АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ

Первая помощь при ожогах органа зрения должна быть оказана немедленно. Это особенно важно при химических ожогах глаза, когда главной задачей первой помощи является удаление остатков щелочи или кислоты из конъюнктивального мешка и с кожи век и лица. При этом в порядке самопомощи или взаимопомощи должно быть произведено обильное и тщательное промывание глаз водой. Весьма важно промыть также своды конъюнктивы. С этой целью во время промывания следует по возможности оттягивать веки от глазного яблока (или выворачивать веки, если промывание производится медицинским работником).

Многие авторы рекомендуют дополнительно промыть глаза слабым нейтрализующим раствором (при ожогах кислотой — 2% раствором соды; при ожогах щелочью — раствором уксусной кислоты 1: 1000 или 2% раствором борной кислоты). По наблюдениям других исследователей, промывания глаза нейтрализаторами не имеют преимуществ по сравнению с обильным промыванием водой.

Сразу же после промывания глаз пострадавший нуждается в оказании ему первой медицинской помощи. На здравпункте или в поликлиннике следует инстиллировать 0,25% раствор дикаина, произвести осмотр глаз с выворачиванием век, удалить ватным банничком или пинцетом поверхностно лежащие инородные тела, частицы извести и др. и вновь обильно промыть обожженный глаз несильной струей воды или физиологического раствора. После промывания нужно заложить за веки 5% левомицетиновую или 30% альбуцидную мазь. Таким же образом обрабатывается обожженная кожа век и лица (обмывание, мази). При ожогах II—IV степени следует наложить повязку на обожженный глаз, ввести под кожу противостолбнячную сыворотку, а при наличии показаний — и морфин. Дальнейшее лечение должно производиться офтальмологом. При тяжелых и особо тяжелых ожогах пострадавшего нужно срочно поместить в глазной стационар.

При термических ожогах органа зрения обычно нет необходимости в промывании обожженных глаз. Срочное промывание показано только в случаях попадания в глаз частиц расплавленного или раскаленного металла. В остальном помощь врача-неофталь-молога должна быть такой же, как при химических ожогах.

В тех случаях, когда термический ожог органа зрения сочетается с обширными ожогами лица, шеи, груди и других областей тела, пострадавшие испытывают сильнейшие боли и могут погибнуть от тяжелого шока или интоксикации, вызванной всасыванием продуктов распада тканей в зоне ожога. К тому же некротические участки кожи являются хорошим субстратом для развития тяжелой гнойной инфекции, а также анаэробной инфекции и столбняка.

Поэтому во всех случаях, когда термические ожоги II, III и IV степени поражают обширные площади покровов, в задачи первой врачебной помощи входит проведение не только местных, но и общих мероприятий, направленных на борьбу с болью, на предупреждение шока или выведение из уже развившегося шокового состояния, на профилактику местной и общей инфекции в соответствии с требованиями общей хирургии. Пострадавших нужно госпитализировать либо в глазном, либо в хирургическом отделении.

В случае первичной обработки обожженных век хирургом следует обтереть окружающую здоровую кожу 70° спиртом* (* Нельзя применять в этой области раствор нашатырного спирта.), после чего вскрыть пузыри, не срезая их, и обильно смазать всю обожженную кожу 5% левомицетиновой или 30% альбуцидной мазью. Если наряду с ожогом век имеется также ожог конъюнктивы и роговицы, следует впустить в конъюнктивальный мешок 0,25% раствор дикаина, заложить за веки одну из названных мазей и наложить мазевую повязку.

При любом размещении пострадавших с тяжелыми и особо тяжелыми ожогами глаз необходимо обеспечить им полноценную помощь специалиста-офтальмолога по возможности раньше (не позже 12—24 часов в мирное время и не позже вторых суток — в военное время).

