АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БЕССКЕЛЕТНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Как поступить в тех случаях, когда клинически имеются отчетливые признаки прободного ранения (след входного отверстия в роговице, отверстие в радужной оболочке, травматическая катаракта), а на обзорных снимках глазницы инородные тела не обнаруживаются? Если осколка нет и в окружающих глазницу полостях (придаточные пазухи, полость черепа), остается предположить, что осколок имеется внутри глаза, но он не виден на обычных снимках либо потому, что слишком мал, либо потому, что он не металлический и не задерживает жестких лучей (камень, стекло и др.). Нередко бывает, что такие осколки легко задерживаются в переднем отделе глазного яблока, так как они имеют небольшую кинетическую энергию из-за малого размера или из-за малого удельного веса. Здесь их можно выявить с помощью метода так называемых бесскелетных рентгеновских снимков (Vogt, 1921), при которых используются лучи малой жесткости.

Бесскелетные снимки, возможные в отношении переднего отдела глазного яблока, производятся следующим образом.

Для бокового снимка выкраивают два небольших кусочка рентгеновской пленки, которые примерно соответствуют по форме концевой фаланге большого пальца руки взрослого человека (2x4 см, с закругленным краем). Обе пленки укладывают в конвертик из черной бумаги* (* Случайный точечный дефект на одной пленке может быть ошибочно принят за тень инородного тела. Поэтому бесскелетный снимок необходимо делать на двух сложенных вместе пленках.), заранее приготовленный по форме пленок (защита от света), а затем в вощаную бумагу (защита от слезной жидкости). Вместо вощаной бумаги в глазной клинике Военно-медицинской академии используется для той же цели «палец» от тонкой резиновой перчатки.

Пленки для бесскелетного аксиального снимка готовятся так же, но они делаются из более широких кусочков пленки (диаметр закругленной части — 2,5—3 см)

Исследуемый глаз анестезируется дикаином. Раненый усаживается на стул с подголовником (поврежденным глазом к трубке). Это удобнее, чем укладывать раненого на бок, так как второй (аксиальный) снимок производится в сидячем положении.

Рис. 83. Кровоостанавливающий пинцет, использованный в качестве пленкодержателя для бесскелетного снимка.

Конвертик с пленками захватывают специальным пленкодержателем или кровоостанавливающим пинцетом (рис. 83) и протирают спиртом. Верхний край конвертика обозначается металлической скрепкой. Глазную щель исследуемого глаза широко раскрывают пальцами и заводят конвертик с пленками за веки с носовой стороны возможно глубже в глазницу.

В момент снимка раненый должен неподвижно смотреть прямо перед собой вдоль длинника пленки и параллельно ее поверхности. Производят боковой снимок с помощью узкого тубуса, который дает возможность направить центральный пучок с височной стороны на лимб глаза, впереди стенки глазницы, перпендикулярно к плоскости пленки. Диаметр тубуса 3—5 см, длина 30—35 см. Желательно давать короткую экспозицию (1 секунда), что возможно при 35—40 кV, 20—25 мА и расстоянии 35—40 см.

Во время второго (аксиального) снимка больной сидит, сильно откинув голову кзади. Трубка располагается над поврежденным глазом. Конвертик с пленками, височный край которого обозначается скрепкой, заводится сверху-спереди за нижнее веко. По мере продвижения пленки в нижний конъюнктивальный свод (под глазное яблоко) она переводится в горизонтальное положение. Одновременно и раненый, который вначале смотрел вверх, переводит взор вниз до горизонтального направления. Смотреть он должен в момент снимка вдоль длинника пленки. Центральный пучок рентгеновых лучей направляется на лимб сверху, минуя верхний край глазницы, перпендикулярно к плоскости пленки.

На боковом бесскелетном снимке хорошо контурируются в профиль складки верхнего и нижнего века и передний отдел глазного яблока (от одной четверти до половины). Мельчайшее инородное тело в этом отделе отчетливо выделяется на таком снимке (рис. 84) на идентичных местах обеих его пленок.

