 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»Морфологическими основами сходства клинической картины этих различных групп заболеваний являются следующие: 1) между органами грудной и брюшной полостей существует общая зона иннервации межреберными, симпатическими, блуждающими и диафрагмальными нервами. В результате сегменты иннервации органов грудной и брюшной полостей (сердца, легких, диафрагмы, желудка, дуоденум и желчного пузыря) совпадают. Спинальные нервы D10 - L1, иннервирующие париетальную брюшину, проходят через грудную клетку и воспринимают отраженную боль в соответствующих отделах париетальной брюшины; 2) лимфатическая система организма функционально едина; 3) поражение при ряде заболеваний системно. СИНДРОМ Brennemann - абдоминальный симптомокомплекс при остром воспалении верхних дыхательных путей. Описан в 1927 г. Чаще в детском возрасте. В основе лежит возникающий вслед инфекционному заболеванию верхних дыхательных путей (тонзиллиту) лимфаденит мезентериальных или забрюшинных лимфоузлов или аппендицит (“брюшная миндалина”). При этом за неделю до появления болей в животе имелось опережающее поражение верхних дыхательных путей. Клиника “псевдо-аппендицита”: острая боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, рвота, тошнота, лихорадка. Однако после острой инфекции верхних дыхательных путей возможен и истинный аппендицит. ПНЕВМОНИЯ может сопровождаться острой болью в животе, повторной рвотой, метеоризмом. Но абдоминальный синдром наблюдается только в начале пневмонии (непременно базальной), которая возникает необязательно в первый день инфекционного процесса. При пневмонии больной не может фиксировать момента, отделяющего периода здоровья от начала тяжелой болезни. Хирургическое же заболевание, как правило, начинается с болей в животе. Сложность в том, что боль в животе при пневмонии появляется раньше её физикальных и рентгенологических признаков. Но ригидность передней брюшной стенки при пневмонии и разлитая болезненность верхних отделов живота локализуются в одной половине соответственно стороне пневмонического очага. Она непостоянна, усиливаясь или ослабевая, в зависимости от динамики воспалительного процесса в легких. Пневмония начинается с лихорадки, нередко с ознобами. Возможна герпетическая сыпь и румянец на лице. Сопровождается одышкой, цианозом, затруднением дыхания. Характерно сохранение перистальтических шумов кишечника (центр аускультации живота - на 1-2 см правее и ниже пупка) и свободное положение больного в постели. Ректальное исследование при пневмонии безболезненно. Важно, что клиника не лечимого перитонита неуклонно прогрессирует. ПЛЕВРИТ, СУХОЙ И ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ. Плеврит, сопровождаемый раздражением 6 нижних межреберных нервов, может давать боль в верхних отделах живота. Особые трудности диагностики при диафрагмальном плеврите. Важно, что шум трения диафрагмальной и медиастинальной плевры не выслушивается. Однако боль при нем усиливается при кашле и глубоком дыхании. В дифференциальной диагностике помогает то, что плеврит вторичен и есть предшествующая клиника пневмонии, инфаркта легкого и др. Боль в животе может быть при сухом и в начале экссудативного перикардита в случае заинтересованности диафрагмальной части перикарда. Основные клинические симптомы - боли, шум трения перикарда, изменения ЭКГ. При накоплении экссудата - расширение сердечной тупости, притупление слева ниже лопатки, ослабление тонов сердца. Позже появляется правожелудочковая недостаточность и гепатомегалия. ПОВРЕЖДЕНИЕ РЕБЕР И ЛЕГКИХ с травмой межреберных нервов, развитием пневмоторакса и гемоторакса могут сопровождаться болью в брюшной полости и напряжением мышц передней брюшной стенки. При этом фиксируется локальная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, одышка, кашель. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. Гипертонический криз в его абдоминальном варианте наряду с общими симптомами (головная боль, головокружение, сердцебиение, дрожь и т.д.) сопровождается болями в животе вследствие ангиоспазма, быстро исчезающего после гипотензивных препаратов. Гастралгическая форма инфаркта миокарда (наблюдается у 4% инфарктных больных). Описана В. П. Образцовым и П.