АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика. В отсутствии компрессионного синдрома единственной жалобой может быть ощущение дискомфорта в области шеи или косметический дефект

В отсутствии компрессионного синдрома единственной жалобой может быть ощущение дискомфорта в области шеи или косметический дефект. При небольших размерах зоба больные жалоб, как правило, не предъявляют и узловые образования обнаруживаются случайно во время диспансерных осмотров при пальпации или при проведении УЗИ. Жалобы на одышку и дисфагию появляются при зобе больших размеров (IV и V степень) или при загрудинной локализации узлов. Анамнестические данные обычно свидетельствуют о медленном росте узловых образований. С момента обнаружения зоба до обращения к хирургу часто проходит много лет. Однако такие анамнестические сведения как быстрый рост ранее существовавшего узла, появление нового узла у детей и лиц пожилого возраста, особенно мужского пола, воздействие низких доз радиации в прошлом увеличивают вероятность злокачественной опухоли.

Осмотр позволяет обнаружить симметричное или асимметричное, соответствующее локализации узлового образования, увеличение щитовидной железы. При больших размерах зоба возможна деформация передней поверхности шеи. Одутловатость лица, расширенные подкожные вены шеи и передней грудной стенки свидетельствуют о компрессионном синдроме, обусловленном загрудинной локализацией зоба.

При пальпации можно определить количество узлов, их размеры, локализацию, консистенцию, подвижность и характер поверхности. Пальпацию щитовидной железы оптимально проводить в положении больного сидя спиной к врачу II – V пальцами обеих рук, I пальцы обхватывают шею пациента сзади. При этом для расслабления мышц шеи голова больного должна быть наклонена вперед и вниз. При загрудинной локализации щитовидной железы исследование следует проводить в положении больного лежа с подложенным под плечи валиком, что приводит к выведению нижних полюсов долей выше уровня ключиц и делает их доступными пальпации. Это вселяет в хирурга уверенность, что зоб удастся удалить из шейного доступа, не прибегая к стернотомии. Считается, что при пальпации можно обнаружить узловые образования размерами не менее 1 см в диаметре. Узлы как правило эластической консистенции, подвижные, с ровной и гладкой поверхностью, не спаяны с окружающими тканями, смещаются содружественно с трахеей при глотании. Повышенная плотность узловых образований, ограниченная подвижность, бугристая поверхность заставляют задуматься о возможной злокачественной опухоли. Однако следует иметь ввиду, что при длительном существовании вследствие развития склеротических процессов узловой зоб также может приобретать повышенную плотность. Обследуя больного с узловым зобом необходимо обращать внимание на наличие лимфатических узлов на шее, так как большинство злокачественных опухолей щитовидной железы склонны к лимфогенному метастазированию.

Лабораторные и инструментальные методы исследования в значительной степени помогают подтвердить диагноз и установить степень распространенности патологического процесса. Радиоиммунный анализ концентрации в сыворотке крови свободных фракций Т3 и Т4, а также ТТГ позволяет подтвердить эутиреоидное состояние. Нормальная концентрация в сыворотке крови свободного Т3 составляет 2,5 – 5,8 нг/мл, свободного Т4 – 11,5 – 23 нг/мл, ТТГ - 0,17 – 4,05 мМЕ/мл. Из инструментальных методов исследования на первое место следует поставить УЗИ. Для исследования щитовидной железы применяются линейные датчики с частотой не менее 7,5 мГц. Этот легкодоступный и абсолютно неинвазивный метод исследования позволяет различать солидные и кистозные узловые образования, определить количество, локализацию и размеры узловых образований, что дает возможность решать вопросы лечебной тактики и планировать объем оперативного вмешательства. Кроме того, при проведении исследования опытным специалистом с достаточно большой степенью вероятности можно заподозрить признаки злокачественной опухоли. Радионуклидное исследование основано на избирательном захвате тиреоцитами радиоизотопов I – 131 или Тс – 99 пертехнетата. В настоящее время, в связи с широким распространением и доступностью УЗИ, радиоизотопная диагностика многоузлового эутиреоидного зоба утратила ведущую роль. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы имеет весьма ограниченное значение вследствие того, что при многоузловом эутиреоидном зобе не приносит важной дополнительной информации. Обычно выявляются зоны со сниженным накоплением радиофармпрепарата – “холодные” узлы. Рентгенологические методы исследования показаны при зобе больших размеров и компрессионном синдроме. Обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки и трахеи в прямой и боковой проекции позволяет выявить девиацию трахеи с сужением ее просвета, а также диагностировать загрудинный зоб. При загрудинном зобе на рентгенограммах заметно расширение тени средостения, которая равномерно переходит на шею и сливается с зобноизмененной щитовидной железой. Рентгенография пищевода с барием дает возможность обнаружить смещение и сдавление пищевода зобом. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) не являются рутинными методами диагностики зоба в силу высокой стоимости и малодоступности соответствующей аппаратуры, а также наличия более простых и высокоинформативных методов исследования (УЗИ). Однако в диагностике загрудинного зоба эти методы исследования иногда могут оказать неоценимую услугу.