Рис. 84. Схема бокового бесскелет- Рис. 85. Схема аксиального бесске-

ного снимка переднего отдела глаза. летного снимка переднего отдела глаза.

1 — контур верхнего века; 2 — контур 1 — контур роговицы; 2 — контур верх-
роговицы; 3 — контур нижнего века; него века; 3 — тень инородного тела.
4 — тень инородного тела.

На аксиальном бесскелетном снимке, кроме переднего отдела глазного яблока, контурируются средние 2/3 верхнего века (рис. 85).

Данные аксиального бесскелетного снимка сопоставляются с данными бокового снимка, выполненного при взгляде «прямо». Правильно вписав контуры роговицы боковой измерительной сетки (рис. 61, II) в изображение роговицы на каждом из этих двух снимков, можно определить в миллиметрах: а) глубину залегания инородного тела; б) отстояние его тени от горизонтальной плоскости (выше или ниже нее) и в) отстояние от сагиттальной плоскости (к виску или к носу). Последующий расчет локализации осколка производится так же, как при рентгенолокализации по Абалихину — Пивоварову: координаты инородного тела по отношению к горизонтальной и сагиттальной плоскостям следует перенести на переднюю измерительную сетку. При этом легко определить, на каком меридиане и на каком расстоянии от сагиттальной оси глаза расположен осколок.

Для производства бесскелетных снимков рекомендованы тонкостенные непрозрачные кассеты из алюминия, целлулоида, пластмассы и т. п. (Vogt, Ф. Ф. Сорокин, Е. С. Вайнштейн, Г. В. Панфилова и др.). Предложен также ряд методов индикации лимба на бесскелетных снимках. Vogt вкалывал рыболовные крючки соответственно 6 и 12 часам лимба роговицы. М. М. Балтин рекомендовал наносить висмутовую кашицу в виде точки на лимб соответственно 6 часам. Г. В. Панфилова вводит за веки тонкий пластмассовый полупрозрачный протез, сходный с протезом Балтина. На протезе укреплены 2 медные метки (0,2 мм) для индикации лимба на 6—12 часах или на 3—9 часах. Е. С. Вайнштейн, а также С. Н. Смирнов монтировали на предложенных ими кассетах металлические индикаторы, тень от которых должна служить па снимках ориентиром для последующих расчетов.

Все эти способы не свободны от недостатков и могут быть менее точными, чем описанные выше расчеты локализации, сделанные по контурам роговицы (А. И. Горбань). Напомним, что способ расчетов по контурам роговицы не представляет трудностей, если оба бесскелетных снимка сделаны правильно и соблюдены основные требования: 1) в момент снимка взор раненого направлен вдоль длинника пленки и параллельно ее поверхности, 2) рентгеновская трубка центрирована в плоскости лимба.

Иногда тень инородного тела видна только на одном из этих двух снимков. Это обычно случается при локализации осколка в веках. Так, наличие тени на боковом снимке при отсутствии ее на аксиальном говорит о расположении инородного тела в нижнем веке или в области наружной спайки век; противоположные результаты наблюдаются при локализации инородного тела в толще верхнего века (ближе к внутреннему углу глазной щели). В таких случаях показаны дополнительные бесскелетные снимки век.

У очень чувствительных людей, не переносящих введения пленки за веки, хороший эффект получается иногда после ретробульбарной инъекции 3 мл 1 % раствора новокаина. Наряду с обезболиванием глаза этот прием дает также некоторый экзофтальм, благодаря чему выводится вперед (на пленку) значительно больший отрезок глазного яблока, чем было до ретробульбарной инъекции.

При глубоком положении глаза в глазнице Lennon (1936) рекомендовал провести уздечные швы через места прикрепления верхней и нижней прямых мышц и, натягивая эти швы, вызвать на время производства бесскелетного снимка экзофтальм до 8 мм. В наиболее трудных для диагностики случаях этот прием может оказаться полезным.

Чтобы вывести вперед возможно большую часть глаза, можно применить и другой прием, который, однако, не позволяет локализовать осколки с такой точностью, как описанные выше способы.

