АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология и патогенез язвенной болезни. Согласно классическим представлениям, язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными механизмами слизистой оболочки желудка

Согласно классическим представлениям, язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К агрессивным факторам относят соляную кислоту (еще с 1910 г. известно высказывание К.Шварца, «нет кислоты – нет язвы»), пепсин, желчные кислоты; к защитным – секрецию слизи, выработку простагландинов, обновление клеток эпителия, адекватное кровоснабжение слизистой оболочки. Изучение микроорганизма H. pylori, являющегося этиологическим фактором в развитии язвенной болезни, позволяет корректировать постулат К. Шварца: «Без кислоты и хеликобактериоза нет хеликобактер – ассоциированной язвы».

Факторы агресии.

Соляная кислота секретируется обкладочными клетками, расположенными в железах слизистой тела и дна желудка.

В регуляции секреции соляной кислоты принимают участие различные химические и нейрогуморальные факторы. Стимулирующее влияние на секрецию соляной кислоты оказывают гастрин и постганглионарные волокна блуждающего нерва.

Гастрин, наиболее сильный стимулятор секреции кислоты, поступает в кровь из секреторных гранул G-клеток, расположенных в области дна и шейки пилорических желез. Механизмы действия гастрина и блуждающего нерва тесно взаимосвязаны. Возбуждение блуждающего нерва приводит к стимуляции М - холинорецепторов обкладочных кле­ток, высвобождению гастрина из G-клеток.

Как гастрин, так и возбуждение блуждающего нерва стимулируют высвобождение гистамина из секреторных гранул тучных и энтерохромаффиноподобных клеток желудочных желез.

Гистамин. Роль гистамина в секреции соляной кислоты была выяснена после открытия Н2-блокаторов. Эти препараты конкурентно ингибируют действие гистамина на Н-2 рецепторы, расположенные на обкладочных клетках желудка. Гистамин повышает уровень цАМФ, активирующего протеинкиназу А, что приводит к увеличению секреции соляной кислоты. Гастрин повышает эту секpeцию, действуя непосредственно на обкладочные клетки, а также стимулируя выброс гистамина из энтерохромаффиноподобных клеток.

Основной стимулятор секреции соляной кислоты - прием пищи. Принято выделять три фазы желудочной секреции: мозговую, желудочную и кишечную.

В мозговую фазу секреция изменяется в ответ на вид, запах, вкус и мысли о пищи, вжелудочную - при поступлении пищи в желудок, а в кишечную - при ее попадании в тонкую кишку. Мозговая фаза, в которой участвуют кора больших полушарий и гипо­таламус, опосредована активацией блуждающего нерва, который стимулирует энтерохромаффиноподобные и обкладочные клетки и в меньшей степени влияет на высвобождение гастрина.

Желудочная фаза обусловлена раздражением хеморецепторов и механорецепторов желудка попавшей в него пищей. Растяжение желудка пищей усиливает секрецию соляной кислоты, но почти не влияет на уровень гастрина.

Кишечная фаза желудочной секреции пускается поступлением химуса в проксимальный отдел тонкой кишки: в ее стенке вырабатываются гастрин и схожие по действию пептиды.

Употребление кофе, в том числе декофеинизированного, способствует повышению уровня гастрина и секреции соляной кислоты. Пиво и вино стимулируют секрецию, вероятно, благодаря аминам и другим компонентам, поскольку этанол в чистом виде слабо влияет на секрецию соляной кислоты. Секреция соляной кислоты подавляется при закислении содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки.

Защитные факторы.

Механизмы естественной защиты слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, противостоящие повреждающему действию соляной кислоты и пепсина, полностью не изучены. Однако выявлено значительное количество факторов, влияющих на эти механизмы.

Слизь, выделяемая железами и покровным эпителием желудка, - один из важных защитных факторов. Секреция слизи стимулируется механическими и химическими раздражителями и блуждающими нервами. В желудке слизь находится в двух состояниях: в растворимом виде входит в состав желудочного сока и в виде геля образует защитный барьер толщиной около 0,2 мм на стенке желудка. Слизистые клетки эпителия постоянно секретируют гель, который частично растворяется под действием пепсина. Неповрежденный слой геля замедляет диффузию ионов (подобно слою неподвижной воды), кроме того, он непроницаем для крупных молекул, например для пепсина, тем самым, защищая слизистую от перевари­вания. Толщина слоя геля увеличивается под влиянием простагландинов группы Е и уменьшается под действием аспирина и других НПВС.

Клетки покровного эпителия желудка секретируют в слизиcтый гель ионы бикарбоната, которые создают микросреду со значительным градиентом ионов водорода (рН на поверхности геля, обращенной в просвет желудка, составляет 1-2, а на поверхности, обращенной к эпителию, - 6 -7). Гель замедляет продвижение ионов водорода к слизистой желудка, а ионы бикарбоната осуществляют буферную функцию. Усиливают выработку бикарбоната: М-холиномиметики, простагландины групп Е,F. Уменьшают выработку бикарбоната: аспирин и другие НПВС, а-адреностимуляторы и этанол.