Приступая к лечению ожога век и глазного яблока, офтальмолог должен решить несколько основных практических вопросов: 1) нужно ли накладывать повязку на обожженную поверхность или лечение будет проводиться открытым способом;2) какие медикаментозные средства следует применить, чтобы предупредить развитие инфекции, повысить защитные и регенеративные способности всего организма и органа зрения в частности, ускорить очищение обожженной поверхности от продуктов тканевого некроза и обеспечить заживление с минимальным ущербом для формы и функции органа зрения; 3) какие хирургические вмешательства могут улучшить течение и исход ожоговой травмы и в какие сроки нужно производить эти вмешательства.

В условиях клинического стационара лечение ожогов органа зрения и лица открытым способом представляет нередко известные преимущества: ожоговая поверхность, соприкасаясь с воздухом внешней среды, скорее подсушивается, исключается скопление отделяемого под повязкой и повторная травматизация, связанная со сменой повязки и т. д. Если пострадавший нуждается в постельном режиме, открытое лечение ожога глаз и лица проводится под проволочным каркасом.

Однако при транспортировке пострадавшего бесповязочный метод лечения ожогов вообще (в том числе ожогов органа зрения и лица) в меньшей степени защищает обожженную поверхность от постоянной угрозы загрязнения и вторичной инфекции, чем лечение под повязкой. Поэтому бесповязочный метод лечения рекомендуется применять лишь при наличии необходимых для него благоприятных условий обстановки.

Если одновременно с кожей век и лица подверглись ожогу роговица и конъюнктива, повязку необходимо сменять 1—2 раза в сутки, в зависимости от тяжести ожога глаза, от количества и характера отделяемого из конъюнктивального мешка. Смена повязки позволяет контролировать динамику процесса, производить необходимый туалет глаза и вводить в конъюнктивальный мешок медикаментозные средства по показаниям. При тяжелых и особо тяжелых ожогах роговицы и склеры, если имеется угроза прободения оболочек глаза, следует наложить бинокулярную повязку и назначить постельный режим.

Для предупреждения инфекции или преодоления уже начавшейся инфекции важное значение имеет общее и местное применение антибиотиков и сульфаниламидов. Из большего числа таких средств пригодными для местного применения на ожоговых поверхностях могут быть признаны лишь такие, которые не угнетают регенерации эпителия и других тканевых элементов вокруг зоны ожога. Наиболее целесообразно их применение в виде мазей или эмульсий, механически щадящих поврежденные ожогом ткани и помогающих сменять повязку без излишней травмы. Вполне пригодны для этой цели 5% левомицетиновая или 30% альбуцидная мазь, а также мази, содержащие биомицин, тетрациклин или другие антибиотики.

Предложено весьма большое количество средств для улучшения трофики и ускорения регенерации обожженных тканей глаза* (* В разработке проблемы активно участвовали многие советские офтальмологи (А. 3. Гольденберг, М. В. Зайкова, А. В. Ильченко, Г. В. Исаева, А. Б. Кацнельсон, А. Н. Миловидова, М. Л. Овсепян, А. И. Тартаковская, Т. Г. Углова, Н. А. Ушаков, М. Я. Фрадкин, К. И. Чвялева, О. И. Шершевская, О. В. Яудегите и др.): общее и местное применение ауто- или гомокрови и ее компонентов, дефибринированной крови, плазмы или сыворотки крови, эритроцитарной массы, фибриновой пленки** (** Применяют аутофибриновую пленку (В. И. Лазаренко, 1963), фибриновую пленку из донорской крови (Р. С. Копциовская, 1964) и гетерофибрпновую пленку (А. А. Чернова, 1967).), гамма-глобулина; сосудорасширяющие средства — ацетилхолин, прискол и др.; сосудосуживающие средства — адреналин, симпатол и др.; глюкоза; кислород; витамины A, B1, B2, С и витаминосодержащие средства - рыбий жир, облепиховое масло, апилак, среда 199 и др.; аденозинтрифосфорная кислота, цистеин, унитиол, пирогенал, элеутерококк, тканевая терапия; новокаиновые блокады; криотерапия и др.