Д. Стражеско в 1910 г. Может быть пищеводная форма с явлениями дисфагии. Диагноз затруднен тем, что при этом могут наблюдаться также рвота, лихорадка и лейкоцитоз. Кроме болей в животе при инфаркте миокарда почти всегда имеются боли в груди, шее, левой руке. Протекает с нарушением сердечно-сосудистой деятельности (тахикардия, гипотония вплоть до коллапса). Больные беспокойны. В анамнезе могут быть приступы стенокардии. Важный диагностический прием (Ф. Г. Углов): при осторожной длительной глубокой пальпации мышцы передней брюшной стенки постепенно расслабляются, а выраженная болезненность отсутствует. Кроме того, симптом Щеткина-Блюмберга не столь выраженный. Прием нитроглицерина, валидола снимает боль. Ключ - ЭКГ и состояние живота в динамике. Креатинфосфокиназа максимальна в первые сутки болезни. Через 16-20 часов повышается активность аспартатаминотрансферазы. Значительные трудности имеют место при сочетании острого панкреатита и инфаркта миокарда. Узелковый периартериит (болезнь Куссмауля-Майера) - системное поражение аллергической природы артерий среднего и мелкого калибра. Поражение артерий (четкообразные утолщения, иногда с тромбами и облитерацией просвета) с обязательным вовлечением микроциркуляторного русла носит сегментарный характер. Аллергизация, как пусковой фактор, вызывается различными экзо- и эндогенными факторами. Протекает тяжело с высокой летальностью. Абдоминальный синдром (по частоте после почечного и сердечного занимает третье место) обусловлен поражением артериол органов брюшной полости, ведущим к множественным ишемиям, кровоизлияниям, язвенно-некротическим изменениям. Стоит на третьем месте после поражения почек и сердца. Клиника полиморфна, зависит от локализации и глубины поражения. Тяжелые изменения в тонкой кишке. Нередки инфаркты поджелудочной железы, печени, селезенки. Начинается с острых болей в животе на фоне гектической лихорадки, головной боли, крапивницы, анемии, лейкоцитоза. Могут сочетаться с тошнотой и рвотой. За счет разрывов аневризм артерий возникают желудочно-кишечные кровотечения. При перфорации развивается перитонит. Диагноз базируется на полисиндромности и труден при изолированном абдоминальном проявлении. Помогает анамнез. Специфических лабораторных показателей нет. Эндоскопия при кровотечениях выявляет эрозивные и некротически-язвенные процессы слизистой. Ключ диагностики в биопсии. Важно думать и проводить гистологическое исследование артерий, хотя и оно не абсолютно. Лечение зависит от осложнений. При их отсутствии лапаротомия ухудшает течение. При наличии перфоративного перитонита, гангрены кишки - неотложная операция.
ОСТРЫЙ ГИДРОНЕФРОЗ И ПРИСТУПЫ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ сопровождаются интенсивными болями в пояснице и животе за счет растяжения почечной лоханки. Сложности у беременных и при ретроцекальном аппендиците. Помогает наличие почечного анамнеза и, прежде всего, колик с отхождением камней. Приступ почечной колики начинается внезапно, боль схваткообразная, сопровождается рвотой, вздутием живота. Боль из мочеточника может быть постоянной. Иррадиация в пах, в яичко, во влагалище, дизурия (учащенное, болезненное мочеиспускание). Больной мечется. Со временем развивается гектическая лихорадка, озноб и другие симптомы септической интоксикации (головная боль, слабость). Помогает диагнозу обнаружение гематурии, наблюдающейся в 80-90% (отсутствует лишь при полной закупорке мочеточника). Однако гематурия возможна и при ретроцекальном аппендиците.
РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ - проявление острого ревматического полисерозита. Описан в 1895 г Genoch и в 1901 г Still. Поражение брюшины при ревматизме у 11% больных. Чаще страдает верхний этаж. Nicolan и Chitz (1961) выделяли: аппендикулярную, почечную и печеночную формы заболевания. Аппендикулярные формы часто у детей. Консервативное лечение: витамины В1, В2, С, К, Р, гормональные и антигистаминные препараты. Внутривенно плазма, кровь, глюкоза, хлорид кальция. При некрозе кишки и сопутствующих гнойных заболеваниях, проявляющихся перитонитом - операция.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. Известна боль в животе при эпилепсии (абдоминальная эпилепсия по Moore, 1955). Начало с болей в животе, тошноты, рвоты, вздутия, что создает иллюзию острого хирургического страдания, однако в дальнейшем развивается типичный эпилептический припадок. Больные истерией весьма убедительно симулируют кишечную непроходимость с жалобами на боль в животе, рвоту, задержку газов. Должно настораживать преобладание субъективных проявлений. “Лезут” на операцию. При этом состояние их остается удовлетворительным. Часто имеется много послеоперационных рубцов на брюшной стенке и большое количество операций в анамнезе. При повреждении позвоночника, туберкулезном спондилите, остеомиелите, после симпатэктомии могут возникать упорные парезы кишечника с задержкой газов и стула. Поздним проявлением сифилиса являются желудочные и кишечные кризы. Отмечаются у 8-10% больных спинной сухоткой. Желудочные кризы проявляются сильной болью в надчревной области и рвотой, кишечные - болью и поносом. Приступ длится от часов до недель. Но общее состояние не ухудшается, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, перистальтика сохранена. Отчетливая неврологическая симптоматика и специфический анамнез имеют решающее значение в диагностике. Опоясывающий лишай - поражение межреберных и поясничных нервов, иннервирующих переднюю брюшную стенку. Колющая боль по ходу межреберного нерва от позвоночного столба. Напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо. Помогает развитие эритемы и кожных высыпаний.
