АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают ожоги органа зрения химические и термические. Они составляют в мирное время, по данным разных авторов, от 5 до 13% всех глазных травм (С. Г. Магильницкий, 1958; Г. Б. Исаева, 1960; А. В. Ильченко, 1964; А. А. Куглеев и Р. Г. Макарова, 1968, и др.). В промышленных районах не менее 65—75% ожогов органа зрения являются производственными, остальные относятся к бытовым. Среди тех и других в мирное время преобладают химические ожоги глаз щелочами, известью, кислотами и др. (60—80%). Второе место по частоте занимают термические ожоги частицами раскаленного металла, пламенем, кипящими жидкостями, паром и др.

В период Великой Отечественной войны ожоги составляли около 6% всех боевых травм органа зрения (Д. И. Березинская, 1951). В отличие от ожогов мирного времени, среди боевых ожогов значительно преобладают по количеству термические ожоги воспламенившимся бензином в поврежденном танке или самолете, пламенем из огнемета, перегретым паром из поврежденных труб на корабле и др.

Следует полагать, что в войне с применением ядерного оружия количество пораженных с термическими ожогами открытых частей тела, в том числе лица и глаз, значительно увеличится и этот вид боевых поражений будет иметь первостепенное значение (гл. XVI).

Такие термические ожоги, вызванные пламенем горящей одежды, а также прямым воздействием инфракрасной и видимой части мощного светового излучения ядерного взрыва, могут осложниться одновременным поражением ионизирующей радиацией и развитием лучевой болезни, а также механической травмой (ранением или контузией).

До недавнего времени было принято различать три степени тяжести ожогов век, конъюнктивы и роговицы: ожоги I степени (легкие), II степени (средней тяжести) и III степени (тяжелые). Основой для такого деления служила глубина ожогового пораже­ния тканей. Первостепенное клиническое значение этого критерия вряд ли можно оспаривать. Вместе с тем представляется целесообразным и необходимым при оценке клинической тяжести ожога иметь в виду и второе существенное обстоятельство — протяженность ожога по площади.

Этот второй критерий особенно важен при тяжелых ожогах, так как он дает возможность разделить наиболее ответственную и трудную для лечения группу тяжелых ожогов органа зрения на две группы: тяжелые и особо тяжелые. Такое разделение должно помочь офтальмологу более правильно оценивать прогноз и намечать план неотложных и последующих лечебных мероприятий в каждом отдельном случае ожоговой травмы органа зрения. В отечественной литературе за последние 30 лет неоднократно поднимался вопрос о необходимости выделения группы особо тяжелых ожогов с крайне неблагоприятным прогнозом (Н. В. Очаповская, 1941; А. Б. Кацнельсон и Н. К. Саушкина, 1950; П. И. Павлюченко, 1956; С. М. Хаютин, 1961).

Рекомендованная нами (1957) классификация ожогов органа зрения построена на основе тех же принципов, которые были использованы упомянутыми авторами, т. е. в ней учитываются два признака: а) глубина ожога и б) его протяженность. Мы стремились по возможности более четко разграничить группы тяжелых и особо тяжелых ожогов.

По глубине поражения тканей ожоги органа зрения рекомендуется делить на четыре степени (табл. 12).

ТАБЛИЦА 12

Схема деления ожогов органа зрения по глубине поражения тканей (дополнение к табл. 7)

При ожогах век I степени наблюдаются гиперемия и припухлость обожженного участка кожи. Для ожогов век II степени характерно образование пузырей эпидермиса на гиперемированной и припухшей коже века.

К ожогам век III степени относятся такие, при которых имеет место некроз не только эпидермиса, но и более глубоких слоев кожи, вплоть до деструкции всех ее слоев. Обожженный участок имеет вид темно-серого или грязно-желтого струпа* (* Принятое в общей хирургии деление ожогов кожи III степени на более поверхностные (IIIA) и глубокие (ШБ) вряд ли целесообразно в отношении тонкой кожи век.). При ожогах век IV степени наблюдается особенно глубокий некроз или обугливание тканей века во всю их толщину, включая кожу, мышечную ткань и хрящ века.

