АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вывихи плеча

Вывихи плеча составляют 50 – 60 % числа всех вывихов, из них около 60 – 70 % вывихов – у лиц в возрасте до 30 лет.

Анатомо-биомеханические особенности. Поверхность суставной впадины лопатки в 3 – 4 раза меньше поверхности головки плеча, имеющей шаровидную форму. Несоответствие кривизны суставной поверхности лопатки нивелируется ее хрящевой губой.

Капсула сустава обширна, особенно в нижнем отделе, где она образует ридеровский карман, который расправляется при отведении руки.

Рубцевание его (чаще – вследствие организовавшихся посттравматических гематом) обусловливает контрактуры. Сосудисто-нервный пучок при отведении плеча приближается к головке, но может обусловить его сдавление и повреждение при вывихе. Толщина капсулы в разных отделах не одинакова. Максимальной прочности она достигает в верхнем отделе за счет мощного связочного аппарата, поэтому вывихов плеча вверх не бывает. Самым слабым является переднемедиальный отдел капсулы.

Вывих плеча всегда сопровождается разрывом капсулы сустава. При этом возможен разрыв ротаторной вращательной манжеты плеча с полным или частичным повреждением сухожилий надлопаточной, малой круглой, подостной и надостной мышц.

В 10 – 40% наблюдений отмечают отрыв большого бугорка плечевой кости (чаще у пожилых), значительно реже – малого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися к ним сухожилиями мышц.

Классификация. - передний (80 %)

· подклювовидный – большая часть головки расположена кнаружи от линии, опущенной вертикально от клювовидного отростка

· внутри-клювовидный – более половины головки заходит за линию клювовидного отростка

· подключичный – вся головка расположена медиальнее линии клювовидного отростка

- нижний (15 %)

- задний (5 %).

Рис. 8. Виды передних вывихов плеча:

а – подклювовидный, б - внутриклювовидный, в – подключичный.

Механизм травмы непрямой – чаще всего нагрузка по оси отведенного и ротированного кнаружи плеча.

Диагностика. Пострадавших беспокоит боль в области сустава и отсутствие движений плеча, наступающие сразу после травмы. Положение больного вынужденное: надплечье на стороне повреждения опущено, голову больной держит склоненной в ту же сторону. Он старается создать покой конечности, бережно поддерживая ее здоровой рукой. Рука находится в положении небольшого отведения, согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной (рис. 9).

Рис.9. Поза больного с передним вывихом плеча

Ось плеча, продолженная вверх, в норме проходит через акромиальный отросток лопатки, а при вывихе – через ключицу. Относительная длина плеча (расстояние от акромиального отростка до наружного мыщелка плеча) будет больше, чем на здоровой стороне, вследствие более низкого стояния головки плечевой кости. Нормальная округлость области плечевого сустава у дельтовидной мышцы при вывихе исчезает, на этом месте определяется неровная плоская поверхность (отсутствие головки в суставной впадине), над которой прощупывается свободный акромиальный отросток. У мускулистых и тучных субъектов деформация надплечья и плечевого сустава нивелируется мягкими тканями. В этом случае ее выявляют при проверке симптома Маркс а: с обеих сторон надавливают симметрично на оба надплечья и снаружи на плечевой сустав, при этом на поврежденной стороне дистальнее акромиального отростка палец углубляется больше, чем на здоровой стороне, что свидетельствует о вывихе плеча. Активные движения в суставе отсутствуют или резко затруднены. При попытке пассивных движений (поднять руку больного, привести или отвести ее) отмечают упругую фиксацию плеча – симптом «пружинящего сопротивления». Локтевой сустав невозможно привести к туловищу. При пальпации определяют разлитую болезненность в области сустава.

Ротационные движения, вызываемые поворачиванием локтя кнаружи, передаются на головку плеча, которая прощупывается под клювовидной областью или в нижнем отделе подмышечной впадины. Мышцы, окружающие плечевой сустав, напряжены (особенно дельтовидная).

