АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Ранения конъюнктивы глазного яблока в большинстве случаев являются легкими. Как правило, имеющиеся при этом кровоизлияния постепенно рассасываются. Однако в редких случаях ранения конъюнктивы с экстравазатами могут маскировать ранения склеры, в том числе проникающие. В подобных случаях необходимы ревизия раны и рентгенологическое обследование для исключения инородного тела.

Поверхностные повреждения, или микротравмы, глазного яблока обычно являются результатом попадания мелких неметаллических тел (кусочки угля, шелуха, частички животного и растительного происхождения), которые, не пробивая капсулы глаза, остаются на конъюнктиве или роговице (рис. 237).

Поверхностные инородные тела часто удается снять влажным ватным тампоном после двукратного закапывания 0,5% раствора дикаина в конъюнктивальный мешок.

Инородные тела, внедрившиеся в поверхностные и средние слои роговицы, удалить с помощью тампона, как правило, не удается. Их надо удалять специальным копьем или желобоватым долотом (рис. 238).

Рис. 238. Удаление инородного тела роговицы копьевидным ножом.

Если инородное тело внедрилось в толщу роговицы, удалять его нужно осторожно во избежание вскрытия передней камеры. Из толщи роговицы металлическое магнитное инородное тело может быть извлечено с помощью магнита после предварительного рассечения поверхностных слоев роговицы над глубоко расположенным инородным телом. В тех случаях, когда инородное тело одним концом проникает в переднюю камеру, его можно удалить также магнитом со стороны роговицы. Однако для того чтобы предупредить полное проникновение инородного тела в полость глаза, следует при­менить метод «пластыря»: «торчащий» конец осколка поддержать шпателем, введенным в переднюю камеру.

После удаления инородных тел из роговицы показано применение 30% раствора натриевой соли сульфацил-натрия, мази с сульфаниламидными препаратами или для улучшения эпителизации роговой оболочки — 1 % раствора солянокислого хинина.

Мази с антибиотиками тетрациклинового ряда лучше не использовать из-за некоторой задержки регенерации поврежденной роговичной ткани.

Все указанные лечебные мероприятия должны проводиться в глазном стационаре. Исключение составляют инородные тела конъюнктивы и поверхностных слоев роговицы, которые врач-окулист удаляет в амбулаторных условиях. Все инородные тела подлежат удалению, так как длительное пребывание их, особенно на роговице, может привести к тяжелым осложнениям.

Проникающие ранения глаза вызываются металлическими осколками, кусочками стекла, режущими и колющими инструментами. При этом ранящий предмет рассекает капсулу глаза. От места рассечения капсулы зависит вид проникающей раны (роговичная, лимбальная, склеральная). Каждое проникающее ранение глаза относится к разряду тяжелых. Нередки случаи, когда при относительно небольшом повреждении тканей развиваются опасные осложнения, о которых речь будет идти ниже.

Диагностика проникающих ранений глаза не вызывает трудностей, если есть достоверные признаки прободного ранения. Такими признаками прежде всего являются наличие зияющей раны, выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужной оболочке, наличие инородного тела внутри глаза, подтвержденное рентгенографией.

Помимо достоверных, существует ряд сомнительных симптомов проникающей травмы. В частности, в свежих случаях ранения почти всегда отмечается гипотония, которая может появиться после контузии, но чаще она служит важным диагностическим признаком, указывающим на нарушение целостности капсулы глаза. Передняя камера вследствие истечения ее влаги может стать мелкой или полностью отсутствовать.

Возможно изменение формы зрачка. Сравнительно редко, когда место проникающего ранения располагается в заднем отделе глазного яблока, передняя камера становится глубокой в результате истечения стекловидного тела и смещения кзади радужной оболочки и хрусталика. В отдельных случаях диагностика проникающего ранения глаза оказывается весьма затруднительной. Если ранящий предмет очень острый и незначительных размеров, то довольно быстро наступает склеивание и достаточная адаптация краев раны. Гипотония исчезает, а передняя камера восстанавливается.

При проникающих ранениях глазного яблока врач-окулист в условиях амбулатории во избежание развития в глазу гнойной инфекции должен назначить внутримышечно инъекцию антибиотика. Больному вводят также противостолбнячную сыворотку. В глаз закапывают дезинфицирующее средство. Обязательно накладывают бинокулярную повязку. После этого больного срочно направляют в офтальмологический стационар для хирургической обработки проникающей раны глазного яблока.

