АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Основной целью терапии ОА является предотвращение прогрессирования дегенерации хряща и максимально возможное сохранение функции сустава

Основной целью терапии ОА является предотвращение прогрессирования дегенерации хряща и максимально возможное сохранение функции сустава.

Терапия должна быть комплексной, дифференцированной, длительной, систематичной. Необходимо учитывать многообразие факторов вызвавших заболевание, а также стадию, особенности клинического течения, степень нарушения функции опорно-двигательного аппарата. Лечение должно включать в себя как методы воздействия на местный процесс в суставе, околосуставных тканях, так и воздействие на организм в целом [8].

Терапевтическая тактика при ОА состоит из 3-х компонентов: мероприятия, направленные на разгрузку пораженных суставов, купирование синовита, вторичная профилактика, нацеленная на замедление прогрессирования заболевания. Задачи, которые ставятся при составлении комплекса лечебных мероприятий можно решать с учетом следующей шкалы приоритетов: 1/ болевой синдром, 2/ синовит, 3/ нарушение трофики суставов и местного кровотока, 4/ гипотрофия и гипотония мышц, 5/контрактура [3,8,9].

Определяющим фактором лечения ОА является механическая разгрузка сустава. Сюда входит рекомендация снижения веса тела при ожирении, исключение длительного пребывания в фиксированной позе, долгого стояния на ногах, длительной ходьбы, повторяющихся стереотипных движений, переноса больших тежестей, что ведет к механической перегрузке определенных поверхностей одних и тех же суставов. Лишь в начальных стадиях ОА больным возможно заниматься плаванием и велосипедным спортом, в далеко зашедших стадиях заболевания пациенту рекомендуется ходить с тростью, костылями. При выраженных болях, в фазу обострения может быть назначен полупостельный режим. При этом для расслабления мышечно-связочного аппарата конечности придается среднефизиологическое положение. Иногда таких мероприятий уже достаточно для улучшения состояния больного.

Крайне ошибочными являются нередко встречающиеся рекомендации усиленно разрабатывать сустав, ”разгонять соли”, “превознемогая боль” - это часто усиливает болевой синдром, провоцирует обострение синовита и ухудшает течение ОА.

Медикаментозная терапия ОА направлена на купирование болевого синдрома, уменьшение реактивного воспаления, нормализацию обменных процессов в тканях сустава.

Несмотря на то, что ОА является хроническим заболеванием, болевой синдром при нём можно рассматривать как острую боль, развитие которой непосредственно связано с повреждением тканей организма, в отличие от хронической боли, где превалирует комплекс психологических факторов. Вследствие этого лекарственные препараты, воздействующие как на ускорение процессов репарации, так и на подавление воспаления уже обладают опосредованным анальгетическим эффектом [11, 21].

Высоким аналгезирующим и противовоспалительным действием обладают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они воздействуют на патологические процессы различными путями: 1/ подавляют синтез простагландинов, ингибируя циклооксигеназный и липооксигеназный пути обмена; 2/ поравляют фагоцитоз, а также активность и продукцию свободных радикалов; 3/ ингибируют продукцию и высвобождение протеаз; 4/ способны непосредственно влиять на хрящ, снижая обмен веществ в нем. Наиболее хорошо зарекомендовал себя вольтарен в виду хорошей переносимости при применении. Бруфен, ибупрофен, обладая несколько меньшей лечебной активностью, также хорошо переносится пациентами, особенно в пожилом возрасте.

Клинические испытания подтвердили хорошую переносимость и высокую эффективность нового НПВП – ксефокама, который при назначении в течение 1 месяца в суточной дозе 16 мг уменьшил больным ОА боль, длительность утренней скованности, улучшил функцию суставов [4].

С успехом можно применять препараты других групп НПВП: флугалин, пироксикам, индометацин. Необходимо помнить, что как лечебная эффективность, так и переносимость различных НПВП у каждого пациента индивидуальная и при назначении их необходим персональный подход с оценкой как эффективности, так и побочных действий применяемого лекарственного вещества. Учитывая отрицательное воздействие данных препаратов на желудок, что проявляется развитием эрозий и язв препилорического и антрального отделов желудка, нужно оценить анамнез больного в плане хронических желудочно-кишечных заболеваний, сориентировать его на рациональную диету, а также прием медикаментов, защищающих слизистую желудка. Альтернативой назначения НПВП per os, является применение их в виде ректальных свечей и внутримышечных инъекций, хотя при этом также сохраняется риск развития гастропатий. Длительное или постоянное применение НПВП нецелесообразно ввиду повышения риска развития осложнений, а также отрицательного влияния ряда препаратов этой группы на метаболизм хряща. Поэтому данные препараты рекомендуются больному на период обострения ОА. Необходимо помнить, что уменьшение суставной боли при приеме НПВП может побудить пациента к нарушению режима, увеличению двигательной активности. О возможных отрицательных последствиях чрезмерной перегрузки пораженных суставов необходимо предупреждать больного.

