АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
Грыжи белой линии живота чаще встречаются у мужчин (60%) в возрасте 20—35 лет и по своим проявлениям мало отличаются от пупочных грыж. Типичным местом локализации является верхняя (эпигастральная) часть белой линии, поэтому такие грыжи нередко называют эпигастральными
У женщин грыжи белой линии живота наблюдаются чаще в возрасте после 40 лет и, как правило, сочетаются с диастазом прямых мышц живота. У детей грыжи белой линии встречаются редко.
Анатомо-физиологические предпосылки. Первопричиной образования эпигастральных грыж является расширение белой линии живота. У молодых мужчин оно чаще всего носит конституциональ-ный характер, а у женщин является следствием повторных беременностей. При этом в белой линии может возникать «анатомическое неустройство» в виде ромбовидных щелей, образующихся перекрещивающимися волокнами апоневрозов. Эти щели обычно заполнены жировой тканью, являющейся отрогами предбрюшинной клетчатки.
Эпигастральные грыжи, особенно у молодых мужчин, бывают небольших размеров. Вначале они не имеют грыжевого мешка и представляют собой выпячивания предбрюшинного жира, которые называют предбрюшинными липомами, хотя никакого отношения к истинным доброкачественным опухолям из жировой ткани они не имеют.
У некоторых мужчин даже нет сквозного дефекта в апоневрозе белой линии, а имеется только углубление на его задней стенке, в которое проникает предбрюшинный жир. Такие грыжи называют скрытыми (hernia epigastrica occulta). Иногда они могут обусловить болевой синдром [Напалков П. Н., 1939; Иванникова Г. П., 1953]. В дальнейшем в грыжевые ворота вместе с жировой тканью втягивается в виде конуса прилежащий отдел париетальной брюшины. Если грыжа продолжает увеличиваться, то образуется уже настоящий грыжевой мешок, в который чаще всего выпадает участок сальника, реже — круглая связка печени и другие органы живота. Из-за узости ворот происходит травматизация выпавшего сальника, и грыжа часто становится невправимой.
Клиника. Эпигастральные грыжи редко превышают в диаметре 4—5 см, поэтому при наружном осмотре, особенно у тучных больных, могут быть не видны. Пальпацию производят в горизонтальном положении больного, который лежит, приподнявшись на локтях. По средней линии удается прощупать полушаровидное выпячивание мягкой консистенции, дольчато-зернистое на ощупь. В случае, если грыжа вправляется, выпячивание под давлением пальца исчезает и на его месте можно пальпировать грыжевые ворота в виде небольшого углубления. В других случаях грыжу вправить не удается. Пальпация часто бывает болезненной. Грыжи могут быть множественными. Одновременно выясняют наличие и степень диастаза прямых мышц живота. Б.А.Барков (1958) выделяет три степени диастаза в зависимости от его величины на уровне середины расстояния между мечевидным отростком и пупком: 1 степень—до 5—7 см, II — более 5—7 см и III— большой диастаз, сочетающийся с отвислым животом.
Эпигастральные грыжи могут не давать клинических проявлений, сопровождаться местными симптомами и обусловливать общую симптоматику, симулирующую заболевания внутренних органов живота. Бессимптомно протекающие грыжи обычно являются случайной находкой при осмотрах, предпринятых по другому поводу. Местные симптомы проявляются болями при пальпации, натуживании, резких движениях, ходьбе. К общим симптомам относятся боли ноющего характера в эпигастральной области, чувство давления в верхних отделах живота и диспепсические расстройства. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику с язвенной болезнью, а у пожилых женщин — с хроническим холециститом. Болевой синдром может быть обусловлен натяжением припаявшегося сальника, круглой связки печени и др. При выраженном диастазе прямых мышц живота следует учитывать наличие симптомов, связанных со спланхноптозом, который при этом заболевании наблюдается почти всегда. Больные при этом жалуются на диспепсические расстройства: отрыжку, изжогу, тошноту, ощущение тяжести в животе, метеоризм, запоры. Кислотность желудочного сока снижается.
Лечение. Выбор метода лечения зависит от величины грыжи, степени диастаза прямых мышц живота, выраженности клинических симптомов, наличия осложнений, общего состояния больного и его возраста. Бессимптомно протекающие «предбрюшинные липомы» можно не оперировать. Если имеются местные или общие симптомы, то после всестороннего обследования больных необходимо произвести операцию. Выбор объема вмешательства зависит от величины грыжи, прочности апоневроза белой линии живота, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний брюшной полости. При небольших грыжах достаточно простого ушивания дефекта в апоневрозе белой линии живота. Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией по А.В.Вишневскому. Детей и больных с неустойчивой нервной системой оперируют под наркозом.
Техника операции. Производят срединный разрез длиной 5 см и более, если имеются множественные грыжи. После тщательной отсепаровки апоневроза белой линии удается обнаружить грыжевое выпячивание. Кверху и книзу от него апоневроз рассекают на 1—2 см. Верхушку выпячивания, обычно представляющую собой жировую массу, захватывают двумя зажимами и с помощью тупфера отсепаровывают от предбрюшинной клетчатки, с которой она остается связанной лишь узкой ножкой или шейкой. Грыжевое выпячивание рассекают до основания. При этом нередко грыжевой мешок обнаружить не удается («предбрюшинная липома»). Тогда ножку перевязывают и пересекают. В других случаях удается обнаружить небольшой грыжевой мешок, который прошивают у основания, перевязывают и отсекают. На дефект в апоневрозе накладывают в продольном направлении узловые швы.
Грыжи средних и больших размеров оперируют по Сапежко или Мейо. Эти способы подробно описаны в главе II. При сочетании грыжи белой линии живота с диастазом II—III степени желательно его одновременное устранение. Исключение составляют пожилые больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. У них объем операции должен быть минимальным. Хороший клинический результат отмечается при использовании способов апоневротической пластики по Напалкову и Мартынову.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 523 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|