Хирургическая обработка ран глазного яблока заключается прежде всего в наложении швов на края раны. Для этого используют тонкие нити капрона, шелка, биологические швы или женские волосы. Швы следует накладывать так, чтобы наступила достаточно полная адаптация краев раны (как правило, один шов на 1,5—2 мм длины раны). Наложение швов способствует предотвращению гнойной инфекции и заживлению раны первичным натяжением (рис. 239).

При проникающих ранениях глазного яблока нередко в рану выпадает радужная оболочка, реже — хрусталиковые массы и стекловидное тело. Опасаясь проникновения инфекции в полость глаза, раньше офтальмологи всегда прибегали к иссечению выпавшей радужки. В последнее время тактика в отношении подобных ран изменилась. В первые сутки после ранения выпавшую радужную оболочку можно осторожно вправить шпателем, предварительно оросив ее раствором пенициллина. Это целесообразно только в том случае, если радужка не размозжена и не инфицирована. При малейших признаках инфицирования выпавшей радужки или краев раны вправление ее недопустимо.

К срочному хирургическому вмешательству при проникающих ранениях относится также удаление инородных теп из полости глаза. Чаще всего в полость глаза попадают металлические (магнитные и амагнитные) осколки.

Для диагностики инородных тел внутри глаза применяется метод рентгенолокализации по Комбергу — Балтику, являющийся уникальным по точности. В большинстве случаев он гарантирует офтальмохирургам удаление магнитных осколков даже из самых недоступных мест глазного яблока. Он заключается в использовании алюминиевого протеза-индикатора толщиной 0,5 мм с радиусом кривизны, соответствующей радиусу роговицы (рис. 240).

Рис. 240. Протез-индикатор Балтика.

В центре протеза-индикатора находится отверстие диаметром 11 мм. В 0,5 мм от края отверстия впрессованы 4 свинцовые точки, располагающиеся во взаимно перпендикулярных меридианах. После эпибульбарной анестезии 0,5% раствором дикаина протез-индикатор надевают на глаз так, чтобы свинцовые метки соответствовали лимбу у 12—3—6—9 ч. Делают два рентгеновских снимка — прямой и боковой. На прямом снимке получается изображение обеих орбит (рис. 241).

Рис. 241. Рентгенолокализация внутриглазного инородного тела.

Фасная (а) и боковая (б) проекция рентгенограмм

При локализации инородных тел используют схему-измеритель (рис.242).

Рис.242. Схемы-измерители Балтина

Последнюю на прямом снимке располагают так, чтобы горизонтальная ее линия (9—3 ч) была параллельной линии, соединяющей лобно-скуловые швы на рентгенограмме. С помощью схем-измерителей на прямом снимке определяют меридиан, по которому располагается инородное тело, а также расстояние его от анатомической оси глаза. На боковом снимке устанавливают расстояние инородного тела от лимба.

Иногда локализация металлических инородных тел в полости глаза затруднена. Это касается прежде всего тех инородных тел, которые располагаются в пограничной зоне, т. е. в оболочках глаза или в непосредственной близости от них. Метод Комберга — Балтика может и не дать сведений о точной локализации, так как измерители рассчитаны на схематический глаз. В таких случаях более надежно сочетание рентгенологического и ультразвукового методов, т. е. с помощью эхо-офтальмографов или эхо-дефектоскопов. Ультразвуковой метод позволяет определить размеры глаза и тем самым уточнить расположение инородного тела.

Для диагностики мелких инородных тел в переднем отделе глаза, в том числе неметаллических (стекло, камень), применяют бесскелетную рентгенографию.

При зияющих ранах переднего отдела глаза, когда наложение протеза Комберга — Балтика рискованно, можно произвести маркировку лимба висмутовой, т. е. рентгеноконтрастной, кашицей.

Подавляющее большинство магнитных инородных тел удаляют диасклеральным путем с помощью электромагнита или ручного магнита (рис. 243, 244).

Рис. 243. Постоянный магнит для удаления внутриглазных инородных тел

Рис. 244. Гигантский электромагнит для удаления внутриглазных инородных тел.