В норме мембраны и плотные контакты эпителиальных клеток желудка образуют барьер, почти непроницаемый для ионов водорода. Некоторые вещества (желчные кислоты, салицилаты, этанол, слабые органические кислоты) разрушают его, что позволяет ионам водорода проникать в ткани желудка и повреждать их, способствуя высвобождению гистамина из тучных клеток, увеличению секреции соляной кислоты, повреждению мелких сосудов, кровоизлиянию в слизистые и образованию эрозии или язвы. Нарушение целости защитного барьера приводит к развитию эрозивного гастрита (например, при употреблении НПВС или этанола) и других форм повреждения слизистой. Поддержание высокой метаболической активности слизистой желудка возможно только при ее нормальном кровоснабжении, обеспечивающем достаточный приток кислорода.

Повреждению слизистой желудка способствует ухудшение кровоснабжения и повышение диффузии ионов водорода.

В слизистой желудка содержится много простагландинов. В исследованиях на животных показано, что применение простагландинов, особенно группы Е, предохраняет сли­зистую от повреждающего действия разнообразных факторов. Эндогенные простагландины стимулируют секрецию слизи в желудке и бикарбоната в желудке и двенадцатиперстной кишке. Они обеспечивают нормальное кровоснабжение слизистой и целость защитного барьера, а также стимулируют регенерацию эпителия при повреждении слизистой.

Доказательством значимой роли H. pylori в развитии язвы служит тот факт, что частота рецидивов язвы 12-п кишки в течение года после уничтожения возбудителя не превышает 15%, а при лечении только Н₂-блокаторами составляет 70-80%.

Следует подчеркнуть, что у большинства инфицированных никогда не возникают симптомы язвенной болезни, что подтверждает участие других факторов в патогенезе заболевания.

H. pylori - это короткая (длиной 2-6 мкм) грамотрицательная палочка, изогнутая в виде спирали, которая вызывает хронический активный гастрит. В желудке H. pylori обитает преимущественно в толще слизистого геля или между слизью и апикaльной поверхностью эпителиальных клеток. H. pylori может прикрепляться к эпителию, но не проникает внутрь клеток.

Факторы агрессии H. рylori:

1. Уреаза. Катализирует расщепление мочевины до аммиака и углекислого газа. Этот фермент необходим для существования H. pylori в желудке, поскольку защищает ее от воздействия соляной кислоты, которая предотвращает заселение желудка другими бактериями. Ионы водорода, образующиеся при взаимодействии воды с аммиаком, повреждают эпителий желудка.

2. Поверхностные белки,которые секретирует H. pylori, служат мишенью для нейтрофилов и моноцитов.

3. Фактор активации тромбоцитов - является медиатором воспаления.

4. H. pylori активирует моноциты которые несут на своей поверхности HLA-DR и рецепторы к ИЛ-2 и вырабатывают свободные радикалы кислорода.

5. Выделяет протеазы и фосфат разрушающие гликопротеидно-липидный комплекс слизистого геля. При этом уменьшаются количество и вязкость слизи.

6. Секретирует адгезин, который обеспечивает фиксацию микроба к эпителиальным клеткам.

Другие факторы.

Долгое время считалось, что у больных язвой 12-п кишки показатели секреции соляной кислоты в среднем выше, чем у здоровых, однако оказалось, что у многих больных базальная и стимулированная секреция находится в пределах нормы - разброс показателей, как у больных, так и у здоровых очень велик.

Вначале инфекция, вызванная H. pylori, может вызвать преходящее увеличение секреции соляной кислоты, на смену которому приходит гипохлоргидрия, сохраняющаяся на протяжении нескольких месяцев. Показатели секреции возвращаются к исходному уровню в течение года. В последствии может отмечаться повышение уровня гастрина в сыворотке натощак и после еды, вероятно, обусловленное хроническим воспалением в антральном отделе.

У больных с язвой 12-п кишки ускорено опорожнение желудка и в начальные отделы кишки поступает избыток соляной кислоты.

У лиц, инфицированных H. руlori, снижена секреция бикарбоната клетками слизистой в ответ на закисление содержимого кишки.

Кроме того, закисление содержимого кишки способствует метаплазии эпителия и заселению слизистой H. pylori, что может привести к образованию язвы.

Не менее важную роль в развитии заболевания играют и генетические факторы. У близких родственников больных язва двенадцатиперстной кишки встречается втрое чаще, чем среди населения в целом. Однако это может быть связано не с генетической предрасположенностью, а с передачей H. pylori между членами семьи.

Курение увеличивает риск язвы двенадцатиперстной кишки, снижает эффективность лечения и увеличивает смертность.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 420 | Нарушение авторских прав