ОТРАВЛЕНИЯ. Пищевые отравления возникают при приеме микробов, грибов, химических соединений (окиси цинка, меди, свинца, соединений мышьяка, ртути и др.), ядовитых растений, их плодов и ядовитых органов животных. Чаще причиной являются патогенные микробы. Заболевание начинается с тошноты, рвоты, поноса, как проявлений сильной экзогенной интоксикации, а затем появляется сильная коликообразная боль в животе. Стул очень частый, испражнения жидкие, есть слизь и кровь. Токсический шок. Но мягкий живот диссоциирует с сильнейшей интоксикацией. Свинцовое отравление чаще профессиональное (добыча свинцовых руд, фарфорофаянсовое и полиграфическое производство, изготовление свинцовых красок). Депонирование в костях свинца возникает при пользовании глиняной посуды, покрытой глазурью. Алкоголь, пищевая интоксикация провоцируют свинцовую колику у таких пациентов. Проявляется сильной схваткообразной болью в животе, сопровождающейся рвотой и тошнотой, запором и олигурией. Живот при этом втянут с разлитой болезненностью. Характерно для диагноза: 1) надавливание на живот уменьшает боль; 2) свинцовая кайма вдоль краев десен и зубов; 3) рентгенологически спазм и атония кишечных петель; 4) анемия, ретикулез, увеличение базофилов; 5) в моче порфиринурия и свинец. Лечение: атропин, платифиллин, согревающие компрессы. Внутривенно хлористый кальций, двууглекислый натрия бикарбонат, йодид калия, раствор хлористоводородной кислоты для мобилизации и перевода свинца в растворимые соли.
ОСТРАЯ ГЕПАТОМЕГАЛИЯ при острой правожелудочковой недостаточности сопровождается выраженной болью за счет растяжения глиссоновой капсулы печени. Сложности дифференциации с холециститом, особенно когда нет указаний на предшествующее заболевание сердца. Помогают увеличение обеих одинаково болезненных долей печени, отсутствие синдрома интоксикации. Развернута картина поражения сердца: расширение границ сердца, тахикардия, аритмия, шумы, дефицит пульса. При тотальной сердечной недостаточности: выраженная одышка, мелкопузырчатые хрипы в легких. Отек легких подтверждает диагноз. Дигитализация быстро приводит к улучшению самочувствия.