Удалять инородные тела через рану в переднем отрезке глаза не рекомендуется, так как при обратном прохождении осколка могут травмироваться новые участки тканей.

Если показано диасклеральное удаление инородного тела, то сначала на рану роговицы или склеры накладывают швы, а затем удаляют инородное тело. Передним путем через зияющую рану следует удалять лишь осколки, расположенные в переднем отделе глаза (передняя камера, радужная оболочка, хрусталик) (рис. 245, 246 см. цветную вклейку).

Рис. 245. Инородное тело в передней камере, внедрившееся в хрусталик (ранение куском медной проволоки из рогатки).

Иногда при внедрении металлического инородного тела в хрусталик последний остается почти прозрачным и сохраняется высокая острота зрения. Железный осколок необходимо удалять, невзирая на риск увеличения помутнения хрусталика, так как в противном случае впоследствии неизбежно развитие сиде­роза и полной травматической катаракты.

Удаление амагнитных инородных тел из полости глаза представляет большие трудности. Из них легче удалить амагнитный осколок, располагающийся вблизи склеры. Уточнить локализацию амагнитного осколка помогает диафаноскопия, производимая с противоположной стороны после лоскутообразного рассечения склеры у места предполагаемого удаления осколка. Амагнитные инородные тела, располагающиеся более глубоко, иногда удается извлечь с помощью цанговых пинцетов с применением зуммерной сигнализации. В тех случаях, когда железные и медные осколки по какой-либо причине не удалены из глаза, возникают тяжелые осложнения, связанные с постепенным окислением металла и проникновением окислов в ткани глаза.

Наиболее тяжелые изменения вызывает пребывание в глазу осколков, содержащих железо. При этом развивается сидероз. Радужка приобретает ржавый оттенок Пятна ржавого цвета часто возникают и в передних слоях хрусталика. На глазном дне сначала развивается токсическая ретинопатия, а затем нейроретинопатия с вовлечением в патологический процесс зрительного нерва. В конце концов, такие глаза могут полностью ослепнуть, а позже их приходится удалять из-за рецидивирующего иридоциклита или абсолютной вторичной глаукомы.

Медные осколки также вызывают изменения в глазу — развивается халькоз вследствие отложения в тканях глаза окислов меди (рис. 247 см. цветную вклейку). Наиболее заметные изменения наступают в хрусталике: возникают желтовато-зеленые помутнения в виде цветущего подсолнуха «медной катаракты». Помутнения подобного оттенка могут быть отмечены также в других тканях и средах глаза — радужке, стекловидном теле, сетчатке.

Явления сидероза и халькоза проявляются в различные сроки после проникновения осколка в полость глаза — от нескольких недель до нескольких месяцев, а иногда и лет.

Если медный осколок удалить не представляется возможным, то в послеоперационном периоде проводят терапию, в известной степени препятствующую развитию халькоза или уменьшающую его проявление. Для выведения ионов меди на больной глаз назначают электрофорез с отрицательного полюса. Явления халькоза уменьшаются после применения тиосульфата натрия, а также (унитиола, являющегося антидотом меди.

Полезной для уменьшения явлений сидероза и халькоза следует считать и рассасывающую терапию.

Удаление неметаллических инородных тел из глаза — задача трудная. В ряде случаев, когда воспалительные явления глаза после проникновения в его полость неметаллических инородных тел постепенно стихают, можно ограничиться длительным наблюдением.

Стеклянные инородные тела редко проникают в задний отдел глаза; чаще всего они оседают в углу передней камеры или на радужке.

Обнаружить мелкие стеклянные инородные тела в углу передней камеры удается лишь с помощью гониоскопа. Операция удаления осколка стекла (или, реже, камня) должна производиться чрезвычайно осторожно во избежание его смещения. С этой целью применяют оперативный подход с рассечением конъюнктивы и расслоением лимбально-роговичной ткани. Можно применить также вертикальный разрез роговицы по Чермаку или дугообразный по Гаабу.

Допустима корнео-склеральная трепанация, однако при этой операции, так же как при упомянутых выше роговичных разрезах, в послеоперационном периоде могут возникать сращения радужки с местом трепанации или разреза.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 928 | Нарушение авторских прав