АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ

Прочитайте:
  1. A) острый пиелонефрит
  2. E Острый гломерулонефрит
  3. I. Острый тиреоидит
  4. II. Ревматизм, полиартриты, диффузные заболевания соединительной ткани, пороки сердца, подострый септический эндокардит (бактериальный эндокардит)
  5. IV. Тиреоидиты, струмиты (острый тиреоидит, зоб Риделя, Хасимото).
  6. N76.0 Острый вагинит
  7. А) острый бактериальный конъюнктивит
  8. Абсцессы (отграниченный перитонит) брюшной полости и малого таза
  9. АКУШЕРСКИЙ ПЕРИТОНИТ
  10. Алгоритм диагностики перитонита

 

Перитонит – воспаление брюшины.

 

Классификация

По этиологическому фактору выделяют первичный, вторичный и третичный перитонит. Первичный перитонит (составляет 1-5%) развивается без нару­шения целостности полых органов и является результатом гематогенного заноса микробов в брюшину или проникновением специфической моноинфекции из других органов. Примеры первичного перитонита - спонтанный пери­тонит у детей; спонтанный перитонит взрослых; туберкулезный перитонит. Вторичный перитонит встречается наиболее часто и имеет 3 происхождения: 1) вызванный перфорацией и деструктивным воспалением органов брюшной полости, 2) послеоперационный, 3) посттравматический. Микробная флора представлена аэробами и анаэробами желудочно-кишечного тракта. Третичный перитонит («возвратный» перитонит) развивается в послеоперационном периоде на фоне резкого подавления механизмов противоинфекционной защиты организма. Он отличается стертой клинической картиной, вялым течением на фоне нарушения функции жизненно важных органов и систем. Микробная флора – устойчивые штаммы стафилококков, энтеробактерий, синегнойной палочки, грибы рода кандида – нозокомиальная инфекция, т.е. микроорганизмы, постоянно существующие в определенной больнице и, как правило, не чувствительные к большинству антибиотиков.

По распространенности перитонит бывает местный и распространенный. Местный перитонит подразделяется на отграниченный (воспалительный инфильт­рат, абсцесс) и не отграниченный, когда процесс локализуется только в од­ном из карманов брюшины.

По характеру патологического содержимого в полости брюшины перитонит бывает серозно-фибринозным, гнойно-фибринозным, гнойным, каловым, желчным, геморрагическим, химическим.

По фазе течения процесса: 1) перитонит без признаков сепсиса, 2) фаза сепсиса, 3) фаза тяжелого сепсиса (при присоединении признаков полиорганной недостаточности), 4) фаза инфекционно-токсического шока.

 

Этиология и патогенез. Этиология перитонита приведена в разделе классификации перитонита по этиологическому фактору. Патогенез острого перитонита складывается из четырех взаимосвязанных процессов: 1) отграничения патологического процесса в полости брюшины, 2) формирования иммунного ответа, 3) нарушений функции висцеральных органов,�4) процесса эндотоксикоза. Развивающаяся системная воспалительная реакция организма на воспаление брюшины регулируется сложной системой биологических факторов – медиаторов воспаления. Системные нарушения при перитоните определяются быстро прогрессирующей дегидратацией и эндотоксикозом.

 

Жалобы. Основными симптомами перитонита являются: 1) боли в животе, 2) тошнота и рвота. Боли в животе являются ранним и постоянным симптомом перитонита. Чаще всего боли бывают сильными, резкими и постоянными. Локализация болей - вначале в области первичного очага воспаления, затем она распространяется по всему животу. Боль усиливается при перемене положения, кашле. По мере нарастания интоксикации боли могут ослабевать. Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позже они становятся следствием пареза кишечника. Рвота не приносит облегчения. Рвотные массы - съеденная пища, затем - прозрачное желудочное содержимое с желчью и в последующем – кишечное содержимое со зловонным запахом.

 

Анамнез. Анамнез при остром перитоните определяется причиной, его вызвавшей, и, как правило, достаточно кратковременный – в пределах нескольких дней.

 

Обследование больного. Нередко отмечается вынужденное положение больного – на боку или на спине, с приведенными к животу коленями; перемена положения усиливает боль. В фазу тяжелого сепсиса или инфекционно-токсического шока у больного может быть «facies Hyppocratica», больной малоподвижен, бледен, нередко с синюшными губами и акроцианозом. Выражение лица в начальной стадии болезни беспокойное и испуганное, в последующем настроение подавленное, голос тихий, сознание остается ясным. В некоторых случаях ухудшение состояния может проявляться эйфорией, возбуждением, суетливостью. Вследствие прогрессирующего обезвоживания черты лица заостряются, глаза западают, губы становятся сухими и трескаются. Больного мучает жажда, но все принятое внутрь усиливает рвоту.

Температура тела при перитоните обычно субфебрильная, реже – фебрильная. Температура в прямой кишке на 1-2° превышает температуру в подмышечной впадине (в норме – на 0,5°).

Пульс обычно учащен, малого наполнения, мягкий. Артериальное давление на ранних стадиях развития перитонита остается обычно на нормальном уровне. Снижение его до 100 мм рт.ст. и ниже является достоверным признаком наступившей декомпенсации сердечно-сосудистой системы.

Распространенный перитонит сопровождается сухостью языка. При осмотре живота может выяв­ляться асимметрия, в акте дыхания живот не участвует или участвует ограниченно. При пальпации живот напряжен, болезненный. Болезненность при пальпации живота сначала лучше всего выражена в области первичного очага и в местах, где брюшина вовлечена в воспалительный процесс. При распространенном перитоните болезненность определяется по всему животу.