Наибольшее применение в практике нашли, по-видимому, некоторые из этих способов и средств лечения: 1) введения под конъюнктиву аутокрови с пенициллином и новокаином (А. Н. Миловидова и др.); 2) орошение глаз дефибринированной кровью (Н. В. Очаповская и др.); 3) введение под конъюнктиву 40% раствора глюкозы и кислорода (А. Б. Кацнельсон и др.); 4) общее и местное применение витаминов.

С целью ослабить чрезмерное воспаление и отек, нередко развивающиеся в обожженных тканях глаза, многие исследователи рекомендуют применять кортикостероиды (Leahey, 1952; Leopold и Maylath, 1952; Duke-Elder, 1954; И. И. Меркулов и Н. В. Жаботинская, 1956 *** (*** Авторы применяли адренокортикотропный гормон.); Ц. М. Лакгер, 1956 б 3; Г. Б. Исаева, 1960; А. И. Ершкович, 1961, и др.). Они отмечали при таком лечении более спокойное течение ожогового процесса в глазу и менее грубое рубцевание роговицы.

Вместе с тем за последнее десятилетие было выяснено, что рано начатое применение кортикостериодов тормозит регенерацию тканей обожженной роговицы и увеличивает угрозу ее прободения (Krwawicz, 1963; Richter, 1963; А. И. Тартаковская, 1967; Б. Л. Поляк и Н. А. Ушаков, 1970, и др.). В связи с этим рекомендуется начинать лечение кортикостереоидами после эпителизации роговицы. Цель лечения в этом периоде — предупредить избыточную васкуляризацшо и грубое рубцевание роговицы.

В экспериментах удалось выяснить, что применение ряда лечебных средств имеет характер патогенетической терапии.

Так, подконъюнктивальные инъекции аутокрови с пенициллином (и кортизона) ускоряют восстановление в обожженной роговице количества гликогена и мукополисахаридов, а также способность роговицы поглощать кислород (Л. Б. Зац и Г. А. Дугельный, 1962; А. А. Чернова, 1964; П. И. Павлюченко, 1967). По данным А. А. Черновой (1968), особенно эффективным оказалось в этом отношении лечение фибриновыми пленками. В опытах П. С. Кап-луновича (1966) инъекции под конъюнктиву аскорбиновой кислоты стимулировали ее накопление в обожженной роговице.

С целью преодоления аутосенсибилйзащга организма и связанных с ней обострений ожогового процесса в глазу Н. С. Шульгина (1959) рекомендовала лечебное применение сыворотки ожоговых реконвалесцентов. Дальнейшие экспериментальные и клинические исследования подтвердили лечебную эффективность подконъюнктивальных инъекций такой иммунной сыворотки (Н. А. Пучковская, В. М. Непомящая, О. А. Джалиашвили и др.)

Было выяснено, что для лечения больных с химическим ожогом глаз может быть с успехом применена сыворотка реконвалесцентов, перенесших термический ожог.

Полезными оказались также инъекции раствора сухой плазмы ожоговых реконвалесцентов внутривенно и под конъюнктиву (П. Г. Красников, 1966).

В послевоенные годы многие советские офтальмологи пришли к выводу, что наиболее эффективным является комплексное общее и местное лечение ожогов глаз (А. Б. Кацнельсон и Н. К. Саушкина, 1950; М. Ф. Крылов, 1954; А. Я. Виленкина и М. Я. Фрадкин, 1955; Б. Л. Поляк, 1957; Г. Б. Исаева, 1960; С. М. Хаютин, 1961; Н. А. Пучковская, 1964; Т. Г. Углова, 1964; Н. А. Пучковская и В. М. Непомящая, 1969; Л. Ф. Лазаренко, 1969, и др.). Это особенно важно при лечении тяжелых ожогов с их сложным многозвеньевым патогенезом.

