АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ЛЕЧЕНИЕ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖ
Все способы операции в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на бедренные, паховые и внутрибрюшинные, а по методу ликвидации грыжевых ворот — на простые и пластические.
Бедренные способы. Характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Несмотря на то что при таком подходе зарегистрировано наибольшее количество рецидивов, он получил широкое распространение. Причинами этого являются наименьшая травматичность и быстрота выполнения операции. Большинство хирургов применяют способ Бассини, предложенный в 1894 г.
Способ Бассини. Операция может быть выполнена под любым обезболиванием. Разрез длиной 8—10 см производят параллельно и тотчас ниже паховой связки. Некоторые авторы применяют вертикальный разрез, проходящий через центр грыжевого выпячивания, который, однако, никаких преимуществ не имеет. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, после чего осуществляют гемостаз и изоляцию операционного поля стерильными салфетками. Обнажают паховую связку и участок апоневроза наружной косой мышцы живота. Далее следует ответственный этап отыскания и выделения грыжевого мешка. Его легче обнаружить, если предложить больному потужиться или покашлять. У тучных людей маленький мешок покрыт большим слоем жира, который вслед за разделением поверхностной фасции необходимо тупо раздвигать. Грыжевой мешок следует выделить как можно выше. Для этого его освобождают от окружающих оболочек, которые, как правило, особенно выражены ближе к шейке, в то время как в области дна они могут быть не выражены или даже отсутствуют. Оболочками мешка служат решетчатая пластинка и поперечная фасция. Их идентификация облегчается введением раствора новокаина в область шейки, что необходимо и для обезболивания. При этом не следует манипулировать иглой с латеральной стороны, где близко проходит бедренная вена. Вообще о возможности ранения этой вены во время операции все время необходимо помнить и применять меры предосторожности. При случайном проколе вены иглой нужно прижать кровоточащее место марлевым шариком и держать до полной остановки кровотечения (обычно 5—-7 мин). В редких случаях, при особенно неосторожных манипуляциях, может произойти разрыв стенки вены, сопровождающийся массивным и опасным кровотечением. При этом необходимо наложить сосудистый шов, причем лучше, если это сделает опытный сосудистый хирург, до прибытия которого кровотечение необходимо остановить прижатием..
До выделения шейки грыжевого мешка снизу следует помнить о возможности ранения большой подкожной вены бедра, которая в случае повреждения должна быть перевязана, и мочевого пузыря при скользящей грыже, на наличие которой указывает избыточное количество трудноотделяемого жира с медиальной стороны шейки грыжевого мешка, а также утолщение его стенки в этой области. Если произошло ранение мочевого пузыря, дефект необходимо ушить двухрядными швами и произвести постоянную катетеризацию на 2—3 сут.
Высоко выделенный мешок вскрывают у дна, рассекают почти до шейки по передней поверхности. Перед этим желательно еще раз обложить рану стерильными салфетками, смоченными в растворе антисептика. Кишечные петли и сальник при невправимой грыже осторожно отделяют от стенок. Измененный сальник резецируют.
Внутренности вправляют в брюшную полость. Иногда при этом возникают затруднения, — тогда приходится рассекать лакунарную связку. Шейку грыжевого мешка прошивают как можно выше крепкой синтетической нитью и перевязывают с двух сторон, после чего мешок отсекают. При наличии скользящей грыжи мочевого пузыря шейку мешка ушивают изнутри кисетным швом без прокалывания стенки мочевого пузыря.
Прежде чем приступить к пластике грыжевых ворот, необходимо с помощью тугого марлевого шарика тщательно очистить паховую верхнюю лонную и лакунарную связки, по возможности убрать жир и лимфатические узлы из бедренного канала и обязательно обнаружить сосудистый пучок с медиально расположенной бедренной веной. Далее необходимо ликвидировать грыжевые ворота путем сшивания паховой и лонной связок. Для этого необходимы крепкие (№ 5—6) синтетические нити и маленькая, но крепкая крутая игла. Первым лучше накладывать латеральный шов. Бедренную вену защищают тупым крючком. На расстоянии 1 см или чуть меньше от нее прошивают паховую связку и после этого вторым крючком максимально оттягивают ее кверху, чтобы как можно лучше обнажить лонную связку, которую необходимо прочно захватить в шов как можно больше кзади. Далее в медиальном направлении накладывают последующие швы. Всего накладывают 2—4 шва на расстоянии 0,5 см друг от друга. Швы последовательно завязывают; при этом необходимо следить, не сдавлена ли вена (при сомнении нужно посмотреть, не синеет ли нога). В этом случае первый шов нужно наложить дальше от вены. Второй ряд швов (3—4 шва) накладывают между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией, чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала. Рану послойно зашивают.
Основным недостатком способа Бассини, как и других бедренных способов, является трудность высокой перевязки грыжевого мешка и зашивания внутреннего отверстия бедренного канала. Типичными ошибками являются оставление длинной культи и неполная ликвидация бедренного канала вследствие поверхностного наложения швов, а также сшивание паховой связки не с лонной, а с гребешковой мышцей. В подобных случаях вероятность рецидива весьма велика.