Производят, помимо первого снимка при взгляде вперед, еще боковых снимка при взгляде вправо, влево, вниз, вверх. При таких поворотах глаза последовательно выводятся вперед почти до уровня экватора различные квадранты глазного яблока. Если тень инородного тела видна на одном или нескольких из этих снимков, можно путем их сопоставления примерно ориентироваться и в локализации инородного тела.

При наличии немагнитного или малого магнитного инородного тела в цилиарном теле или в задней камере целесообразно сделать дополнительно контрольный бесскелетный снимок с нашей шпилькой-индикатором, введенной под конъюнктиву в месте проекции инородного тела на склеру, рассчитанной по двум обычным бесскелетным снимкам. Пленка вводится в секторе расположения шпильки, а трубка центрируется на глаз с противоположной стороны. Шпилька извлекается после того, как пленка будет проявлена и на склере нанесена тушью отметка уточненной локализации осколка.

Иногда пришивают к склере маленькую металлическую метку на месте проекции осколка и производят повторную рентгенографию для уточнения локализации осколка и места разреза в склере (Goldmann; Struble и Croll, 1946; Г. Р. Дамбите, 1958; А. Н. Герасимов, 1965; В. Л. Цветков, 1965, и др.)* (* Пришивание металлической метки к склере может оказаться полезным для уточнения локализации осколка не только в переднем отделе глаза, но и за его экватором, когда производят обычную рентгенографию.).

Производство бесскелетных снимков по Фогту связано с некоторым давлением на глазное яблоко при закладывании пленки за веки. В первые дни после ранения оно может вызвать вскрытие раны в оболочках глаза. Приходится либо выждать несколько дней до получения прочной склейки раны, либо изменить методику бесскелетного снимка и производить его без введения пленки за веки. Такие снимки возможны в двух вариантах. Наиболее безопасными являются снимки, при которых центральный луч направляется мимо переносья и наружного края глазницы через выступающую часть глазного яблока Duverger, Velter, Г.Я. Сабуров, М. М. Балтин и др.).

В глазной клинике Военно-медицинской академии эти снимки делаются следующим образом (рис. 86). Больной лежит на боку, на стороне раненого глаза. Голову иммобилизируют валиком с песком, а под висок на подставке укладывают двойную пленку в конвертике из черной бумаги. Взор на таком снимке следует направлять параллельно пленке, т. е. горизонтально.

Точная локализация инородного тела на таком одиночном снимке не выполнима. Поэтому следует иметь в виду возможность сделать щадящие бесскелетные снимки без заведения пленок за веки в двух проекциях. Для этого при боковом снимке конвертик с пленками нужно плотно прикладывать к коже у внутренней спайки век, а при аксиальном снимке прикладывать его к коже нижнего века и неглубоко вдвигать под глазное яблоко. Центрировка трубки — как при снимках по Фогту. При чтении таких снимков приходится учитывать, что, в отличие от снимков по Фогту, на боковом снимке будет контурироваться вся глазная щель (а не только латеральная ее часть) и на аксиальном — оба века (а не только верхнее веко).

Производство серии снимков при разных направлениях взора и ретробульбарная инъекция новокаина сохраняют, конечно, свое значение и при этих способах бесскелетной

Рис. 86. Укладка раненого для бесскелетного снимка переднего отдела правого глаза без введения пленки за веки. 1 — рентгеновская трубка; 2 — подставка для пленки; 3 — конвертик с пленками; 4 — валик с песком; 5 — направление взора во время снимка

рентгенографии глаза. Нередко с их помощью удается обнаружить отчетливо видимую тень осколка в переднем отделе глаза (рис. 87). Если на снимке все же получается слишком малый отрезок глаза вне костной тени (а иногда это имеет место), приходится спустя несколько дней повторить бесскелетные снимки, заводя пленку за веки.

Рис. 87. Бесскелетный снимок, сделанный без введения пленки за веки. 1 — контур роговицы; 2 — тень инородного тела.

