной патологии у данного ребенка.

Диагностика соматотропной недостаточности представляет собой значительные трудности, так как уровень гормона роста и в физиологических условиях находится в низких концентрациях. В связи с этим широкое распространение получили медикаментозные пробы (инсулиновая, клофелиновая) с определением концентрации СТГ на фоне гипогликемии или пониженного АД. С 1994 года данные пробы для диагностики гипофизарного нанизма проводятся в эндокринологическом отделении Республиканской детской клинической больницы.

Лечение детей с гипофизарным нанизмом является нерешенной проблемой, обусловленной высокой стоимостью генно-инженерных препаратов гормона роста. Стоимость лечения одного больного ребенка составляет 5000-10000 долларов в год. Лечение же больных с данным заболеванием должно проводиться до закрытия зон роста или достижения социально приемлемого роста.

Ожирение в настоящее время признано не только актуальной медицинской проблемой, но и серьезным социальным фактором. Это обусловлено как его высокой распространенностью (5-15% школьников), так и его существенным неблагоприятным влиянием практически на все органы и системы организма. Несмотря на многовековую историю изучения ожирения, до сих пор не существующих эффективных методов лечения, которые позволили бы в ограниченные сроки провести коррекцию массы тела.

2. Учебные цели: владеть алгоритмом постановки клинического диагноза, назначения лечения и профилактических мероприятий детям с нарушением роста и ожирением.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

анатомо-физиологические особенности эндокринной системы у детей,

· методику оценки физического развития и пропорций тела,

· влияние гормонов на рост и развитие ребенка (гормон роста, тиреоидные гормоны, половые стероиды),

· лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые при ожирении и патологии роста (костный возраст, краниография, КТ и МРТ головного мозга, исследование глазного дна, гормональный статус),

· механизм действия препаратов соматропина.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

собрать анамнез и провести объективное обследование по всем органам и системам ребенка с нарушением роста и ожирением,

· оценить уровень и пропорциональность физического развития, соматотип,

· назначить план дополнительного лабораторного и инструментального обследования и оценить их результаты (костный возраст, уровень ТТГ, Т3, Т4, медикаментозные пробы с определением уровня СТГ),

· провести дифференциальный диагноз заболеваний, протекающих с низкорослостью и высокорослостью,

· назначить лечение детям с различными вариантами патологии роста,

· составить план диетотерапии и физических нагрузок больному с ожирением,

· составить план диспансерного наблюдения и профилактических мероприятий,

3. Вид занятия: практическое занятие.

4. Продолжительность занятия: 6 час., в т.ч. аудиторная СРС 3 часа.

5. Оснащение: ростомер, весы, анализатор жира, мультимедийные атласы, таблицы для подсчета калорийности пищи.

6. Аудиторная самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.

· Проведите клиническое обследование больного с ожирением и патологией роста.

· При сборе анамнеза у ребенка с ожирением обратите внимание на наличие среди родственников больных с ожирением и заболеваниями, ассоциированными с ожирением (артериальная гипертензия, ИБС, инсульты, варикозное расширение вен, тромбозы глубоких вен, сахарный диабет 2 типа, синдром поликистозных яичников, менструальные нарушения, апноэ во сне, диафрагмальная грыжа, желчно-каменная болезнь, жировой гепатоз, геморрой, грыжи, злокачественные новообразования, гинекомастия, остеоартрит тазобедренного и коленного суставов, подагра, радикулит, лимфостаз, грибковые заболевания кожи).

· При сборе анамнеза у ребенка с патологией роста обратите внимание на скорость роста ребенка и рост родителей. Рассчитайте генетически детерминированный рост ребенка по формуле:

Мальчики: (рост отца, см + рост матери, см + 12,5 см): 2

Девочки: (рост отца, см + рост матери, см - 12,5 см): 2

· При осмотре девочки с низкорослостью определите наличие признаков синдрома Шерешевского-Тернера (внутриутробная задержка развития, многоводие, маловодие, лимфатический отек стоп и кистей в периоде новорожденности, кожные складки на шее, низкий рост волос, средний отит, тугоухость, гипогонадизм).

· Оцените зубной возраст ребенка (приложение 1).

· Проведите оценку физического развития больного, используя центильные таблицы (приложение 2).

· Рассчитайте индекс массы тела (ИМТ) по формуле:

ИМТ, кг/м2 = масса тела (кг): рост (м)²

Оцените ИМТ по центильным таблицам в соответствии с нижеприведенными критериями:

< 5 перцентиля: недостаточный вес
5-10 центили: пониженное питание
85-95 перцентили: избыточный вес
>95 перцентиля: ожирение

· Проведите оценку полового развития больного (по Таннеру), опишите половую формулу (приложение 3).

· Со слов больного запишите его суточный рацион питания и, используя таблицу калорийности продуктов, рассчитайте калорийность его рациона и содержание жиров.

· У ребенка с патологией роста определите костный возраст по рентгенограмме кисти и лучезапястного сустава (см. приложение 4).

· Оформите обоснование клинического диагноза.