Внутрисуставное введение при ОА глюкокортикоидов (ГК) широко используется в клинической практике. При реактивном синовите хороший противовоспалительный и обезболивающий эффект может быть получен при внутрисуставном введении глюкокортикостероидных препаратов: гидрокортизона, метипреда, кеналога, дипроспана. Последние характеризуются более выраженным и пролонгированным лечебным действием. Тем не менее, учитывая гетерогенность ОА, неодинаковую роль воспалительного компонента в развитии и прогрессировании ОА у разных больных и в различные фазы болезни получить положительный результат от внутрисуставных инъекций ГК не всегда возможно. Глюкокортикостероиды ГК снижают уровень клеточного метаболизма, подавляют клеточную пролиферацию, продукцию фосфолипазы А2 и интерлейкина-1, участвующего в деградации хряща. Возможно введение при этом анестетиков (новокаина, лидокаина), действие которых на фоне глюкокортикостероидов ГК потенциируется. Необходимо отметить что частота интраартикулярного введения глюкокортикостероидов ГК ограничена из-за усиления остеопороза и отрицательного влияния на хрящ. Хороший обезболивающий, но более кратковременный эффект дает параартикулярное введение данных препаратов в так называемые “болевые точки”, такие как передняя поверхность плечевого сустава, область большого вертела бедренной кости, область “гусиной лапки” коленного сустава. Предпочтительно при этом вводить меньшее количество глюкокортикостероидов с увеличенной дозой анестетика. [14].

Способы интра- и периартикулярного введения лекарственного препарата могут быть различным: помимо традиционного игольно-шприцевого введения описано интраартикулярное введение жидких лекарственных средств с помощью безыгольных инъекторов. Авторы также для этих целей использовали отечественный игольно-струйный инъектор “ИСИ-1”, ранее применяемый для интрапульмонального введения препаратов, и получили хорошие клинические результаты [22].

Реактивный синовит является показанием для пункции сустава, удаления синовиальной жидкости и введения препаратов - ингибиторов медиаторов воспаления: контрикала (трасилола), гордокса. Для усиления противовоспалительного эффекта также желательно при этом вводить глюкокортикостероиды.

К средствам патогенетической (базисной) терапии, направленной на улучшение метаболизма хрящевой ткани относятся биостимуляторы: аллое, стекловидное тело, витамины группы В, и другие. Следует помнить, что данные препараты обладают сенсибилизирующим действием и стимулируют рост пролиферативных образований, вследствие чего они противопоказаны больным со склонностью к аллергическим реакциям, а также при наличии опухолевых образований (фибромы, миомы матки, мастопатии и пр.)

К средствам, модифицирующим течение ОА, относятся хондропротекторы, в основе действия которых лежат: регуляция метаболизма хондроцитов, увеличение резистентности хондроцитов к воздействию ферментов, активация анаболических процессов матрикса хряща, подавление ферментов, вызывающих дегенерацию суставного хряща, снижение активности лизосомальных ферментов, стимуляция синтетических функций хондроцитов.

Условно хондропротективные средства можно разделить на 2 группы по принципу: преобладающего воздействия на хрящ - 1-я группа (“внутренняя починка”) или субхондральную кость - 2-я группа (“внешняя починка”). Отечественные хондропротекторы артрон /мукосат/ (представляющий собой 10% раствор нативного хондроитин-сульфата А и С) и глюкамин (D-гликозаминхлорид) оказывают разнонаправленное действие; для артрона присуще воздействие на хрящ (препарат 1-ой группы), глюкамин влияет на субхондральную кость (препарат 2-ой группы). Артепарон (гликозаминогликан полисульфат) оказывает сочетанное воздействие на хрящ и субхондральную кость, увеличивая количество хондроцитов в костных балках.

Эффективными являются румалон (экстракт хряща и костного мозга телят, содержащий биологически активные вещества из матрикса хряща - сульфатированные гликозаминогликан-пептидные комплексы высокомолекулярного веса), мукартрин (органопрепарат, содержащий сульфат мукополисахарида). Благодаря своему биохимическому сродству с суставным хрящом, эти препараты легко проникают в него, подавляют активность протеолитических ферментов, вызывающих распад мукополисахаридов хряща, тормозят дегенеративные процессы. Показанием для применения биостимуляторов является ОА I и II стадии, когда нет выраженного разрушения хрящевой ткани - основного субстрата их применения [16,23,24].