При ожогах конъюнктивы I степени обнаруживают только гиперемию обожженного участка слизистой оболочки век, сводов и глазного яблока. Ожоги конъюнктивы II степени характеризуются ее отеком и поверхностным некрозом с образованием на поверхности конъюнктивы легко снимаемых беловатых пленок.

Ожоги конъюнктивы III степени вызывают некроз всей толщи слизистой оболочки, которая превращается при этом в грязно-серые пленки или струп с тусклой и нередко морщинистой поверхностью, но склера под ней не повреждена.

При более глубоких ожогах конъюнктивы (IV степени) некротизируется не только конъюнктива, но и лежащая под ней склера. Для ожогов роговицы I степени характерно поверхностное нежное помутнение эпителия. Оно может сопровождаться эрозией эпителия, но проходит бесследно, поскольку боуменова оболочка и строма роговицы не повреждены при таких ожогах.

При ожогах роговицы II степени повреждается не только эпителий, но и поверхностные слои стромы. Более глубокие слои роговицы остаются прозрачными. В этом можно убедиться при боковом освещении и особенно при биомикроскопическом исследовании. На обожженном участке роговица при боковом освещении представляется полупрозрачной (серовато-мутной) и сильно окрашивается флюоресцином.

К ожогам роговицы III степени следует относить такие, при которых роговица приобретает вид матового (непрозрачного) стекла. Это связано с некрозом, отеком и инфильтрацией не только поверхностных, но и более глубоких слоев ее стромы.

Если ожогом поражены все слои роговицы, она по цвету напоминает совершенно непрозрачную фарфорово-белую пластинку (IV степень). Фарфорово-белый цвет роговицы чаще всего наблюдается в тех случаях, когда ожог IV степени повреждает не только роговицу, но и область лимба с питающими роговицу глубокими перикорнеальными сосудами. В части случаев при глубоких ожогах роговица приобретает не фарфорово-белый, а желтоватый оттенок, причем поверхность ее суха и неровна (некротический струп).

О глубине поражения роговицы при химических ожогах не всегда можно судить в первые часы и даже в первые дни (Duke-Elder, 1954; О. И. Шершевская, 1959, и др.). На кафедре офтальмологии ВМедА были сопоставлены диагнозы, поставленные при поступлении в клинику и в последующие дни. Оказалось, что у лиц с ожогами глаз растворами едкого натрия, нашатырным спиртом или азотной кислотой роговица при первом осмотре представляется нередко полупрозрачной, и лишь в последующие дни выявляется ее глубокое помутнение. Глубина поражения правильно определяется при первом осмотре после ожога роговицы известью, а также соляной и уксусной кислотой. При ожогах серной кислотой первоначальное интенсивное помутнение роговицы иногда несколько просветляется в последующие дни. То же было подтверждено в эксперименте (П. В. Преображенский, Н. А. Ушаков и Е. П. Корзун, 1968).

Чтобы судить о тяжести ожога органа зрения, следует, как указывалось выше, сопоставить данные о глубине ожога с данными его протяженности (табл. 13).

ТАБЛИЦА 13

Схема классификации ожогов органа зрения по тяжести поражения.

Как видно из таблицы, все ожоги, которые по глубине поражения тканей характеризуются как ожоги I степени, следует считать легкими, независимо от протяженности (площади) ожога.

Таким же образом (т. е. при любой их протяженности) все ожоги век, конъюнктивы и роговицы II степени (по глубине) следует относить в группу ожогов средней тяжести.

В группу тяжелых ожогов входят все глубокие ожоги век, конъюнктивы и роговицы (III степени), независимо от их протяженности. В эту же группу мы относим наиболее глубокие ожоги (IV степени), если ими поражено не больше трети века или конъюнктивы и склеры, не больше трети роговицы и области лимба.

Если же ожоги IV степени вызывают наиболее глубокий некроз (больше трети конъюнктивы со склерой или больше трети роговицы и лимба) — такие ожоги следует считать особо тяжелыми * (* Характеристика особо тяжелых ожогов несколько уточнена (по сравнению с классификацией 1957 г.)).