В качестве примера может быть приведена схема комплексного лечения, принятая в последние годы в глазной клинике Челябинского медицинского института (А. Б. Кацнельсон, 1962; П. С. Каплунович, 1968, 1969). При тяжелых химических ожогах глаз для улучшения трофики роговицы применяют субконъюнктивальные инъекции глюкозы, унитиола, аскорбиновой кислоты и рибофлавина, а также кислорода и аутокрови. Для уменьшения отека роговицы назначают также инстилляции глицерина, фонурит внутрь и др. В стадии избыточной васкуляризации роговицы используют для ее подавления кортикостероиды, коагуляцию со­судов, их рентгенизацию или бета-радиацию. В случае надобности производят послойную пересадку роговицы в первые 2—3 суток.

При тяжелых и особо тяжелых ожогах в лечебный комплекс нередко входит не только консервативное, но и хирургическое лечение.

Так, при ожогах век III и IV степени рекомендуется производить свободную пластику кожи, укорачивающую период лечения и предупреждающую развитие рубцового выворота век и лагофтальма.

Некоторые офтальмологи рекомендуют производить раннюю некрэктомию и пересадку кожи в первые-вторые сутки после ожога. Другие предпочитают оперировать через 2—3 недели и пересаживать кожный лоскут на здоровые грануляции. Если рана инфицирована и покрыта избыточными грануляциями, рекомендуют иссечь все некротические ткани и в течение нескольких дней держать рану под часто сменяемым влажным компрессом с физиологическим раствором, а затем срезать все избыточные грануляции (до плотной основы) и таким образом подготовить рану для покрытия трансплантатом.

На кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии были проведены многочисленные опыты на кроликах (Н. А. Ушаков, 1961). Сравнивалось консервативное и раннее хирургическое лечение ожогов век III и IV степени напалмом. Консервативное лечение не предупреждало развития лагофтальма. Несравненно эффективнее оказалось сочетание консервативного лечения с хирургическим. С помощью свободной пересадки кожи удавалось в большинстве наблюдений предупредить образование выворотов век или значительно уменьшить их степень. Свободная пересадка кожи, производимая через 3 суток, оказалась менее эффективной, чем такая же пересадка через 15 суток* (* При ожогах век IV степени напалмом температура за веками повышается до 68°, что вызывает ожог роговицы II степени (Н. А. Ушаков, 1960, А. Н. Шевлягин, 1967).).

Наилучшее приживление свободного лоскута кожи на чистой гранулирующей поверхности век и лица получается в тех случаях, когда для трансплантации используется послойный (расщепленный) лоскут кожи, взятый дерматомом не во всю ее толщу. Однако такой лоскут недостаточно эластичен и в косметическом отношении несколько уступает лоскуту, взятому во всю толщу кожи (более толстый лоскут меньше сморщивается). Чтобы получить хорошее приживление лоскута, взятого во всю толщу кожи, рекомендуется производить пересадку после полного иссечения грануляций (в пределах здоровой кожи). Приживлению свободного кожного лоскута способствует временное сшивание век матрацными швами.

При ожогах конъюнктивы и роговицы также не всегда можно ограничиться медикаментозным лечением. Даже небольшие хирургические вмешательства амбулаторного типа иногда оказываются весьма полезными. Так, при химических ожогах глаз, если после обильного промывания роговица окрашивается флюоресценном, McLaughlin (1952) рекомендует сразу же соскоблить пораженный эпителий роговицы и конъюнктивы стерильным ватным банничком, заложить мазь с антибиотиком и наложить на глаз повязку. Раннее и радикальное удаление поврежденных клеток эпителия устраняет, по данным автора, угрозу проникновения химического вещества в более глубокие слои роговицы. Положительный отзыв об этом лечебном приеме дают Harley (1953) и др. По-видимому, он наиболее эффективен при поверхностных химических ожогах.

