АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАНЯТИЕ №35. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Тема и ее актуальность. Республика Башкортостан является природным очагом дефицита йода, в связи с чем заболевания щитовидной железы всегда являлись актуальной проблемой здравоохранения республики. Данная патология интенсивно изучалась проф. Р.Г.Еникеевым, проф. Е.Н.Аскаровой, проф. Ф.Г.Садыковым, проф. И.Г.Рахматуллиным.

Эндемический (йоддефицитный) зоб является одним из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний. Исследования, проведенные сотрудниками кафедры госпитальной педиатрии БГМУ, выявили высокую частоту зоба среди детского населения (30-50%).

Основными причинами, обуславливающими напряженность зобной эндемии, являются природный дефицит йода, неблагоприятная экологическая обстановка, дисбаланс других микроэлементов, отсутствие в течение последних лет полномасштабной массовой йодной профилактики.

В последние годы пересмотрены многие положения, касающиеся йоддефицитных заболеваний. В частности принята международная классификация зоба (ВОЗ, 1994), новые нормативы размеров щитовидной железы по данным ультразвуковой волюмометрии, пересмотрены подходы к тактике лечения эндемического зоба. На отечественном рынке появились новые препараты для лечения заболеваний щитовидной железы (“Йодомарин”, «Йодокомб», “Йодтирокс” и др.). В торговой сеит в достаточном количестве имеется йодированная пищевая соль. Приняты новые нормативы содержания йода в соли, в качестве субстрата используется более стабильный йодат калия.

В настоящее время в Республике Башкортостан проводятся активные мероприятия, направленные на ликвидацию ЙДЗ и зобной эндемии как социально значимой проблемы.

В последние годы существенно возрос интерес к аутоиммунному тиреоидиту у детей, что обусловлено совершенствованием его диагностики и увеличением распространенности. Частота аутоиммунного тиреоидита среди детского населения в Республике Башкортостан составляет 2-3%.

Не менее актуальной является проблема врожденного гипотиреоза. По данным неонатального скрининга его частота в РБ составила 1 случай на 3500 новорожденных. Необходимость доклинической диагностики заболевания необходимо для своевременного начала заместительной гормональной терапии, что позволит улучшить прогноз для нервно-психического развития больного ребенка.

Заболевания паращитовидных желез в детском возрасте встречаются редко и в большинстве случаев от начала заболевания до постановки диагноза проходит несколько месяцев. В течение этого времени дети наблюдаются невропатологами с диагнозом судорожный синдром, эпилепсия. Применение противосудорожный препаратов при гипокальциемических судорогах как правило оказывается неэффективным, тогда как в/в введение препаратов кальция купирует судороги на “конце иглы”.

2. Учебные цели: владеть алгоритмом постановки клинического диагноза, назначить лечения и профилактические мероприятия детям с заболеваниями щитовидной железы, а также проводить диагностику и оказание экстренной врачей помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, определять тактику оказания дальнейшей медицинской помощи детям с тиреотоксическим и гипокальциемическим кризами.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

анатомо-физиологические особенности щитовидной и паращитовидных желез,

· особенности регуляции фосфорно-кальциевого обмена,

· лабораторные и инструментальные методы исследования щитовидной и паращитовидных желез,

· механизм действия препаратов: левотироксин натрия, йодид калия, тиамазол, анаприлин, глюконат кальция, альфакальцидол.

· семиотику заболеваний щитовидной железы.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

· собрать анамнез и провести объективное обследование по всем органам и системам ребенка с заболеванием щитовидной и паращитовидных желез,

· выявить наличие клинических синдромов (синдром зоба, синдром гипотиреоза и тиреотоксикоза, судорожный синдром) и определить ведущий синдром,

· назначить план дополнительного лабораторного и инструментального обследования и оценить их результаты (УЗИ щитовидной железы, ТТГ, Т3, Т4, антитела к тиреоидной пероксидазе и рецептору ТТГ, электролиты (Са и Р), пункционная биопсия щитовидной железы),

· провести дифференциальный диагноз заболеваний, протекающих с зобом, судорожным синдромом,

· назначить лечение,

· составить план диспансерного наблюдения и профилактических мероприятий,

· оказать экстренную врачебную помощь на догоспитальном и госпитальном этапах при тиреотоксическом и гипокальциемическом кризах.

3. Вид занятия: практическое занятие.

4. Продолжительность занятия: 6 час., в т.ч. аудиторная СРС 3 часа.

5. Оснащение: ростомер, весы, мультимедийные атласы, тонометр.

6. Аудиторная самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.

· Проведите клиническое обследование больного с патологией щитовидной и паращитовидных желез.

