АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

В большинстве случаев операция по поводу свободной паховой грыжи может быть выполнена под местным обезболиванием. Исключение составляют дети первых лет жизни, больные, не переносящие новокаин, а также те случаи, когда больной настаивает на общем обезболи­вании.

Основные этапы грыжесечения. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом — пластикой пахового канала. Остальные этапы операции производятся однотипно.

Первый этап—доступ к паховому ка­налу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней под­вздошной ости до симфиза. Это позволяет обнажить паховый канал на всем его протяжении, создать удобный доступ к грыжевому мешку, семенному канатику и его элементам, а также легко манипулировать в области глу­бокого отверстия пахового канала и пахового промежут­ка. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наруж­ной косой мышцы полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие в паховый канал вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку канала. Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей: верхний лоскут — от внутренней косой мышцы живота, а наружный — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонно­го бугорка.

Второй этап—выделение из окружаю­щих тканей и удаление грыжевого мешка. При прямой паховой грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. Грыже­вой мешок располагается медиальнее от него, покрыт поперечной фасцией и тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают обо­лочку семенного канатика, и среди его элементов обна­жается грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят больного натужиться или.по­кашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо контурируется. Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружаю­щих тканей. При прямой грыже выделение производят легко и быстро, тогда как при косой отделение элементов семенного канатика требует осторожного и бережного отношения к тканям. В этом случае лучше воспользовать­ся гидравлической препаровкой, вводя новокаин между стенкой грыжевого мешка и грыжевыми оболочками. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. Ошибкой является оставление большой культи, а следо­вательно, глубокой воронки со стороны брюшной полости. После рассечения грыжевого мешка органы, находящие­ся в нем, вправляют в брюшную полость. Иногда для этого нужно рассечь спайки между ними и стенками гры­жевого мешка. Прошивание шейки мешка производят или снаружи, или изнутри кисетным швом, но обязатель­но под контролем зрения. При перевязке шейки мешка без прошивания существует опасность соскальзывания лигатуры. При прямых паховых грыжах обоснованным приемом является перемещение культи грыжевого мешка по Красинцеву—Барнеру.

Третий этап — ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении. Этот важный этап до настоящего времени практически почти не применяется.

Четвертый этап—пластика пахового канала. 1 Одной из важнейших причин рецидива пахо­вой грыжи является стандартное применение какого-либо одного способа операции без учета специфики топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Особенно плохие отдаленные результаты наблюдают­ся при сложных формах паховых грыж, когда для их лечения применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского.

Объяснение этого факта в том, что с помощью традиционных способов укрепления передней стенки па­хового канала недостаточно надежно устраняется основная причина образования грыжи — слабость задней стенки. Лишь в тех случаях, когда паховый промежуток надежно прикрыт мышцами, что нередко наблюдается при косых грыжах небольших размеров у молодых больных, способы укрепления передней стенки пахового канала при условии ушивания глубокого отверстия до нормального диаметра могут в значительной мере гаран­тировать успех лечения. При прямых паховых грыжах и при сложных формах грыж (косых с прямым каналом, скользящих, надпузырных, комбинированных, рецидив­ных) основное внимание хирурга должно быть направлено на укрепление задней стенки пахового канала. В случаях же обширных и гигантских паховых грыж и при много­кратно рецидивирующих грыжах, когда паховый канал полностью разрушен, возникает необходимость в созда­нии нового пахового канала за счет аутопластической реконструкции его стенок или путем использования

дополнительных пластических материалов. При этом нужно стараться сохранить анатомическое расположение пахового канала и его физиологическую роль. В исклю­чительно редких случаях у глубоких стариков после мно­гократных операций целесообразно ликвидировать паховый канал, предварительно удалив яичко и семенной канатик. Грыжевые ворота при этом ушивают по прин­ципам лечения послеоперационных грыж.

Способы укрепления передней стенки пахового кана­ла. Способ Жирара. После удаления грыжевого мешка и ушивания его глубокого отверстия внутреннюю косую и поперечную мышцы на всем протяжении пахового канала поверх семенного канатика пришивают к паховой связке. Затем накладывают второй ряд швов между медиальным лоскутом рассеченного апоневроза и паховой связкой. После этого латеральный лоскут апоневроза в виде дупликатуры подшивают к медиальному третьим рядом швов. При наложении швов вблизи лонного бугорка необходимо следить, чтобы вновь образованное наружное отверстие пахового канала пропускало кончик мизинца. Сдавление семенного канатика швами создает опасность нарушения питания яичка. Недостатком способа Жирара

является многорядность швов, которые сильно травмиру­ют паховую связку и разволокняют ее.

Способ Спасокукоцкого. Этот способ является модификацией способа Жирара. Отличается он тем, что мышцы и медиальный лоскут апоневроза приши­вают к паховой связке одним швом. При этом способе паховая связка травмируется в меньшей степени.

Шов Кимбаровского. При этой модификации реализуется принцип соединения однородных тканей. Первый шов накладывают таким образом, чтобы верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота оку­тывал нижние края внутренней косой и поперечной мыши. Для этого первый вкол иглы делают, отступя на 1—1,5 см кверху от края разреза апоневроза. Игла проходит через всю толщу подлежащих мышц и возвра­щается на переднюю поверхность медиального лоскута апоневроза у самого его края. Затем этой же иглой захватывают паховую связку. Остальные швы накла­дывают таким же образом. В результате спереди от се­менного канатика к паховой связке подшивают нависаю­щие края мышц, окутанные апоневрозом. Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы укладывают сверху медиального и фиксируют к нему узловыми лавсановыми швами.