Если вскоре после ожога глазного яблока развивается хемоз и ишемия конъюнктивы, показана ранняя операция рассечения и отсепаровки отечной конъюнктивы. Passow (1939, 1955) предлагал разрезать конъюнктиву у лимба в секторе, где имеется хемоз (а если нужно, то по всей окружности лимба).

Наши наблюдения (19606, 1961в) показали, что после этой операции иногда имело место разрастание типа рубцового псевдо-птеригиума на периферии роговицы. В связи с этим мы модифицировали операцию и назвали ее «секторной конъюнктивотомией». С целью сберечь конъюнктиву и ее сосуды в перилимбальной области мы делаем меридиональные разрезы конъюнктивы в секторах между прямыми мышцами (рис. 122). Разрезы начинаются в 2 мм от лимба и имеют длину 4 мм. Они производятся в секторах, где имеется хемоз и ишемия конъюнктивы, т. е. в одном, двух, трех или четырех секторах. Через разрезы вводится шпатель, которым конъюнктива отсепаровывается от склеры на всем протяжении, где имеется хемоз, ишемия или частичный некроз. Швы не накладываются.

Рис. 122. Меридиональная секторная конъюнктивотомия по Поляку (схема)

Это небольшое вмешательство дает отличные результаты, если производится в самые ранние сроки после ожога (даже амбулаторно). Сразу же после операции токсический транссудат удаляется из-под конъюнктивы, хемоз исчезает, прекращается сдавление ткани. Благодаря этому ишемия конъюнктивы сменяется значительной ее гиперемией. Помутнения роговицы просветляются нередко уже через несколько дней, а участки конъюнктивы, казавшиеся некротическими, иногда оказываются вполне жизнеспособными.

Секторная конъюнктивотомия применяется многими советскими офтальмологами (П. С. Каплунович, 1964; М. С. Трусов и К. Б. Розенкранц, 1966; В. А. Кишкина, 1967; Л. Ф. Лазаренко, 1967а; Р. Ю. Волколакова, 1968, и др.). Иногда через меридиональные разрезы конъюнктивы вводят под нее глюкозу, аутокровь с пенициллином, новокаин и др. медикаменты.

При тяжелых и особо тяжелых ожогах глазного яблока щелочами показан также парацентез роговой оболочки (Pichler, 1910; Д. И. Березинская, 1951; и др.). Он эффективен лишь в первые часы после ожога и не позже первых суток, так как с камерной влагой должна буть удалена и щелочь, диффундирующая в переднюю камеру в первые минуты и часы после ожога и обнаруживаемая в ней около суток.

Если имеется тенденция к образованию склеек между веком и глазным яблоком, нужно осторожно, но настойчиво разделять их стеклянной палочкой. Однако такой способ не всегда достаточен для профилактики симблефарона даже при ожогах II степени и вовсе не надежен при более глубоких ожогах конъюнктивы.

Поэтому было предложено разобщать обожженные поверхности конъюнктивы глазного яблока и век с помощью целлулоидной пластинки, изогнутой по форме переднего отдела глаза (Э. Э. Андрезен и соавторы, 1956). С этой же целью рекомендовали закладывать за веко прокладку из очень тонкой резины (Leahey, 1952; Я. Г, Хазаров, 1966) или из компрессной бумаги (Г. Я. Зурабова, 1956), фиксируя прокладку матрацными швами, проводимыми через свод конъюнктивы и толщу века на кожу. Предложено также закладывать за веки тонкостенный пластмассовый протез с отверстием для роговицы (Д. Г. Свердлов, 1958, и др.). Однако при тяжелых и особо тяжелых ожогах конъюнктивы указанные способы разобщения век и глазного яблока нередко недостаточны, прокладки выталкиваются из сводов новообразованной рубцовой тканью. Более эффективной является операция Denig и ее модификации.