· Уточните по выписке из роддома в амбулаторной карте своевременно ли были взяты образцы крови для неонатального скрининга (данные анализы быть взяты у доношенных на 4-5 день жизни, у недоношенных – на 7-14 день жизни).

· При осмотре ребенка с врожденным гипотиреозом определите какие симптомы заболевания из нижеперечисленных отмечались у него в неонатальном периоде (переношенная беременность, большая масса тела при рождении, отечное лицо, губы, веки, макроглоссия, признаки незрелости, грубый голос при крике и плаче, позднее отхождение мекония, плохая эпителизация пупочной ранки, затянувшаяся желтуха, плохая прибавка массы тела, запоры, сухость, бледность, шелушение кожных покровов, гипотермия, ломкие, сухие, тусклые волосы, мышечная гипотония)

· При осмотре ребенка с зобом определите какие симптомы тиреотоксикоза из нижеперечисленных есть у пациента: диффузный гипергидроз, дрожание рук, симптом «телеграфного столба», симптом «сброшенного одеяла», похудание при повышенном аппетите, повышение САД, снижение ДАД, стойкая тахикардия

· При осмотре ребенка с зобом определите наличие у него симптомов офтальмопатии:

· Оцените «зубной возраст» ребенка (приложение 1).

· Проведите оценку физического развития больного с патологией щитовидной железы, используя центильные таблицы (приложение 2).

· Проведите оценку полового развития больного с патологией щитовидной железы (по Таннеру), опишите половую формулу (приложение 3).

· Определите наличие у больного симптома Труссо. Для этого наложите на плечо манжету тонометра и поддерживайте давление между систолическим и диастолическим в течение нескольких минут. Появление судорог по пииту «руки акушера» свидетельствует о наличии гипокальциемии.

· Определите наличие у больного симптома Хвостека. В местах выхода ветвей лицевого нерва (под скуловой дугой, перед слуховым проходом) постукавайте неврологическим молоточком. Появление подергиваний мимической мускулатуры свидетельствует о наличии гипокальциемии

· Проведите осмотр и пальпацию щитовидной железы и определите степень зоба по классификации ВОЗ:

· Прочитайте протокол УЗИ щитовидной железы пациента. Рассчитайте объем каждой доли щитовидной железы по формуле:

Объем, см³ = длина, см х ширина, см х толщина, см х 0,479

Оцените объем щитовидной железы в соответствии с указанными ниже нормативами (поверхность тела определяется по номограмме с учетом роста и массы тела ребенка):

· Определите потребность ребенка в йоде в соответствии с приведенной ниже таблицой:

· Используя приложение _, определите тяжесть йодного дефицита в месте проживания ребенка.

· Оформите обоснование клинического диагноза. Обратите внимание на увеличение размеров щитовидной железы (по данным пальпации и УЗИ), ее функцию и показатели антитиреоидного иммунитета.

Образец

Клинический диагноз: диффузный токсический зоб II степени, тиреотоксикоз средней тяжести

установлен на основании:

- жалоб (на сердцебиение, вспыльчивость, раздражительность, плохой сон, похудание, изменившийся почерк),

- данных анамнеза (перечисленные жалобы появились 3 месяца на­зад, однако к врачу не обращались),

- объективных данных (диффузный гипергидроз, кожные покровы горячие на ощупь, умерен­ный экзофтальм, блеск глаз, гиперпигментация век, тремор пальцев рук, щито­видная железа увеличена до II степени, плотноватой консистенции, тоны сердца ритмичные, громкие, ЧСС 140 в минуту, АД 130/50 мм рт.ст., живот мягкий, безболезненный),

- лабораторных данных (Т3 4,7 нмоль/л (норма 1,2-1,9), Т4 204,5 нмоль/л (80,0-130,0), ТТГ 0,01 мкЕД/л (0,5-3,5), анти­тела к тиреоглобулину 250 МЕ/л (норма <100 МЕ/л), антитела к микросомальной фракции тиреоцитов 1:1000 (норма <1:100; УЗИ щитовидной железы: объем щитовидной железы 28 мл, структура неоднородная, кровоток усилен).

· Составьте план неотложной терапии тиреотоксического криза у ребенка с учетом его возраста и массы тела.

· Составьте план неотложной терапии при гипокальциемических судорогах у ребенка с учетом его возраста и массы тела.

· Составьте план диспансерного наблюдения ребенка после выписки из стационара.

· Оформите этапный эпикриз. Обратите внимание на характерные для данного заболевания клинические и лабораторные показатели, имеющиеся при поступлении ребенка, проведенное лечение (укажите дозы препаратов, влияющих на функцию щитовидной железы), динамику размеров щитовидной железы и показатели ее функции.

