АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Обоснование

Диагноз гипертонической болезни поставлен на основании: жалоб больной на колющие боли, локализующиеся в области сердца средней интенсивности с иррадиацией в левую лопатку, возникающие после эмоциональных и физических нагрузок, перебои в работе сердца (единичные), умеренное чувство нехватки воздуха, пульсирующие головные боли, головокружение, общую слабость; истории настоящего заболевания, согласно которой считает себя больной с 1976 года, когда после вторых родов повысилось давление до 160/100 мм.рт.ст. Пыталась неоднократно лечиться по месту жительства, без эффекта. Состояние постепенно ухудшалось, цифры давления возрастали, появились гипертонические кризы (повышенеи АД до 230/130 мм.рт.ст.). Последний месяц состояние ухудшилось, участились кризы, наросла одышка и боли в сердце, появились отёки. Была направлена на консультацию в РОККД. Госпитализирована в 1-е кардиологическое отделение РОККД. Диагноз атеросклероза аорты, кальциноз кольца аортального клапана, недостаточность митрального клапана, аортального клапана был поставлен на основании данных УЗИ за июнь 2003 года. Из истории жизни больной: наследственный анамнез отягощён - мать страдает ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью.

Поставлен диагноз гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск IV. Атеросклероз аорты, кальциноз кольца аортального клапана, недостаточность митрального клапана, аортального клапана, ХСН II а стадии.

III стадия гипертонической болезни поставлена на основании стойкого повышения артериального давления в течении длительного времени, гипертрофии левого желудочка (по данным перкуссии), изменений глазного дна 3 степень – на основании цифр АД: систолическое >180 мм.рт.ст., диастолическое >110 мм.рт.ст. Гипертонические кризы с повышением давления до 230 мм.рт.ст. систолического и 130 мм.рт.ст. диастолического.

Очень высокий риск – на основании отягощённой наследственности: мать страдает ИБС и гипертонической болезнью.

ХСН на основании данных УЗИ и клиники – колющие боли в сердце и умеренную одышку при умеренной физической нагрузке.

Дифференциальный диагноз.

В данном случае при постановке диагноза гипертонической болезни необходимо исключить вторичную гипертензию. Лица со вторичной гипертензией составляют около 10%, а в возрастной группе до 35 лет - 25%. Наиболее часто встречаются симптоматические гипертонии почечного генеза, затем эндокринного, гемодинамические, центрогенные и др. Поэтому дифференциальный диагноз более правильно начинать с почечных гипертензий.

Клиническая картина артериальной гипертензии при заболевани­ях почек в основном соответствует симптоматике эссенциальной ар­териальной гипертензии, кардинальных различий не существует. Од­нако некоторые клинические особенности почечной артериальной ги­пертензии можно отметить. К ним относятся:

• значительное нарастание артериальной гипертензии в фазе обо­стрения хронического гломерулонефрита, пиелонефрита и других заболеваний почечной паренхимы; наступление фазы ремиссии способствует снижению артериального давления;

• меньшее ночное снижение артериального давления при ренопаренхиматозной и реноваскулярной артериальной гипертензии;

• стойкость диастолического артериального давления на протяже­нии большей части суток, даже во сне;

• меньшая выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка и более позднее нарушение его сократительной способности по сравне­нию с эссенциальной артериальной гипертензией. Однако следует заметить, что данная клиническая особенность наблюдается не у всех больных с ренопаренхиматозной гипертензией и пока не получила исчерпывающего объяснения. Определенную роль играет более мо­лодой возраст больных с заболеваниями почек, а также значительная распространенность среди больных с почечной гипертензией случаев высокого артериального давления с увеличенным сердечным выбро­сом. Предполагается, что артериальная гипертензия с высоким сер­дечным выбросом сопровождается меньшими энергетическими зат­ратами по сравнению с артериальной гипертензией с высоким об­щим периферическим сосудистым сопротивлением и, следовательно, вызывает меньшую гипертрофию миокарда левого желудочка;

• более выраженные изменения глазного дна у больных ренопарен­химатозной гипертензией по сравнению с эссенциальной артери­альной гипертензией;

• меньшая выраженность и менее полная клиническая картина ги­пертонической энцефалопатии по сравнению с больными эссен­циальной артериальной гипертензией, в частности, меньшая час­тота инсультов.

Доказать связь артериальной гипертензии с острым гломерулонефритом, то есть ренопаренхиматозный механизм ее развития, можно на основании следующих признаков:

• появление артериальной гипертензии в процессе развития сим­птоматики острого гломерулонефрита, отсутствие артериальной гипертензии до появления клинических признаков заболевания почек;

• наличие четкой связи развития заболевания с перенесенной стреп­тококковой инфекцией, проявившейся клинически (стрептокок­ковая ангина, стрептококковый фарингит) и высокими титрами в крови антистрептококковых антител (антистрептолизина-0, анти-стрептогиалуронидазы); постстрептококковый гломерулонефрит является наиболее частой этиологической формой;

• наличие в клинической картине заболевания синдрома острого воспаления почечных клубочков (боли в поясничной области с обеих сторон, олигурия, микрогематурия, реже — макрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, снижение клубочковой фильт­рации по данным пробы Реберга-Тареева, увеличение СОЭ, появ­ление в крови биохимических признаков воспаления — увеличе­ние содержания α, и γ-глобулинов, фибрина, серомукоида) и отечного синдрома с первоначальной и преимущественной лока­лизацией отеков в области лица;

• нормализация артериального давления параллельно увеличению диуреза, исчезновению клинических и лабораторных проявлений острого гломерулонефрита.