Если в первые часы после ожога обнаруживают обширный и глубокий некроз конъюнктивы глазного яблока, следует иссечь погибший участок конъюнктивы, а образующийся дефект закрыть слизистой с губы или щеки пострадавшего (Denig, 1912), трупной конъюнктивой глазного яблока (Л. В. Зенкина, 1939) или амнионом (Sorsby и Symons, 1946). Операцию Денига цоложительно оценили В. П. Филатов, И. Ф. Копп, И. Э. Барбель, Б. Л. Поляк, Н. А. Пучковская, П. И. Павлюченко, С. М. Хаютин, А. М. Родигина, Thies, Amiga, Heine и многие другие. Т. А. Шатилова (1960) рекомендует пересаживать в конъюнктивальный мешок лоскут слизистой оболочки щеки на ножке.

При раннем удалении некротической конъюнктивы сразу же прекращается всасывание в глаз содержащихся в ней токсических веществ. Вместе с тем замещение погибшей части конъюнктивы здоровой тканью трансплантата является лучшим способом профилактики симблефарона.

Операцию следует производить в первые 12—24 часа после ожога. Иссекают некротизированную конъюнктиву. Следует также убрать эписклеру, если она поражена. После этого отсепаро-вывают тонкий лоскут слизистой с губы или щеки. Освободив лоскут от остатков клетчатки, укладывают его на обнаженный участок склеры, замещая таким образом удаленную часть конъюнктивы. Трансплантат нужно тщательно пришить к эписклере или склере тонкими шелковыми швами (рис. 123), так как хорошее приживление возможно только при прочной его фиксации на месте пересадки. Край лоскута не должен заходить на роговицу. Если пострадала вся конъюнктива глазного яблока, следует пересадить два лоскута, окружив ими роговицу.

Рис. 123. Пересадка лоскута с губы на склеру (схема).

За веки вводят левомицетиновую или альбуцидную мазь и накладывают повязку на оба глаза на 1 день. В дальнейшем завязывают один глаз, ежедневно сменяя повязку. Швы с лоскута снимают через 5— 6 дней.

Трансплантат обычно хорошо приживает. После этой операции иногда уменьшается помутнение роговицы. По данным П. И.. Павлюченко (1958), пересадка слизистой ускоряет восстановление пе-рилимбальной сети сосудов. Возможно также, что пересаженный лоскут действует на сохранившиеся нервные рецепторы, как слабый раздражитель. По-видимому, то и другое может несколько улучшать трофику роговицы.

Некоторые клиницисты считают операцию Денига недостаточно эффективной. Неудовлетворительные результаты операции могут быть связаны с рядом причин: 1) особо тяжелые ожоги с обширным и глубоким некрозом не только конъюнктивы, но и склеры, на которую пересаживали лоскут с губы* (* В таких трудных случаях нужна, по-видимому, некрэктомия и замеще­ние не только слизистой, но и склеры. Возможно, что для послойного или сквозного замещения обожженной склеры более пригодной окажется аутопластика (например, лоскутом надкостницы с tibia), чем гомопластика лоскутом консервированной склеры. Этот вопрос нуждается в специальном изучении.); 2) поздно произведенная операция (позже 24—36 часов); 3) недостаточно тщательное пришивание трансплантата к склере.

В последние годы в Военно-медицинской академии Н. А. Ушаков с соавторами (1969) предложили использовать для замещения конъюнктивы трупную слизистую оболочку пищевода. Клинические наблюдения показали, что этот новый материал для трансплантаций, консервированный при +2, +4° С в жидкости Белякова 31-Е, хорошо приживает. По-видимому, в дальнейшем он замещается соседними тканевыми элементами хозяина (регенерация «по каркасу»). Слизистая оболочка пищевода представляет особую ценность в тех случаях, когда, кроме ожога глаз, имеется также ожог слизистой оболочки рта. Возможность иметь заранее подготовленную (консервированную) слизистую оболочку пищевода значительно упрощает и облегчает операцию пересадки как при ожогах, так и при их последствиях (обширных симблефаронах).