В лечении ОА применяются хондропротективные препараты, назначаемые внутрь: структум и виартрил-S, однако их клиническая эффективность требует подтверждения.

К пероральным препаратам, положительно воздействующим на метаболизм хрящевой ткани, относится структум, действующим началом которого является хондроитин сульфат. У больных ОА при назначении препарата по 1 грамму в сутки на протяжении 6 месяцев уменьшается суставная боль, достоверно улучшается функция суставов, улучшается качество жизни. Структум позволяет снизить дозу НПВП, а в некоторых случаях отказаться от их приема [5].

Учитывая то, что патологические изменения в суставе определяются как деструкцией хряща, так и изменениями в субхондральных отделах костей, синовиальных оболочках, параартикулярных тканях правильнее говорить не о хондропротекции, а о более широком понятии - “артропротекции”[8].

В настоящее время разрабатываются новые перспективные артропротективные лекарственные вещества на базе стимуляторов роста, таких как инсулиноподобный фактор роста (IGF-1), или соматомедин (он стимулирует пролиферацию хондроцитов, активирует синтез коллагена и протеогликанов), фактор роста фибробластов, фактор роста тромбоцитов (PDGF), эпидермальный фактор роста (EGF), трансформирующий фактор роста (TGF-b), фактор, индуцирующий рост хряща (CIF). Для лечения ОА также исследуются препараты, включающие ингибиторы активных радикалов и их продукций, такие как супероксиддисмутаза и ингибиторы тканевых протеиназ: ингибитор мателлопротеиназ (TIMP), a-антитрипсин, b2-микроглобулин и другие[13].

Широко применяемые физиотерапевтические методы лечения ОА уменьшают болевой синдром, мышечный спазм, воспалительные процессы, улучшают микроциркуляцию и благоприятно воздействуют на метаболические процессы в тканях сустава. К ним относятся электромагнитные поля высоких и сверхвысоких частот (индуктотермия, дециметровая и сантиметровая волновая терапия), ультразвуковое воздействие, импульсные токи низкой частоты - синусоидальные модулированные и диадинамические, электрофорез лекарственных препаратов (анальгина, новокаина, димексида, лития), ультрафиолетовое облучение, электрическое поле УВЧ, магнитотерапия, фонофорез гидрокортизона. Тепловые процедуры, включая аппликации парафина, озокерита, иловой, торфяной грязи показаны при ОА без синовита с болевым синдромом, пролиферативными явлениями, вазотрофическими расстройствами, контрактурами. При отсутствиии синовита в I-II-й стадии заболевания эффективны морские, родоновые, сульфидные, йодобромные ванны.

Лечебная физкультура проводится с щадящими механическими нагрузками на суставы (сидя, лежа) для снижения болевого мышечного спазма, повышения тонуса ослабленных групп мышц, усиления трофики пораженных суставов, улучшения функциональной способности больного. Аналогичные цели преследуются и при выполнении лечебного массажа, который должен также быть щадящим по отношению к пораженным суставам, избегать механического раздражения суставной капсулы, обратить особое внимание на работу с прилегающими к суставу мышцами.

Хирургическое лечение при ОА чаще всего применяется при коксартрозе и гонартрозе.

При коксартрозе используются паллиативные операции типа разгрузочной операции - чрезвертельной остеотомиии при которой меняются силовые оси нагрузки в суставе, реконструктивных операций по коррекция врожденной патологии сустава, фенестрация широкой фасции бедра, в результате чего уменьшается давление на головку бедренной кости, улучшается регионарное кровоснабжение и уменьшается боль.

Кардинальной операцией является эндопротезирование тазобедренного сустава. Использованные ранее цельнометаллические отечественные протезы вызывали осложнение - металлоз, то есть инфильтрацию окружающих мягких тканей металлической пылью, возникающей в результате постоянного трения металлических поверхностей протеза. По-этому перспективны новые эндопротезаы, в которых узел скольжения состоит из пары металл-полиэтилен.

При гонартрозе используют эндопротезирование, а также разгрузочно-корригирующие оперативные вмешательства - остеотомию с коррекцией оси голени в сочетании с артротомией и удалением нежизнеспособных участков кости и хряща [17].

В процессе лечения нельзя ограничиваться прогнозами течения заболевания типа: “благоприятный”, “неблагоприятный”. Терапевтическая тактика определяется болевыми ощущениями, наличием синовита, атрофией мышц, недостаточностью функции сустава, клинико-рентгенологическими данными о состоянии костной системы пациента в целом [7].

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 514 | Нарушение авторских прав