АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. В связи с изменившимися концепциями патогенеза узлового пролиферирующего коллоидного зоба, как йоддефицитного заболевания

В связи с изменившимися концепциями патогенеза узлового пролиферирующего коллоидного зоба, как йоддефицитного заболевания, существенно изменилась и лечебная тактика. Значительно сузились показания к оперативному лечению, так как “узловой зоб” более не считается облигатным предраком, а возможности цитологической диагностики очень высоки. В настоящее время показания к операции при узловом эутиреоидном зобе ограничены, они направлены в основном на устранение и профилактику компрессионного синдрома. Операция показана в следующих случаях:

1. Зоб IV или V степени, когда имеется компрессионный синдром

2. Шейно-загрудинный зоб вследствие опасности сдавления трахеи и развития острой дыхательной недостаточности

3. Операция целесообразна при крупных узлах, диаметром более 3 – 4 см, так как если они достигли таких размеров, то вероятнее всего в дальнейшем они будут расти и рано или поздно обусловят компрессионный синдром. Это может случиться в пожилом возрасте, когда больные будут отягощены тяжелыми сопутствующими заболеваниями и операция будет связана с высоким риском. Обычно при узловых образованиях таких размеров имеется III степень увеличения щитовидной железы.

4. Узловые образования, имеющие тенденцию к быстрому росту

5. Невозможность исключить злокачественную опухоль на фоне многоузлового зоба

Щитовидная железа является важным эндокринным органом, продуцирующим необходимые для жизнедеятельности организма гормоны. Поэтому сохранение неизмененной ткани представляется весьма важным. С другой стороны, оставленная ткань является источником рецидива заболевания. Поэтому операция должна быть по возможности органосберегательной и в то же время достаточно радикальной, направленной на удаление всей пораженной узловым процессом паренхимы щитовидной железы. При четкой цитологической верификации доброкачественного характера процесса операции выполняются по субфасциальной методике О.В. Николаева. В случае поражения одной доли щитовидной железы допустима резекция доли, однако в целях профилактики рецидива целесообразнее выполнять удаление всей доли - гемитиреоидэктомию. При поражении обеих долей показана субтотальная резекция щитовидной железы или гемитиреоидэктомия с резекцией контрлатеральной доли. Тиреоидэктомия выполняется как вынужденная операция в тех случаях, когда узловые образования полностью замещают всю паренхиму щитовидной железы.

Операцию целесообразно выполнять под интубационным наркозом. Методика оперативного вмешательства заключается в следующем. Разрезом типа Кохера в поперечном направлении, на 1,5 – 2 см выше яремной вырезки, обычно в пределах кивательных мышц рассекается кожа и подкожная клетчатка. Кровотечение из мелких сосудов останавливается с помощью электрокоагулятора. Рассекается платизма и между двумя зажимами последовательно рассекаются и перевязываются поверхностные вены шеи. Кивательные мышцы тупым путем отсепаровываются от коротких мышц шеи, последние разъединяются по средней линии, тупым путем отделяются от подлежащей щитовидной железы, поднимаются, разводятся в стороны крючками Фарабефа или пересекаются между двумя зажимами Кохера. Щитовидная железа покрыта IV фасцией шеи, висцеральный листок которой образует собственную капсулу органа. В дальнейшем все манипуляции по мобилизации должны проходить между висцеральным и париетальным листками фасции. Сначала перевязываются срединные сосуды, подходящие к щитовидной железе снизу, и строго по передней поверхности трахеи между изогнутыми зажимами рассекается перешеек щитовидной железы. Затем кровоостанавливающие зажимы накладываются на ветви нижней и верхней щитовидной артерий и вены, как можно ближе к самой железе, благодаря чему не нарушается кровоснабжение паращитовидных желез. При этом париетальный листок IV фасции шеи смещается кнаружи и возвратные гортанные нервы остаются вне зоны операции. Особенно осторожно следует выполнять манипуляции у задней поверхности доли в верхней ее трети, где в составе связки Бери проходит и впадает в гортань возвратный гортанный нерв. В этой “опасной зоне” целесообразно оставлять пластинку тиреоидной ткани при резекции доли. При шейно-загрудинном зобе после предварительной перевязки ветвей нижней щитовидной артерии можно осторожно вывихнуть рукой узлы из средостения без особого риска разрыва сосудов и кровотечения, так как все кровоснабжение щитовидной железы осуществляется на уровне шеи. Операция заканчивается внимательным контролем гемостаза, послойным ушиванием раны, активным дренированием образовавшейся полости по Редону и наложением танталовых клипс на кожу. Дренаж удаляется в первый день после операции, а клипсы с кожи снимаются на 3 – 4 сутки.