Если имеется обширный тяжелый ожог не только конъюнктивы, но и роговицы, операция типа Денига является недостаточной и не оправдывает надежд, которые на нее ранее возлагались. В связи с этим в настоящее время изучается вопрос о целесообразности ранней пересадки роговицы при таких ожогах. Впервые В. П. Филатов (1931, 1945) высказал мысль о целесообразности удаления некротического участка роговицы и замещения его эпителием и тонкими пластинками роговицы. М. И. Авербах (1945) рекомендовал применять пересадку слизистой с полоской склеры и роговицы (несквозными).

В последующие годы Levy (1953), М. М. Золотарева (1957) и другие дали положительный отзыв о первых клинических наблюдениях над ранней послойной пересадкой роговицы при тяжелых ее ожогах.

Углубленное экспериментальное изучение этой проблемы проводилось в последние 10—12 лет в Военно-медицинской академии (П. В. Преображенский, 1958—1964; Дао-Суан Ча, 1963; Б. Л. Поляк, 1964; 1966; О. А. Джалиашвили, 1966, 19686) и в Одесском институте им. В. П. Филатова (Н. А. Пучковская и С. Р. Муч­ник, 1962; Н. А. Пучковская с соавт., 1964—1968). Наряду с экспериментами в настоящее время клинические наблюдения свидетельствуют об эффективности ранней послойной кератопластики при обширных тяжелых ожогах роговицы (Н. А. Пучковская с соавт.; 1964—1968; Alberth, 1964, 1968; Л. Ф. Лазаренко, 19676; Н. Г. Гольдфельд, 1967, 1969; О. А. Джалиашвили, 19686; Б. И. Левина, 1968, и др.).

Послойная некрэктомия и кератопластика особенно эффективны, если операция производится как неотложная в первые 12—24 часа. Однако операция иногда производится через 2—3 дня и позже, если больной поступает в стационар не сразу после ожога, а также в тех случаях, когда истинная тяжесть поражения роговицы выявляется не в первые часы или сутки, а несколько позже. И в таких случаях послойная кератопластика может быть полезной, так как при операции удаляются слои роговицы, содержащие токсические вещества, и пересаживается здоровый трансплантат. По-видимому, ранняя послойная кератопластика, производимая в такие сроки, имеет в основном характер лечебной и тектонической.

Для трансплантации могут быть использованы лоскуты роговицы из глаз, консервированных при +2 - +4° С в течение 2—4 суток. Очень важно, что такой же успех получают при ожогах роговицы, если пересаживают послойный лоскут, длительно, в течение недель и месяцев консервированный путем высушивания над силикагелем (О. А. Джалиашвили; Н. Г. Гольдфельд). Мы считаем, что это имеет особенно важное значение, так как дает возможность централизованной заготовки высушенных послойных лоскутов роговицы, планового снабжения ими глазных стационаров и постоянного наличия у офтальмохирургов готового материала для неотложной и ранней кератопластики. Такая система заготовки и снабжения полезна в условиях мирного времени, но особенно важна в военное время, когда количество лиц с тяжелыми ожогами роговицы, нуждающимися в ранней кератопластике, может быть весьма значительным.

После особо тяжелых ожогов глаз, если поражена вся роговица, производят послойную или сквозную пересадку роговицы с каймой склеры (А. И. Гмыря, 1965, 1968; Н. А. Пучковская и В. М. Непомящая, 1969).

В глазной клинике Военно-медицинской академии комплексное лечение лиц с ожогами органа зрения проводится в зависимости от тяжести повреждения и от индивидуальных особенностей течения ожогового процесса. В систему лечения входят средства общей и местной консервативной терапии, а также хирургические вмешательства.