Диагностировать хронический пиелонефрит можно на основании следующих признаков:

• боли в поясничной области, ознобы, повышение температуры тела, дизурия, полиурия;

• бактериурия (больше 100 000 микробных тел в 1 мл мочи);

• изменения общего анализа мочи (лейкоцитурия, микрогематурия, умеренная протеинурия, преобладание лейкоцитурии.над микрогематурией, количество лейкоцитов в 1 мл мочи больше 4 000 в пробе по Нечипоренко);

• характерные рентгенологические признаки (выделительная пиелог­рафия): деформация чашечно-лоханочной системы, пиелоэктазии, увеличение ренально-кортикального индекса, уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах;

• ультразвуковые признаки: асимметрия размеров почек, расши­рение и деформация чашечно-лоханочной системы, акустичес­кая неоднородность почечной паренхимы, неровность контура почек.

Артериальная гипертензия при эндокринных заболеваниях. Необходимо исключить болезнь Иценко –Кушинга, при которой артериальная гипертензия обусловлена тем,что высокий уровень кортизола стимулирует увеличение синтеза ангиотензина и повышает чувствительность артерий и артериол к сосудосуживающему действию катехоламинов, и феохромоцитому. В диагностике важную роль играет клиническая картина данных заболеваний: ожирение плечевого пояса, шеи, груди, стрии, уменьшение выраженности половых признаков у мужчин при болезни Иценко-Кушинга. Характерной клинической особенностью феохромоцитомы являются катехоламиновые гипертензивные кризы. Они развиваются на фоне постоянной артериальной гипертензии. Заподозрить феохромоцитомную природу криза позволяют следующие анамнестические и клинические особенности: острое развитие и часто самостоятельное купирование криза, очень высокие цыфры артериального давления, преимущественно систолического, тахикардия, дрожание рук, выраженная диффузная потливость, бледность кожи, мидриаз, повышение температуры тела, похудание, гипергликемия, гликозурия, неадекватная реакция на применение гипотензивных средств.

Данных за почечную патологию и патологию со стороны эндокринной системы нет.

Диагноз ИБС: впервые возникшая стенокардия напряжения не правомочен так как:

1) Боли в области верхушки сердца локализованы, без характерной иррадиации.

2) Связаны с психоэмоциональной нагрузкой, не купируются нитратами, проходят после приема седативных средств.

3) Исходя из объективных данных, а также из данных Rg исследования (остеохондроз грудного отдела позвоночника, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) диагноз ИБС: впервые возникшая стенокардия напряжения исключается.

Лечение.

Режим II.

Диета № 10.

Основными принципами лечебного питания при гипертонической болезни являются:

· строгое соответствие энергетической ценности рациона энергозатратам организма, а при сопутствующем ожирении — ограничение суточной калорийности;

· антиатеросклеротическая направленность диеты;

· уменьшение приема свободной жидкости до 1-1.5 л в сутки;

· исключение продуктов, возбуждающих центральную нервную и сердечно-сосудистую системы (крепкие мясные и рыбные бульоны, крепкий чай, кофе), вызывающих усиленное газо­образование, вздутие кишечника (бобы, горох, газированные напитки и др.);

· снижение содержания поваренной соли. "Идеально"

· — 2-5 г. В целях ограничения употребления поваренной соли следует отказать­ся от подсаливания пищи и от употребления продуктов, со­держащих много соли (сельдь, копчености, рыбные консервы, соленые огурцы и др.). Вместе с тем следует учесть, что во избежание гипохлоремии потребление соли должно быть не менее 2 г в сутки. Вместо соли для подсаливания пищи мож­но использовать санасол.

· снижение употребления с пищей насыщенных жиров и обо­гащение рациона ненасыщенными жирами, что способствует умеренному снижению АД;

· обогащение рациона продуктами, содержащими магний и калий, так как они быстрее выводятся из организма на фоне гипонатриевой диеты;

· включение в диету продуктов, богатых липотропными веще­ствами и клеточными оболочками, а также продуктовморя(морская рыба, крабы, омары, креветки, морская капуста);

· периодическое чередование гипонатриевой диеты № 10г с магниевой диетой;

Примерное однодневное меню гипонатриевой дие­ты № 10г для больных гипертонической болезнью (М. А. Самсо­нов, 1992).

Первый завтрак

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 689 | Нарушение авторских прав