Невправленные вывихи в поздние сроки сопровождаются рубцовым сморщиванием капсулы сустава, многочисленными рубцовыми сращениями, потерей эластичности и силы мышц. Деформация сустава становится более выраженной после рассасывания кровоизлияния и наступающей гипотрофии мышц. Объем активных и пассивных движений увеличивается, острые боли исчезают. Однако отведение и поднимание руки при фиксированной лопатке невозможно.

Смещенная головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение или сосуды. Вследствие этого возможны цианоз или бледность кожных покровов пальцев, снижение чувствительности, парестезии и др. Пульс на лучевой артерии ослаблен или отсутствует.

Нервный пучок оказывается поврежденным в 10 % случаев. Чаще всего повреждается подмышечный нерв (снижение чувствительности по наружной поверхности плеча). Возможно также повреждение срединного, локтевого и лучевого нервов. Поэтому неврологическое исследование конечности обязательно.

Вывих плеча иногда сочетается с переломом хирургической шейки плеча (в основном – у пожилых пациентов на фоне остеопороза). При переломе плечо обычно укорочено и не отведено. В этих случаях при попытке приведения и отведения плеча отсутствует характерное для вывиха пружинящее сопротивление. При движении плеча определяется крепитация. Значительно труднее диагностировать вывих плеча с одновременным вколоченным переломом его шейки, который до наступления вторичного смещения почти не проявляется клинически. Своевременная диагностика перелома до вправления очень важна, так как при вправлении может произойти разъединение вколоченного перелома. Сопутствующий перелом большого бугорка клинически обычно не выявляется.

Радиологические исследование. Рентгенологическое исследование в двух проекциях позволяет не только подтвердить наличие и характер вывиха, но и выявить сопутствующие переломы, что принципиально влияет на тактику лечения. Стандартной является переднезадняя рентгенограмма. В сомнительных случаях выполняют дополнительно рентгенограмму лопатки в строго боковой проекции. УЗИ и МРТ позволяют выявить характер патологии мягких тканей (разрыв ротаторной манжеты, повреждение Банкарта).

Догоспитальная помощь включает иммобилизацию косыночной повязкой и анальгетики.

Лечение. После вправления свежих неосложненных вывихов лечение может проводиться амбулаторно. Больные с невправимыми и осложненными вывихами подлежат стационарному лечению.

При свежем вывихе в плечевом суставе начинают с его вправления в порядке оказания неотложной помощи. Общим принципом, который необходимо соблюдать при вправлении вывиха, является его минимальная травматичность во избежание дополнительных повреждений капсульно-связочного аппарата при вправлении. Для этого необходимо достигнуть максимальной релаксации мышц, находящихся при острой травме в состоянии болевой контрактуры. Поэтому вправление вывихов выполняют под в/в наркозом, и только в отдельных случаях – под проводниковой или местной анестезией.

Введение новокаина в плечевой сустав не может обеспечить адекватной анестезии при вправлении вывиха.

Для закрытого вправления вывихов плеча предложено много способов, самыми распространенными из которых являются следующие.

Способ Гиппократа– Купера (рис. 10). Врач садится лицом к лежащему на спине больному со стороны вывиха и, захватив его кисть, помещает в подмышечную впадину больного пятку своей ноги, которой надавливает на головку плечевой кости, одновременно осуществляя вытяжение по оси конечности. В связи с травматичностью этот способ применяется редко.

Рис. 10. Вправление вывиха плеча по Гиппократу.

Способ Кохера применяют при передних вывихах у лиц молодого возраста (при остеопорозе существует опасность перелома шейки плечевой кости при вправлении). Он состоит из четырех последовательно проводимых этапов (рис. 11). Больного укладывают на стол на спину, чтобы вывихнутая рука выходила за край стола.