При ожогах средней тяжести лечебный комплекс несложен. Если имеются пузыри на коже век, их вскрывают не срезая. При наличии хемоза и ишемии конъюнктивы производят секторную конъюнктивотомию. Назначают закапывания среды 199 6 раз в день* (Среда 199, содержащая большое количество витаминов, аминокислот; АТФ и др., применяется в двукратной концентрации на поливиниловом спирте (Н. А. Ушаков, 1968).). За веки закладывают 5% левомицетиновую мазь 4—6 раз в сутки. Эту же мазь накладывают на обожженную кожу век и лица. Лечение проводится без повязки.

При обширном ожоге роговицы или при замедленной регенерации добавляют общее лечение (антибиотики, витамины А, С, В1, В2 и др., тканевая терапия).

Обычно лечение в стационаре заканчивается за 10—20 дней, причем зрение восстанавливается полностью или в значительной степени, в зависимости от наличия или отсутствия остаточного поверхностного помутнения в центральной зоне роговицы. В случае надобности в дальнейшем назначается рассасывающая терапия, проводимая амбулаторно (тканевая терапия, инъекции пирогенала, йонофорез с KI и др.).

Значительно сложнее лечение тяжелых ожогов органа зрения.

В стадии воспаления и дистрофии в качестве неотложных хирургических вмешательств производят секторную конъюнктивотомию, если имеется хемоз и ишемия конъюнктивы, но нет обширного ее некроза. При наличии такого некроза конъюнктивы осуществляется ранняя некрэктомия и пересадка слизистой с губы (или трупной слизистой пищевода).

Если имеется тяжелый ожог роговицы, производится некрэктомия и послойная кератопластика. При глубоких и обширных ожогах, если повреждены конъюнктива и роговица, одновременно производят некрэктомию, пересадку слизистой оболочки с губы и послойную кератопластику. Трансплантаты должны быть пришиты к необожженным тканям глаза. После таких пластических операций показана бинокулярная повязка (или заклейка), сменяемая 1—2 раза в день для проведения местного медикаментозного лечения. После приживления пересаженных тканей возможны инъекции под непересаженную часть конъюнктивы смеси ауто-крови (1 мл) с пенициллином (50 тыс. ед), гепарином (500 ед.), ацетилхолином и новокаином, а также другие средства консервативного лечения. Общее лечение проводится как при ожогах средней тяжести.

Если ожог глаза III степени не очень обширен (не превышает V5 —V4 поверхности конъюнктивы и роговицы) и нет показаний к неотложной пересадке слизистой оболочки или роговицы, производят в случае надобности секторную конъюнктивотомию. Под конъюнктиву вводят указанную выше смесь аутокрови с пенициллином, новокаином, гепарином, ацетилхолином (или 1 мл иммунной сыворотки ожогового реконвалесцента). Такие инъекции производятся ежедневно или через день, всего до 10—20 инъекций. Кроме того, 6 раз в день закапывают 2—4% раствор ацетилхолина с гепарином (500 ед. в 1 мл) на поливиниловом спирте, за веки вводят левомицетиновую мазь 4—6 раз в день.

В стадии регенерации и рубцевания, если после восстановления эпителиального покрова роговицы имеется тенденция к избыточной васкуляризации, в лечебный комплекс вводят кортикостероиды (в каплях 3—4 раза в день или под конъюнктиву по 0,2 мл 1 раз в 3—4 дня). По показаниям назначают атропин или пилокарпин, иногда сочетают применение адреналина, пилокарпина и фонурита.

При обширных ожогах век и лица III—IV степени консервативное лечение сменяется хирургическим (свободной пересадкой кожи) через 15—20 дней.

Лечение тяжелых ожогов органа зрения проводится в течение —2 месяцев и дольше. В дальнейшем обычно необходимо длительное наблюдение за больным, контроль за внутриглазным давлением, лечение осложнений и последствий ожогов (повторные курсы тканевой терапии, физиотерапия, лечение пирогеналом, оперативное лечение симблефарона и др.)……

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 720 | Нарушение авторских прав