Технически возможна бесскелетная рентгенография всего глазного яблока. И. Я. Шитова (1969) называет ее «рентгено-хирургической локализацией» и рекомендует производить при глубоко расположенном осколке, когда с помощью других методов исследования не удается уточнить, находится ли осколок в глазу или вне его. Сперва с помощью снимков по Комбергу — Балтину определяют меридиан залегания осколка. Через разрез конъюнктивы глаза в этом меридиане глубоко вводят (вплотную к склере) тонкостенную кассету с двумя пленками. Рентгеновы лучи направляют перпендикулярно к плоскости кассеты через все глазное яблоко. Если осколок расположен в глазу, он обнаруживается на пленках.

Наличие мельчайших инородных тел в толще век может быть доказано с помощью бесскелетного снимка век (Д. Я. Богатин, 1950). Для этого конвертик с пленками вводится глубоко за веко в нужном месте, а трубка центрируется перпендикулярно веку. Экспозицию следует сокращать до V4—V2 секунды.

ТИПОВОЙ ПЛАН РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ ВНУТРИГЛАЗНЫХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

Из всех описанных методов основными являются обзорные снимки и снимки с индикацией переднего отдела глаза протезом Балтина. Они позволяют в большинстве случаев определить локализацию осколка в глазу с достаточной для хирургических целей точностью. Что касается других методов, то они должны применяться как дополнительные лишь в неясных случаях и не по шаблону, а по строгому плану, который составляется для каждого раненого в зависимости от особенностей ранения.

Типовой схемой рентгеновского исследования при прободных ранениях глаз может служить следующее.

1. При подозрении на наличие внутриглазного инородного тела следует в первую очередь произвести два обзорных снимка области глазниц и черепа: а) передний — в носо-подбородочном положении; б) боковой — на стороне раненого глаза.

2. Если обзорные снимки дают основание предполагать, что инородное тело находится внутри глаза, следует сделать добавочные два снимка с протезом-индикатором Балтина: а) передний снимок и б) боковой снимок. В случаях свежих ранений и в особенности при наличии несклеившейся раны в оболочках глазного яблока введение протеза возможно лишь при участии офтальмолога.

Если введение протеза нежелательно (или невозможно ввиду отека конъюнктивы), следует вместо протеза применить висмутовую кашицу (или шпильки-индикаторы Поляка). Можно также обратиться к рентгеноанатомическому методу.

3. При плохой фиксации взора на переднем снимке целесообразно заменить его аксиальным снимком (по Абалихину — Пивоварову), или производить снимки на фиксационном столике (по Горбаню), или повторить передний снимок при укладке раненого лицом кверху (по Балтину — Ициксон). Эти же методики следует использовать при наличии противопоказаний к укладке раненого лицом вниз.

4. При расположении инородного тела далеко позади экватора, а также при наличии немагнитного осколка в любой части стекловидного тела рекомендуется производить парные боковые снимки с протезом Балтина в сидячем положении (проба на подвижность инородного тела по Горбаню).

5. В отдельных случаях для уточнения локализации осколков внутри или вне глазного яблока рекомендуется сделать дополнительные боковые снимки с протезом Балтина при взгляде вверх и вниз (на туннельной кассете).

6. При наличии на фоне глазницы множественных инородных тел, часть которых может быть отнесена за счет расположенных в веке, следует сделать дополнительный снимок с векорасширителем или векоподъемником или прибегнуть к бесскелетным снимкам век (по Богатину).

7. При наличии множественных осколков в обеих глазницах полезно сделать передний и аксиальный снимки каждой глазницы в отдельности (с протезом Балтина).

8. В тех случаях, когда на обзорных снимках тени инородных тел не обнаруживаются на фоне глазниц, а клинически имеются признаки проникающего ранения глаза, нужно прибегнуть к бесскелетным снимкам.

9. Следует избегать производства излишних снимков, выходящих за пределы клинической необходимости, имея в виду, что передозировка может привести к последующей эпиляции волосистой части головы.

Глава IX

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1148 | Нарушение авторских прав