Дифференциальная диагностика узлового пролиферирующего коллоидного зоба проводится с рядом заболеваний, которые проявляются в виде узловых образований (узлов) щитовидной железы. Под термином “узел” в клинической практике подразумевается очаговое образование в щитовидной железе любого размера, имеющее капсулу, определяемое пальпаторно или с помощью любого метода исследования (Дедов И.И., 1999). Следует четко различать морфологический и клинический термины “узловой зоб”. Под морфологическим термином “узловой зоб” подразумевают любое узловое образование щитовидной железы, которое появилось вследствие избыточного накопления коллоида в фолликулах и гиперплазии фолликулярного эпителия, то есть узловой пролиферирующий макро-микрофолликулярный коллоидный зоб. Клиническое понятие “узловой зоб” является собирательным. Под маской узловых образований скрываются различные по происхождению и морфологическому строению заболевания щитовидной железы и прежде всего сам пролиферирующий макро-микрофолликулярный коллоидный зоб. В этом случае клинический и морфологический термины совпадают. Другие основные заболевания, которые входят в клиническое понятие “узловой зоб” суть: доброкачественные (фолликулярная аденома) и злокачественные (рак) опухоли, узловая форма аутоиммунного тиреоидита, кисты. Среди всех форм узловых заболеваний щитовидной железы на долю узлового пролиферирующего коллоидного зоба приходится около 65% – 70%, фолликулярных аденом – 10% - 15%, рака – 5% - 10%, кист – 2% - 4% и узловой формы аутоиммунного тиреоидита – около 1%. Повсеместное распространение УЗИ существенно расширило возможности выявления узловых образований щитовидной железы. Прежде всего, речь идет о небольших по размеру, непальпируемых узловых образованиях размерами менее 1 см в диаметре, выявляемых чаще всего случайно, при профилактических ультразвуковых обследованиях. В большинстве случаев они являются проявлением узлового эутиреоидного пролиферирующего коллоидного зоба и не оказывают отрицательного влияния на здоровье пациента. Однако под маской таких поражений могут скрываться злокачественные опухоли на ранних стадиях своего развития! В связи с этим дифференциальная диагностика узловых образований любых размеров имеет первостепенное значение. Основным методом, позволяющим поставить морфологический диагноз, является тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием пунктата. ТАБ проста в исполнении, не имеет противопоказаний, не требует специальной подготовки и хорошо переносится больными. Считается, что комплекс методов УЗИ + ТАБ является “золотым стандартом” в диагностике морфологической природы узловых поражений щитовидной железы. Чувствительность, специфичность и точность метода достигает 95% - 98%. Однако при многоузловой форме поражения, вследствие отсутствия возможности подвергнуть биопсии множество узловых образований, метод менее информативен. Поэтому пунктируют только узловые образования подозрительные по данным УЗИ на злокачественную опухоль (гипоэхогенные, с нечеткими контурами).

Таким образом, из вышесказанного становится ясным, что нельзя лечить “узел”, необходимо четко сформулировать морфологический диагноз. Ниже приводим примеры формулировки диагноза для узловых форм эндемического и спорадического эутиреоидного пролиферирующего коллоидного зоба. Следует отметить, что в диагнозе слова “пролиферирующий” и “коллоидный”, как правило, опускаются, так как подразумевается совпадение клинического и морфологического терминов “узловой зоб”. В диагнозе должна быть отражена форма зоба (узловой, многоузловой, диффузно-узловой или диффузно-многоузловой, то есть смешанный), степень увеличения щитовидной железы, при распространении за грудину – локализация (шейно-загрудинный).

1. Узловой эутиреоидный зоб II степени

2. Многоузловой эутиреоидный зоб III степени

3. Многоузловой эутиреоидный зоб IV степени, шейно-загрудинный

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 500 | Нарушение авторских прав