Послеоперационные осложнения

1. Самым грозным осложнением является послеоперационное кровотечение, риск которого наиболее велик в первые 2 – 4 часа после операции. Кровотечение чаще всего обусловлено соскальзыванием лигатуры с перевязанного сосуда. Особенностью осложнения является то, что больной может погибнуть не от кровопотери, которая может быть минимальной, а от асфиксии вследствие сдавления возвратных гортанных нервов гематомой в замкнутом пространстве и смыкания голосовых связок. Поэтому в клинике на первый план выступают симптомы дыхательной недостаточности, а не кровопотери. В таких случаях необходима срочная повторная интубация, ревизия раны, обнаружение и перевязка кровоточащего сосуда.

2. Травма возвратного гортанного нерва. Повреждение одного гортанного нерва проявляется осиплостью голоса, афонией, “лающим кашлем”. При травме двух гортанных нервов развивается паралич голосовых связок и асфиксия, что требует экстренной трахеостомии. Лечение пареза связки длительное, проводится совместно с фониатром. Голос восстанавливается обычно не ранее чем через 6 месяцев после операции.

3. Послеоперационный гипопаратиреоз. Осложнение связано с удалением паращитовидных желез или с нарушением их питания вследствие перевязки сосудов или развития отека в зоне операции. В зависимости от механизма травмы и количества поврежденных желез может быть латентным и явным, временным и стойким. Проявляется в виде парестезий, в тяжелых случаях в виде судорожного синдрома в 1 – 4 сутки после операции. В анализе крови наблюдается заметное снижение общего и ионизированного кальция. Как правило, выражен симптом Хвостека - сокращение мышц носогубного треугольника при поколачивании по скуловой дуге. Показана заместительная терапия препаратами кальция (хлористый Са, глюконат Са внутривенно), лучше в сочетании с витамином Д (препарат АТ – 10).

Вследствие сохраняющихся первичных этиопатогенетических факторов очень высока вероятность послеоперационного рецидива. В связи с этим после операции необходимо своевременно компенсировать гипотиреоз, чем устраняется тиреотропная стимуляция. Доказано, что после гемитиреоидэктомии ТТГ обычно повышается через 3-4 недели, а после расширенных по объему операций – через 1-2 недели. В эти сроки следует назначить заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов (L-тироксин, эутирокс) в сочетании с препаратами йода (КJ). Дозировка подбирается под контролем анализа крови на ТТГ и Т4. Трудоспособность восстанавливается через 1 – 2 недели после операции. Больные нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении эндокринологом, а иногда и в пожизненной заместительной гормональной терапии. В случае развития рецидива заболевания показания к операции определяются также наличием компрессионного синдрома. Однако при рецидивном зобе должен быть более сдержанный подход, так как вследствие нарушенных анатомо-топографических взаимоотношений, велика вероятность осложнений.

Консервативное лечение узловых форм эутиреоидного зоба препаратами тиреоидных гормонов патогенетически не обосновано и неэффективно, так как не более 5% узлов ТТГ- зависимы. Для сдерживания роста этих узлов необходима супрессия ТТГ, достигаемая назначением больших доз тиреоидных гормонов, что в свою очередь приводит к остеопорозу и кардиоваскулярным расстройствам. На наш взгляд следует отказаться от такого “лечения”, так как назначение гормональной терапии при нормальном гормональном фоне выглядит весьма абсурдным. Поэтому при отсутствии показаний к операции, то есть при узловых формах эутиреоидного зоба I – II степени с небольшими по размеру узлами, показано наблюдение с повторными УЗИ и пункционными биопсиями при отрицательной динамике (рост узла, изменение эхо-характеристик). В условиях йодного дефицита целесообразно назначение препаратов йода. Что касается склеротерапии этанолом узлового коллоидного зоба, то целесообразность и показания к этому методу продолжают обсуждаться. По мнению одних, локальная деструкция узлового образования по эффекту равносильна энуклеации - при этом сохраняются причины заболевания и неизбежен рецидив. Другие считают, что метод следует применять при узловых образованиях небольших размеров для предотвращения их роста. В любом случае, метод может быть использован, как альтернатива операции, при наличии серьезных противопоказаний к ней.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 537 | Нарушение авторских прав