Образец

Больная П.,14 лет, поступила в эндокринологическое отделение с жалобами на сердцебиение, вспыльчивость, раздражительность, плохой сон, похудание, чувство жара, изменившийся почерк. При поступлении диффузный гипергидроз, кожные покровы горячие на ощупь. Отмечается умерен­ный экзофтальм, блеск глаз, гиперпигментация век. Тремор пальцев рук. Щито­видная железа увеличена до II степени, плотноватой консистенции. Над легкими везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены. Пульс удов­летворительных свойств. Тоны сердца ритмичные, громкие. ЧСС 140 в минуту, АД 140/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Т3 4,7 нмоль/л (норма 1,2-1,9), свободный Т4 45,2 пмоль/л (10-25), ТТГ 0,01 мкЕД/л (0,5-3,5), анти­тела к тиреоглобулину 250 МЕ/л (норма <100 МЕ/л), антитела к микросомальной фракции тиреоцитов 1:1000 (норма <1:100). УЗИ щитовидной железы: объем щитовидной железы 28 мл (в норме <14 мл), структура неоднородная, кровоток усилен. По результатам клинико-лабораторного обследования диагностирован диффузный токсический зоб II степени, тиреотоксикоз средней тяжести.

Проведено лечение: тиамазол («Мерказолил») 1 мг 3 раза в день, анаприлин 10 мг 3 раза в день, экстракт корня валерианы 1 драже3 раза в день. На фоне лечения состояние улучшилось. Жалоб нет. Стала более спокойной, уравновешенной. Исчезли тремор пальцев рук, потливость, чувство жара, сердцебиение. ЧСС снизилась с 140 до 80 в минуту, АД с 140/50 до 120/60 мм рт.ст. В анализах крови уровень Т3 снизился с 4,7 до 1,7 нмоль/л, свободного Т4 с 45,2 до 20,5 пмоль/л.

Планируется снижение дозы тиамазола до 5 мг/сутки, постепенная отмена анаприлина. Тиреостатическая терапиятиамазолом в течение двух лет. При наличии зобогенного эффекта добавить левотироксин натрия 25 мкг ежедневно (по схеме блокируй и замещай).

· Назначьте ребенку калия йодид для йодной профилактики с учетом нижеперечисленных рекомендаций:

дети допубертатного возраста: 50 мкг KI

дети пубертатного возраста: 100 мкг KI

беременные, кормящие, женщины репродуктивного возраста, планирующие беременность: 250 мкг KI

· Просмотрите прививочный сертификат ребенка и проверьте соблюдение календаря профпрививок (приложение 6).

· Оцените рубчик БЦЖ и реакцию Манту у данного ребенка.

· Составьте план профилактических прививок для данного ребенка.

Место проведения самоподготовки: учебная лаборатория, палаты больных, модуль практических навыков.

Литература.

Основная литература:

· Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб., 2009.

Дополнительная литература:

· Пропедевтика детских болезней: учеб. для студентов высш. проф. образования, обучающихся по специальности 060103.65 "Педиатрия" по дисциплине "Пропедевтика дет. болезней с курсом здорового ребенка и общ. уходом за детьми" / Калмыкова А. С. и др.; под ред. А. С. Калмыковой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 920 с.: ил.: вкл. цв. ил. - 24 п. (http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970416723.html?SSr=2601332cc91307658245502vipermax).

· Шабалов Н.П., Лисс В.Л., Нагорная И.И. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков: учебное пособие для сист. послевузовского проф. образования врачей-педиатров - М.: МЕДпресс-информ, 2009.

· Румянцев А.Г., Картелишев А.В., Чернов В.М. Справочник врача-педиатра: справочное издание - М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2010.

· Шабалов Н.П. Справочник педиатра: справочное издание - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2009.

· Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство. - М.: Гэотар Медиа, 2009. - 848 с. + 1 эл. опт. диск (CD-ROM).

· Юрьев В.В. Практика вскармливания детей первого года жизни: учебное пособие для студ., обучающихся по спец. 060103 - Педиатрия / В.В.Юрьев, Е.И.Алешина. - СПб.: Питер, 2009. - 172 с.

· Юрьева В.В. Непосредственное обследование ребенка: учебное пособие, рек. УМО. - СПб.: Питер, 2007.

· Кильдиярова Р.Р. Справочник по лабораторным и функциональным исследованиям в педиатрии: справочное издание - М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.

· Российский национальный педиатрический формуляр: справочное издание / Союз педиатров России - М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.

· Справочник ВИДАЛЬ (Лекарственные препараты в России).- М., 2012 (кафедральный фонд).

· www.rusmedserv.thyronet.ru.

· www.clinthyroid.ru

· Эндокринные болезни в Интернете: http://www.endocrine.ru.

· Сайт Эндокринологического научного центра: http://www.endocrincentr.ru.

· http://rusmedserv.com//endocrinology.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 958 | Нарушение авторских прав