1-й этап (рис. 11, а). Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой рукой, разноименной с вывихнутой, – согнутый под прямым углом локоть, осуществляя вытяжение по оси плеча, осторожно приводит его к туловищу,.

2-й этап (рис. 11, б). Не ослабляя вытяжение по оси плеча и прижимая локоть к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха: при этом слышен щелчок.

3-й этап (рис. 11, в). Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжения, начинают постепенно поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При этом головка плеча обычно становится против места разрыва сумки и также может вправиться.

4-й этап (рис. 11, г). Предплечье используют как рычаг, резко осуществляя ротацию плеча внутрь. При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав, а предплечье укладывают на грудь.

Рис. 11. Этапы (а-г) вправления вывиха плеча по Кохеру.

Если вправление не произошло, следует тщательно, без спешки повторить все этапы, не допуская грубых и резких движений.

Способ Джанелидзе (рис. 12). Пострадавшего укладывают на стол на бок больной стороной так, чтобы край стола приходился на подмышечную ямку, а вывихнутая рука свободно свисала

Рис. 12. Вправление вывиха по Джанелидзе.

вниз. Голову укладывают на подставной столик. В таком положении больной должен находиться 10 – 20 мин, чтобы произошло расслабление мышц плечевого пояса. Затем хирург становится впереди больного, захватывает согнутое в локтевом суставе предплечье и плавно надавливает на него ближе к локтю, сочетая давление с небольшими вращательными движениями в плечевом суставе. При этом происходит вправление вывиха.

Способ Чаклина (рис. 13). Больной лежит на спине. Врач потягивает приведенное плечо по длине, оттесняя кнаружи головку плеча второй рукой, введенной в подмышечную ямку. Из всех перечисленных способ Чаклина наименее травматичен и особенно показан при переломовывихах плеча, когда невозможно воспользоваться верхней конечностью как рычагом из-за опасности смещения перелома.

Рис. 13. Вправление вывиха плеча по Чаклину.

Грубое, насильственное вправление, сопровождающееся болевым синдромом, практически всегда впоследствии приводит к рецидивам вывиха плеча.

После вправления вывиха накладывают гипсовую повязку, фиксирующую руку к груди (например, повязку Дезо). У пожилых пациентов из-за нежелательности длительного ограничения повязкой экскурсии грудной клетки можно применить облегченную (косыночную) повязку и укороченный срок иммобилизации (3 нед). У молодых продолжительность иммобилизации должна составлять не менее 1 мес во избежание рецидивов вывиха. Обязателен рентгенологический контроль, чтобы убедиться, что вывих вправлен и костные повреждения отсутствуют. Через 5 – 7 сут назначают ЛФК и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 4 – 6 нед. Больным не следует заниматься тяжелым физическим трудом в течение 3 мес.

Попытка закрытого вправления в сроки от 3 сут до 3 нед проводится только под наркозом. Застарелые вывихи (> 3 нед), как правило, вправить закрытым способом не удается, что является показанием для открытого вправления.

Артроскопия плечевого сустава в остром периоде позволяет не только точно определить характер внутрисуставных повреждений, но и выполнить реконструкцию поврежденных структур (при разрывах капсулы, повреждении ротаторной манжеты, отрыве хрящевой губы) без артротомии, что позволяет избежать посттравматической нестабильности плечевого сустава и рецидивов вывиха. Поэтому сегодня все шире ставят показания к выполнению артроскопической диагностики и реконструкции даже после успешного вправления вывиха плеча.

Осложнения связаны как с повреждением (сдавлением) сосудов и нервов при вывихе или грубых попытках его вправления, так и с дефектами лечения. Травматичное вправление, неполноценная иммобилизация или несоблюдение ее сроков, ранняя функциональная нагрузка (особенно с подниманием руки вертикально вверх) приводят к формированию хронической нестабильности плечевого сустава, рецидивам вывихов, ограничению функции.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1189 | Нарушение авторских прав