Напряжение мышц передней брюшной стенки - очень важный симптом перитонита. Выявление его требует нежной поверхностной пальпации живота, начиная с отдаленных от предполагаемого очага воспаления участков. Оно может достигать значительной степени (“живот как доска”) в момент перфорации желудка или другого полого органа. Напряжение мышц уменьшается при нарастании интоксикации, выраженном парезе кишечника, скоплении экссудата в брюшной полости. Оно бывает слабо выражено при значительном развитии подкожно-жирового слоя, у больных в состоянии шока и коллапса, при алкогольном опьянении или повреждениях спинного мозга.

Положительный симптом Щеткина – Блюмберга определяется почти у всех больных острым перитонитом. Это характерный и ранний признак заболевания: надавливание в любом месте живота вдали от очага вызывает лишь слабую болезненность, которая становится резкой при быстром отнятии нажимающих пальцев.

Паралитическая кишечная непроходимость редко наступает в самом начале заболевания, за исключением тяжелых токсических и прободных перитонитов. Чаще задержка стула и газов возникает как следствие выраженной интоксикации и гипоксии внутренних органов. Отмечается вздутие живота, напряжение брюшной стенки ослабевает, в желудке и кишечнике скапливается большое количество жидкости. При перкуссии живота определяется тимпанический звук с притуплением в отлогих местах, при аускультации - отсутствие кишечных шумов (“гробовая тишина”), шум плеска и симптом “падающей капли”.

 

Диагностика.

1. Общий анализ крови выяв涏яет увеличение количества лейкоцитов, увеличение процентного содержания в крови нейтрофилов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Степень лейкоцитоза и сдвига лейкоформулы влево зависит от уровня реактивных сил организма, выраженности интоксикации и т.д.

2. Обзорная рентгенография живота помогает диагностике перитонитов и заболеваний, послуживших их источником. Свободный газ под диафрагмой может быть признаком прободения или разрыва полого органа, или воспалительного процесса с газообразованием в брюшной полости. Чаши Клойбера, кишечные аркады и наличие резкого пневматоза петель кишечника свидетельствуют о его непроходимости. Косвенными признаками перитонита являются затенение брюшной полости (экссудат в полости таза, латеральных каналах, под куполом диафрагмы), ограничение экскурсий и высокое стояние купола диафрагмы, выпот в плевральных синусах.

3. УЗИ брюшной полости помогает выявить наличие в ней свободной жидкости (экссудата), а также опухолей, абсцессов, инфильтратов.

4. Лапароскопия позволяет осмотреть органы брюшной полости, покрывающую их брюшину и способна дать ценную информацию о состоянии этих органов, наличии экссудата в брюшной полости и его характере, а также о распространенности воспалительных изменений.

5. Лапароцентез выполняется при невозможности выполнения лапароскопии. Он применяется в сложных для диагностики случаях или подозрении на повреждение органов брюшной полости, особенно у больных с сочетанной травмой, находящихся в бессознательном состоянии. Под местной анестезией по средней линии на 2 см ниже пупка с помощью троакара в брюшную полость вводят хлорвиниловый катетер с боковыми отверстиями в направлении предполагаемого очага инфекции и аспирируют содержимое. Если экссудат не получен, вводят через катетер 150 - 200 мл физиологического раствора и при его аспирации обращают внимание на возможные примеси. Лапароцентез противопоказан у больных с резким вздутием живота, кишечной непроходимостью, обширным спаечным процессом в брюшной полости.

6. Компьютерная томография позволяет с большой точностью выявить наличие экссудата, абсцессов, опухолей и инфильтратов в брюшной полости, их локализацию и размеры. Она может быть использована при выборе оперативного доступа к абсцессу.

 

Лечение.

Лечение тяжелых форм перитонита представляет собой сложную задачу, требующую комплексного подхода и состоит из нескольких компонентов:

1. Раннее и скорейшее хирургическое вмешательство (после кратковременной инфузионной предоперационной подготовки – не более 2 часов). Во время операции решаются следующие задачи:

· Устранение источника перитонита;

· Удаление экссудата и инфицированных тканей (санация брюшной полости);

· Адекватное дренирование брюшной полости трубчатыми дренажами;

· Создание условий для пролонгированной санации полости брюшины;

· Декомпрессия и дренирование кишечника, находящегося в парезе.

2. Адекватная антибактериальная терапия (цефалоспорины 3-4 поколения + аминогликозиды + метронидазол, фторхинолоны, карбапенемы – тиенам, меронем);

3. Устранение паралитической кишечной непроходимости;

4. Адекватная инфузионная терапия;

5. Поддержание функции жизненно важных органов.

Нужно отметить, что в настоящее время применяют разные варианты завершения операции при остром перитоните в зависимости от его формы, распространенности, фазы:

· Закрытие брюшной полости наглухо без дренажей;

· Закрытие брюшной полости с дренированием и/или тампонированием брюшной полости (закрытые методы);

· Управляемая лапаростомия (открытый метод) – рана брюшной стенки не зашивается, а лишь укрывается пленкой до уменьшения воспалительных явлений в брюшной полости;

· Программные (плановые) релапаротомии (полуоткрытый метод), в ходе которых проводятся повторные санации брюшной полости с интервалом в 1-2 суток.

 

 


Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 884 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)