Ход занятия: Разбор курируемых больных должен проходить на примере 3—4 больных. Для микрокурации используют больных, заболевания которых позволяют акцентировать отдельные моменты клинического течения, диагностики, тактического решения и т. п. Разбор больных должен давать возможность осветить следующие вопросы: —особенности диагностики и дифференциальной диагностики различных форм панкреатита и его осложнений; —объем консервативного лечения, необходимый для конкретного случая и критерии эффективности проводимой терапии. —наличие показаний к операции (оценка эффективна лечения, указание на патологию желчных путей, нарасти симптомов интоксикации и перитонита, неясный диагноз, развитее осложнений). Куратор у постели больного приводит жалобы, данные анамнеза и клиники заболевания, отмечая сроки появления первых симптомов, их связь с приемом алкоголя, острой, жирной пищи, наличие подобных приступов в прошлом, указания на хронический алкоголизм, заболевания печени желчных путей, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Куратор сообщает данные специальных методов обследования. Один из студентов формулирует диагноз, другой обосновывает тактику лечения и план обследования больного. Преподаватель вносит свои поправки, отмечает благоприятное течение болезни при отечной форме острого панкреатита, уточняет план дальнейшего обследования и лечения больного, отмечает возможность рецидива заболевания и пути его профилактики. а) Разбор больного с жировым панкреонекрозом Куратор докладывает историю заболевания больного, перенёсшего жировой панкреонекроз. Необходимо обратить внимание на те симптомы, которые позволяют отличить жировой панкреонекроз от отечной формы острого панкреатита. Он отмечает клинические и лабораторные признаки, позволяющие прогнозировать дальнейшее течение заболевания, предположить и вовремя диагностировать наиболее вероятные осложнения. Преподаватель акцентирует внимание студентов на более тяжелом течении заболевания по сравнению с отечной формой, возможность осложнений со стороны всего организма и со стороны пораженной железы, объясняет и уточняет принципы консервативного и оперативного лечения у больных этой группы, их объем, акцентирует внимание студентов на диагностической ценности ультрасонографии для своевременного выявления местных осложнений и панкреонекроза. б) Разбор больного с геморрагическим панкреонекрозом Куратор докладывает историю заболевания больного, перенесшего геморрагический панкреонекроз; при этом обращает внимание на особенности клинического течения болезни, степень гемодинамических дыхательных и органных расстройств. Подчеркивает симптомы, характерные для этой формы заболевания, важность ангиографического и лапароскопического исследований в диагностике очагового и тотального панкреонекроза, отмечает необходимость длительного интенсивного лечения. Преподаватель акцентирует внимание студентов на необходимости дифференцированного подхода к лечению больных геморрагическим панкреонекрозом с включением всех современных методов лечения (регионарная антиферментная и цитостатическая терапия, лапароскопическое дренирование и промывание брюшной полости, гипотермия, дренаж грудного лимфатического протока, эндоскопическая папиллотомия, гемосорбция, различные варианты операций). Преподаватель указывает на важность учета степени гиповолемии, водно-электролитных расстройств, тяжести циркуляторных и дыхательных нарушений, подчеркивает стадийность течения заболевания и принципы лечения в зависимости от стадии панкреонекроза (период циркуляторных расстройств, период органных нарушений, период гнойно-септических осложнений). В процессе дискуссии студенты обосновывают правильность выбранного метода лечения у данного больного, обсуждают возможные показания к операции и ее варианты. Преподаватель уточняет показания к операции, указывает клинические и лабораторные критерии неблагоприятного прогноза заболевания. в) Разбор больного с парапанкреатическим инфильтратом Куратор докладывает историю болезни, обращая внимание на особенности клинического течения, сроки заболевания, удовлетворительное состояние больного. Студенты осматривают больного, преподаватель помогает им определить границы, степень подвижности и плотности инфильтрата. Обсуждаются симптомы абсцедирования инфильтрата и тактика лечения этого осложнения, дискутируются принципы дифференциального диагноза (киста, опухоль, абсцесс, забрюшинная флегмона), а также показания к оперативному лечению и варианты операций. Преподаватель уточняет лечебную тактику, показания к операции и варианты вмешательств, применяемых в настоящее время. В заключение преподаватель, основываясь на продемонстрированных клинических примерах, еще раз подчеркивает важность своевременной диагностики и адекватного лечения острого панкреатита, что позволяет улучшить результаты лечения даже при тяжелом течении заболевания.
7. ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ: 7.1. В начале занятия преподаватель уделяет время организационным вопросам, отмечает в журнале присутствующих студентов, указывает на необходимость соблюдения учебной дисциплины, бережного отношения к имуществу кафедры; знакомит с общим планом практического занятия. Проводится мотивация, разъясняется важность темы для студентов, ее прикладное значение. 7.2. Студенты отвечают на вопросы контроля исходного уровня знаний по данной теме. 7.3. Далее преподаватель выясняет уровень подготовки к занятию каждого студента путем его опроса и оценки ответов по пятибалльной системе. 7.4. В процессе обсуждения преподаватель выясняет сложные вопросы, требующие совместного разбора и уточнения. 7.5. Студенты переходят к практической части занятия (курация тематических больных, участие в операциях, разбор тематических историй болезней). 7.6. Проводится заключительный контроль знаний студентов устно или путем решения тестовых задач. 7.7. Выводится рейтинговая оценка. 8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ: Ситуационные задачи: 1. Больная 40 лет поступила в клинику на 2 сутки с момента заболевания. После осмотра и обследования поставлен диагноз: панкреонекроз. Состояние средней тяжести, выраженная ферментативная интоксикация, клинической картины панкреатогенного перитонита нет. Какой метод лечения, угнетающий панкреатический протеиновый синтез, наиболее эффективен и доступен? а) дренирование грудного лимфатического протока; б) цитостатики; в) локальная желудочная гипотермия; г) гемосорбция; д) лапароскопический перитонеальный диализ. 1) a. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д. 2. Механизм лечебного действия цитостатиков при остром панкреатите: а) блокада блуждающего нерва; б) уменьшение воспаления в железе; в) уменьшение болей; г) блокада белкового синтеза в клетках железы; д) инактивация панкреатических ферментов. 1) a. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д. 3. Наиболее частые косвенные признаки острого панкреатита при гастродуоденоскопии: а) острые язвы желудка; б) острые язвы 12-перстной кишки; в) отек и гиперемия задней стенки желудка; г) кровоизлияния на передней стенки желудка; д) утолщение складок желудка и 12-перстной кишки. 1) a. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д. 4. Больной 30 лет поступил в клинику на 2-е сутки заболевания с диагнозом: острый панкреатит с выраженной ферментативной интоксикацией и панкреатогенным перитонитом. Укажите метод выведения панкреатических ферментов из организма: а) локальная внутри-желудочная гипотермия; б) перитонеальный анализ; в) иеридуральная анестезия; г) катетеризация пупочной вены; д) катетеризация аорты. 1) a. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д. 5. Больной в течение 10 лет страдает хроническим панкреатитом, отмечает частые поносы, похудание, боли после еды. Укажите характерные признаки нарушения внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы: а) сухость кожных покровов; б) диабет; в) креато- и стеаторея; г) расширение вен передней брюшной стенки; д) почечно-печеночная недостаточность. 1) a. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д. 6. Спустя 6 месяцев после перенесенного панкреонекроза у больного 45 лет при УЗИ выявлена киста тела поджелудочной железы 3x4 см. Укажите начальный вариант лечения: а) цисто-энтероанастомоз; б) наружное дренирование под контролем УЗИ; в) панкреатодуоденальная резекция с пломбировкой протоков; г) марсупилизация; д) цистогастростомия. 1) a. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д. 7. Больной 40 лет в течение 10 лет страдал хроническим рецидивирующим панкреатитом. Во время операции заподозрен рак железы. Ваши действия для уточнения диагноза и определения объема оперативного вмешательства: а) прекратить операцию, закрыть брюшную полость, дообследовать больного; б) цитологическое и гистологическое исследование биопсийпого материала (срочное) с последующим определением объема операции; в) панкреатэктомия; г) наружный дренаж панкреатических протоков Т-образным дренажем; д) маргинальная невротомия. 1) a. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д. 8. Во время операции по поводу хронического панкреатита наиболее полное представление об изменениях в панкреатических протоках дает: а) пункциопная биопсия; б) интраонерационнан панкреатографии; в) гистологическое исследование участков железы; г) холангиоскопия; д) дебитометрия желчных протоков. 1) a. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д. Вопросы для самоконтроля: 1. Укажите наиболее информативные методы исследования, применяемые при кисте поджелудочной железы. 2. Приведите основные признаки хронического панкреатита, выявляемые при рентгеноскопии желудка. 3. Назовите основные признаки хронического панкреатита, выявляемые при ЭРХПГ. 4. Приведите признаки хронического панкреатита, выявленные при в/в холангиографии. 5. Назовите основные операции, применяемые при хроническом панкреатите. 6. Перечислите основные операции при хроническом папиллопанкреатите. 7. Назовите операции, применяемые при хроническом дуоденопанкреатите. 8. Перечислите основные операции, применяемые при кисте поджелудочной железы. 9. Укажите показания к наружному дренированию кисты поджелудочной железы. Эталоны 1. ЭРХПГ. ангиография, сканирование поджелудочной железы, УЗИ. 2. Смещение желудка кпереди, смещение тени поперечной оболочной кишки, разворот петли двенадцатиперстной кишки, нарушение пассажа по двенадцатиперстной кишке. 3. Сужение терминального отдела холедоха, деформация вирсунгова протока и неравномерность расширения, "цепь озер", наличие конкрементов в протоке, заполнение кисты. 4. Расширение холедоха, симптом писчего пера. 5. Холецистэктомия с дренированием холедоха по Пиковскому, холецистэктомия с холедоходуоденостомией. 6. ХДА, папиллосфинктеропластика. 7. Операция по Ру, дуоденоеюноанастомоз. 8. Цистоэнтероанастомоз, цистогастростомия. 9. Нагноение кисты.
9. ЛИТЕРАТУРА:
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 809 | Нарушение авторских прав |