Способы укрепления задней стенки пахового канала. Способ Бассини. Это классический способ укреп­ления задней стенки пахового канала, имеющий множест­во модификаций. В оригинальном виде его выполняют следующим образом. Под семенным канатиком наклады­вают глубокие швы: 1) между краем прямой мышцы и ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка; здесь достаточно 1—2 швов; 2) между внутренней косой и по­перечной мышцами, а также поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой с другой. Эти швы (5—6) полностью ликвидируют паховый промежуток. Таким образом, заднюю стенку пахового канала укрепля­ют поперечной фасцией и мышцами. Укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наруж­ной косой мышцы.

Способ Бассини широко используют зарубежные хи­рурги для лечения косых и прямых паховых грыж. В нашей стране применение его весьма ограниченно — лишь при сложных грыжах. Этот способ несколько более сложен и травматичен, чем комплексный способ Жира­ра — Спасокукоцкого — Кимбаровского. Слабым местом операции следует считать также необходимость сопостав­ления швами разнородных тканей. Для устранения этого недостатка A. Nigus предложил свою модификацию, суть которой сводится к следующему. После обнажения зад­ней стенки пахового канала поперечную фасцию рассека­ют на всем протяжении до внутреннего отверстия канала. Затем ее верхний листок несколько отслаивают от предбрюшинной клетчатки с той целью, чтобы швы на мышцы и мобилизованный листок поперечной фасции, с одной стороны, а на паховую связку — с другой, накладывали таким образом, чтобы паховая связка соприкасалась с поперечной фасцией, а не с мышцами.

Способ Кукуджанов а. Предложен в основ­ном для прямых и сложных форм паховых грыж: боль­ших косых с прямым каналом, рецидивных. После удале­ния грыжевого мешка и ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы: а) между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера. Для этого применяют небольшую круглую обкалывающую иглу и синтетические нити. Швы (3—4) накладывают на протяжении 3 см от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов, защищая их при этом лопаточкой и не сдавли­вая. В случае намечающегося натяжения до завязывания швов в самом медиальном отделе влагалища прямой мышцы делают чуть косой послабляющий разрез длиной 2—2,5 см. Сшивание тканей с натяжением сле­дует считать грубой технической ошибкой. Описанный момент операции имеет большое значение, создавая креп­кое дно пахового канала; б) между соединенным сухожи­лием, а также верхним краем рассеченной фасции и нижним краем поперечной фасции и паховой связкой. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Операцию закан­чивают созданием дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Операция Кукуджанова является модификацией спо­соба Бассини. Она более сложна, однако использование для пластики куперовой связки, сшивание преимущест­венно однородных тканей без значительного натяжения, полноценное использование апоневроза наружной косой мышцы повышают радикализм и надежность этой опера­ции, которая может быть применена при всех без исклю­чения сложных паховых грыжах. Основное противопо­казание к операции — отсутствие полноценных тканей.

1 Способ Постемского. Этот способ преду­сматривает полную ликвидацию пахового канала, пахо­вого промежутка и создание пахового канала с совер­шенно новым направлением. Семенной канатик отпрепа-ровывают как можно дальше в латеральном направлении и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с ме­диальной стороны. В некоторых случаях для придания семенному канатику более латерального направления рассекают косую и поперечную мышцы и семенной кана­тик перемещают в образовавшуюся щель в верхнелате­ральном направлении. Мышцы под ним сшивают так, чтобы они плотно, но без сдавления, охватывали семенной канатик [Кукуджанов Н.И., 1969].

Далее приступают к укреплению пахового канала. С медиальной стороны соединенное сухожилие внутрен­ней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней -лобко­вой связке (куперова связка), которая располагается на верхней поверхности симфиза и натянута между обои­ми лонными бугорками. Далее поперечную фасцию, косую и поперечную мышцы, а также верхний листок апоневроза наружной косой мышцы послойно подшивают или сразу, или в два приема к лобково-подвздошному тяжу и паховой связке, причем эти швы до предела отодвигают семенной канатик в латеральную сторону (если до этого ранее не пересекали мышцы). Латераль­ный лоскут апоневроза наружной косой мышцы фиксиру­ют швами поверх медиального лоскута. При этом вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи, так, чтобы его. внутреннее и наружное отверстия не оказались друг над другом в сагиттальной плоскости. Последнее обстоятельство важно для предупреждения рецидивов [Иоффе И.Л., 1968]. Далее семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним послойно сшивают поверхностную фасцию и кожу. Иногда целесообразно расположить семенной канатик между наружным и внут­ренним лоскутами апоневроза. Существуют и другие операции, которые предусматривают перемещение семенного канатика и соответственно создание нового пахового канала — способы Фелса (1900), Крымова (1929), Киршнера (1933). Однако все эти операции изза сложности и травматичности не полу­чили распространения. Лишь способ Постемского выдержал испытание временем и его используют при осо­бенно сложных формах паховых грыж. И.Л.Иоффе счи­тает, что с помощью способа Постемского достигается наиболее прочное и притом патогенетически обоснован­ное укрепление задней стенки пахового канала.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 696 | Нарушение авторских прав