Образец

Клинический диагноз: гипопитуитаризм (гипофизарный нанизм): дефицит гормона роста, вторичный гипотиреоз, гипогонадотропный гипогонадизм

установлен на основании:

- жалоб (на задержку роста и полового развития),

- данных анамнеза (впервые на отставание в росте обратили в 4-х летнем возрасте. Скорость роста не превышает 2-3 см. У родителей рост нормальный),

- объективных данных (рост 125 см, правильного телосложения, кожные покровы чистые, тургор мягких тканей снижен, костно-суставной аппарат без деформаций. вторичные половые признаки отсутствуют),

- лабораторных данных (R-графия кистей и лучезапястных суставов: костный возраст 10 лет; компьютерная томография головного мозга: гипофиз нормальных размеров; гормональный профиль: ТТГ 0,01 мМЕ/мл (норма 0,3-3,5), свободный Т4 7,2 пмоль/л, ЛГ 0,2 мМЕ/мл, ФСГ 0,4 мМЕ/мл, тестостерон 0,4 нмоль/л; уровень СТГ: базальный 1,2 нг/мл, на фоне приема клофелина 5,2 нг/мл; тест толерантности к глюкозе: 3,1-3,5-3,2 ммоль/л.

· Составьте план диспансерного наблюдения ребенка после выписки из стационара.

· Оформите этапный эпикриз.

Образец

Больной Н.,15 лет, поступила в эндокринологическое отделение с жалобами на задержку роста. При поступлении Рост 125 см. Правильного телосложения. Кожные покровы чистые, суховатые. Тургор мягких тканей снижен. Над легкими везикулярное дыхание. ЧД 20 в ми­нуту. Границы сердца не расширены. Пульс удовлетворительных свойств. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 70 в минуту. АД 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Вторичные половые признаки отсутствуют. R-графия кистей и лучезапястных суставов: костный возраст 10 лет.

Компьютерная томография головного мозга: гипофиз нормальных размеров. ТТГ 0,01 мМЕ/мл (норма 0,3-3,5), свободный Т4 7,2 пмоль/л (норма 10-25), ЛГ 0,2 мМЕ/мл (норма 2,0-7,0), ФСГ 0,4 мМЕ/мл (норма 2,0-9,2). Уровень СТГ: базальный 1,2 нг/мл, на фоне приема клофелина 5,2 нг/мл (норма: более 10 нг/мл). Тест толерантности к глюкозе: 3,1-3,5-3,2 ммоль/л. Инсулиноподобный фактор роста 25 нг/мл (норма нг/мл). По результатам клинико-лабораторного обследования диагностирован гипопитуитаризм (гипофизарный нанизм): дефицит гормона роста, вторичный гипотиреоз, гипогонадотропный гипогонадизм.

Проведено лечение: соматропин «Растан» 1,0 мг ежедневно подкожно вечером, левотироксина натрия «L-тироксин» 50 мкг утром натощак, тестостерон «Сустанон 250» по 1 мл внутримышечно.

На фоне лечения состояние улучшилось. Улучшилась физическая работоспособность, уменьшилась сухость кожи. Нормализовались уровни свободного тироксина, инсулиноподобного фактора роста ИФР.

Планируется продолжить заместительную гормональную терапию.

· Просмотрите прививочный сертификат ребенка и проверьте соблюдение календаря профпрививок (приложение 6).

· Оцените рубчик БЦЖ и реакцию Манту у данного ребенка.

· Составьте план профилактических прививок для данного ребенка.

Место проведения самоподготовки: учебная лаборатория, палаты больных, модуль практических навыков.

Литература.

Основная литература:

· Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб., 2009.

Дополнительная литература для студентов:

· Пропедевтика детских болезней: учеб. для студентов высш. проф. образования, обучающихся по специальности 060103.65 "Педиатрия" по дисциплине "Пропедевтика дет. болезней с курсом здорового ребенка и общ. уходом за детьми" / Калмыкова А. С. и др.; под ред. А. С. Калмыковой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 920 с.: ил.: вкл. цв. ил. - 24 п. (http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970416723.html?SSr=2601332cc91307658245502vipermax).

· Шабалов Н.П., Лисс В.Л., Нагорная И.И. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков: учебное пособие для сист. послевузовского проф. образования врачей-педиатров - М.: МЕДпресс-информ, 2009.

· Румянцев А.Г., Картелишев А.В., Чернов В.М. Справочник врача-педиатра: справочное издание - М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2010.

· Шабалов Н.П. Справочник педиатра: справочное издание - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2009.

· Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство. - М.: Гэотар Медиа, 2009. - 848 с. + 1 эл. опт. диск (CD-ROM).

· Юрьев В.В. Практика вскармливания детей первого года жизни: учебное пособие для студ., обучающихся по спец. 060103 - Педиатрия / В.В.Юрьев, Е.И.Алешина. - СПб.: Питер, 2009. - 172 с.

· Юрьева В.В. Непосредственное обследование ребенка: учебное пособие, рек. УМО. - СПб.: Питер, 2007.

· Кильдиярова Р.Р. Справочник по лабораторным и функциональным исследованиям в педиатрии: справочное издание - М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.

· Российский национальный педиатрический формуляр: справочное издание / Союз педиатров России - М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.

· Справочник ВИДАЛЬ (Лекарственные препараты в России).- М., 2012 (кафедральный фонд).

· Эндокринные болезни в Интернете: http://www.endocrine.ru.

· Сайт Эндокринологического научного центра: http://www.endocrincentr.ru.

· http://rusmedserv.com//endocrinology.

Содержание жиров и калорийность пищи.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 865 | Нарушение авторских прав