Заслуживают внимания предложения перемещать воронку брюшины, образующуюся после перевязки грыжевого мешка, вне зоны бедренного канала. С этой целью ряд авторов рекомендуют после перевязки и отсечения грыжевого мешка нити не отрезать, а прошивать ими брюшную стенку, вводя иглу через бедренный канал и выводя на расстояние 1,5—2 см над паховой связкой. При завязывании этих нитей культя мешка перегибается кверху, в результате чего ликвидируется углубление брюшины со стороны брюшной полости.
Паховые способы. В настоящее время все авторы, специально изучавшие вопросы лечения бедренных грыж, отдают предпочтение паховым способам. Это обусловлено рядом их преимуществ, главными из которых являются возможность максимально высокой перевязки и отсечения грыжевого мешка, а также удобное и надежное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Кроме того, в настоящее время имеются обоснованные данные об общности происхождения бедренных и прямых паховых грыж как следствия внедрения инвагината в наиболее слабый участок брюшной стенки, защищенный лишь поперечной фасцией. Это, в частности, подтверждается нередким сочетанием бедренной и прямой паховой грыж или возникновением паховой грыжи после ликвидации бедренной. Исходя из указанного паховые способы предпочтительнее в том отношении, что позволяют укрепить не только бедренный канал, но и заднюю стенку пахового канала.
Способ Руджи—Парлавеччио. Является основным классическим способом радикальной операции бедренной грыжи. Обезболивание может быть как местным, так и общим. Разрез производят, как при паховой грыже. При наличии невправимой или ущемленной грыжи L. Ruggi с целью облегчения манипуляций на грыжевом мешке предложил перпендикулярно к первому разрезу добавлять второй, идущий на бедро (Т-образный разрез). В подобных случаях целесообразным является также предложение Н. В. Воскресенского и С. Л. Горелика (1965) производить разрез, напоминающий хоккейную клюшку. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота, разъединяют волокна m. cremaster. Круглую связку или семенной канатик выделяют и отводят кверху. Оценивают состояние внутренней косой и поперечной мышц; при атрофии и рубцовом их перерождении и разволокнении поперечной фасции эффективность применения данного способа становится сомнительной. Мышцы
тупым крючком отводят кверху, и поперечную фасцию рассекают продольно на всем протяжении открывшегося к ней доступа. Осторожно отодвигая марлевым шариком клетчатку, находят и выделяют шейку грыжевого мешка, которую берут на провизорную держалку (лучше тонкую резиновую трубку). Грыжевое содержимое вправляют путем надавливания на грыжевое выпячивание. Подтягивая за шейку мешка и пересекая имеющиеся сращения со стенками бедренного канала, мешок переводят в паховую область. Если грыжа невправимая, мешок частично выделяют бедренным способом и вскрывают. Освобождают припаянные кишечные петли и другое грыжевое содержимое и вправляют его в брюшную полость, после чего мешок переводят в паховую область. Затем мешок прошивают и перевязывают синтетической нитью как можно выше (помня, однако, о возможной скользящей грыже мочевого пузыря) и отсекают. Марлевым шариком освобождают лонную, лакунарную и паховую связки, а также влагалище сосудов. Крепкими нитями по описанным выше правилам, начиная со стороны вены и двигаясь в медиальном направлении, накладывают швы между лонной и паховой связками и завязывают. Вторым рядом швов захватывают внутреннюю косую и поперечную мышцы, а также верхний край рассеченной поперечной фасции и подшивают их к паховой связке. Заслуживает внимания предложение S. Reich (1911) накладывать один ряд швов; при этом вначале прошивают мышцы, затем верхнюю лонную и, наконец, паховую связки, после чего швы завязывают. Необходимо обратить внимание на состояние внутреннего отверстия пахового канала и при необходимости наложить дополнительные швы на поперечную фасцию. Круглую связку (семенной канатик) укладывают на мышцы и поверх нее производят пластику передней стенки пахового канала. При этом верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы пришивают к лонному бугорку и паховой связке с формированием наружного отверстия пахового канала необходимого диаметра. Поверх пришивают нижний край апоневроза в виде дупликатуры. Накладывают швы на клетчатку и кожу.
Из многочисленных модификаций пахового способа заслуживают упоминания те, при применении которых для пластики бедренного канала используют апоневроз наружной косой мышцы живота. S. Reich предложил после обработки грыжевого мешка паховым способом накладывать П-образные швы через верхний край рассеченного апоневроза с последующим прошиванием внутренней косой и поперечной мышц, лакунарной связки и гребешковой мышцы («двойная мышечная занавеска»). Нижний край апоневроза пришивают к верхнему в виде дупликатуры. В.Е.Жолквер (1939) предложил сшивать верхний край апоневроза и подлежащие мышцы с верхней лонной и паховой связками. При этом достигается соприкосновение однородных тканей, что способствует лучшему срастанию. В.А.Искандерли (1966) использовал для пластики нижний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, который после отодвигания кверху круглой связки и мышц заворачивают внутрь и подшивают к верхней лонной и лакунарной связкам. Если паховая связка дряблая, то ее также захватывают в шов, чем достигают как бы ее удвоения за счет листка апоневроза. В дальнейшем пластику пахового канала производят по Жирару — Спасокукоцкому. Для лечения бедренных грыж, особенно сочетающихся с прямыми паховыми, могут быть применены описанные в главе 9 универсальные модификации Кукуджанова и Мак-Вея, которые относятся к паховым способам.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 435 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|