Таким образом, разделив все ожоги по их тяжести на четыре группы, мы можем четко разграничить эти группы, поскольку каждая из них обладает простой и объективной клинической характеристикой.

В описанную выше схему классификации легко укладываются почти все клинические варианты ожогов глаза и его придатков. Исключение составляют редкие случаи глубоких и наиболее глубоких ожогов (III и IV степени), если они имеют весьма малую протяженность (один-два мм 2) и не захватывают зрачковой области роговицы. Такие ожоги рекомендуется относить не в группу «тяжелых», а в группу «средней тяжести»** (** Классификация рекомендуется в «Многотомном руководстве по глазным болезням» (М., 1962, т. III) и в пособии «Глазные болезни» М. М. Золотаревой (1964). Она используется в Одесском институте им. В. П. Филатова и в других офтальмологических учреждениях (Н. А. Пучковская и В. М. Непомещая, Г. Б. Исаева, Н. А. Малаханова, А. И. Покровская и Е. Е. Зеленина, С. Я. Сергиенко, А. А. Симонов и др.)).

Так как клиническая картина ожогов органа зрения различна в разные периоды болезни, имеются предложения разделить клиническое течение ожогового процесса на несколько стадий. Hughes (1946) выделил 3 стадии: 1 — острая стадия; 2 — стадия репарации; 3 — стадия поздних осложнений. А. Б. Кацнельсон (1962) рекомендует выделение 4 стадий: 1 — острую; 2 — выраженных трофических расстройств; 3 — компенсаторной васкуляризации и 4 — рубцовую.

Предложение А. Б. Кацнельсона представляет несомненный интерес. Однако его практическое использование нередко затруднено отсутствием четких клинически выраженных границ между отдельными стадиями. Уже в первой острой стадии имеются выраженные трофические расстройства. В период компенсаторной васкуляризации параллельно с ней идет и рубцевание.

Мы полагаем (1965), что в клиническом течении ожогового процесса в глазу можно с достаточной четкостью выделить две основные стадии:

1. острую стадию воспаления и дистрофии, при которой в зависимости от тяжести процесса может произойти некроз тканей на различную глубину (от эрозии эпителия до глубокой язвы с прободением);

2. стадию регенерации и рубцевания*** (*** Такое выделение двух основных стадий успешно использованр А. А. Черновой и А. И. Гмыря (1969) и др.).

Каждая из этих двух основных стадий может быть различной по длительности. Переход от первой ко второй стадии происходит постепенно. Иногда и во второй стадии (глаз успокоился, идет процесс регенерации и новообразования сосудов) болезнь обостряется и вновь появляются дистрофические расстройства. В этом сказывается единство основных противоположностей ожогового процесса — дистрофии и регенерации. Вторая следует за первой, но это не исключает активизации дистрофии (вплоть до частичного прободения роговицы) на фоне уже начавшегося рубцевания в окружающих частях.

Нет оснований выделять, подобно Hughes, в отдельную стадию поздние осложнения, к которым он относит увеит, вторичную глаукому, симблефарон и др. Некоторые из них вообще не являются поздними (например, увеит нередко развивается уже в первой — острой — стадии болезни).

Используя приведенную выше классификацию, офтальмолог имеет возможность отметить в диагнозе отдельно тяжесть ожога глазного яблока и ожога век, если они неодинаковы, а также стадию процесса.

Пример. Правый глаз: термический тяжелый ожог обоих вок; ожог средней тяжести, роговицы и конъюнктивы (I стадия).

Для врачей-неофтальмологов следует ограничиться более простым делением ожогов глазного яблока на три группы: 1) легких, 2) средней тяжести и 3) тяжелых. Упрощенная классификация дает возможность врачу-неспециалисту сразу же решить вопрос о том, следует ли направить обожженного к офтальмологу (ожоги средней тяжести и тяжелые, см. гл. XVII).

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 562 | Нарушение авторских прав