АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МАГНИТНЫЕ ПРОБЫ И ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Магнитные пробы производятся с целью выяснения, является ли инородное тело в глазу магнитным или немагнитным.

Некоторые офтальмологи считали целесообразным широко применять магнитные пробы во всех или почти во всех случаях проникающих ранений глаза (Нааb, 1922; Я. К. Варшавский, 1934; В. М. Остроумов, 1941). Однако произведенные нами подсчеты показали, что магнитные пробы дают достоверные ответы и имеют поэтому диагностическое значение не более чем у 25—30% раненых с внутриглазными осколками (Б. Л. Поляк, 1943, 1957а) в военное время и несколько чаще — в мирное время.

Производить эти пробы следует после того, как локализация инородного тела в глазу уже точно установлена с помощью обычных клинических методов и рентгенографии.

Даже при видимом осколке в переднем или заднем отделе глаза рентгенография должна предшествовать магнитной пробе. Значительного перемещения осколков во время магнитной пробы следует всячески избегать, чтобы не повреждать внутриглазных тканей и не изменять локализации, выявленной при рентгенографии.

Различают несколько видов магнитных проб.

1. Проба на смещение или вибрацию осколка, видимого в переднем отделе глаза (в передней камере, в радужной оболочке или в хрусталике).

Можно использовать для пробы постоянный ручной магнит, повторно приближая и отдаляя его наконечник. Если проба с ручным магнитом не дает никаких сдвигов в положении инородного тела, следует осторожно подводить к роговице наконечник мощного электромагнита, постепенно увеличивая силу его действия, чтобы получить умеренное (нетравматизирующее) смещение осколка в глазу. Эта проба может считаться достоверной и при положительном, и при отрицательном ее результате.

2. Офтальмоскопическая магнитная проба, т. е. проба на смещение или вибрацию осколка, видимого с помощью офтальмоскопа (в стекловидном теле или на глазном дне). Эта проба может оказаться положительной при поднесении к виску или к склере ручного магнита. Врач следит при этом за смещением осколка, используя офтальмоскопическое просвечивание (если осколок находится в стекловидном теле) или офтальмоскопию в обратном виде (если осколок расположен на дне глаза.)

При правильно и осторожно сделанной пробе магнитное инородное тело слегка поворачивается в сторону магнита, но не срывается с места. При обратной офтальмоскопии представляется, что в момент включения тока инородное тело делает поворот не к магниту, а в обратную сторону.

В случае отрицательного результата пробы с ручным магнитом переходят к использованию мощного внутриполюсного электромагнита без помощи стальных брусков (проба по О. Б. Гейликману, 19416). При этом голова больного помещается в кольце соленоида. Осторожности ради начинают с включения и выключения тока небольшой силы, но если осколок остается при этом неподвижным, силу магнита постепенно увеличивают. В тех случаях, когда осколок прочно фиксирован швартами и не смещается при этой пробе, следует, не выводя головы больного из кольца соленоида, подводить к его виску или глазу бруски (якоря) электромагнита.

По нашим данным (1941, 1947), офтальмоскопическая магнитная проба является весьма точной и заслуживает доверия и при положительном, и при отрицательном ее результатах.

При отсутствии внутриполюсного электромагнита эту пробу можно произвести с любым мощным стержневым электромагнитом, наконечник которого подводится к виску или глазу больного с соблюдением указанных выше требований осторожной дозировки включаемого тока. Первое включение тока производится при отстоянии наконечника электромагнита от глаза на 10—12 см. При отрицательном результате пробы электромагнит медленно приближают к виску больного до момента появления легкого поворота осколка в его ложе.

Офтальмоскопическая магнитная проба полезна и в тех случаях, когда осколок, расположенный на дне глаза или в стекловидном теле, покрыт муфтой экссудата или капсулой. Во время пробы такой осколок может закономерно смещаться вместе с покрывающей его муфтой, либо прорезает ее и становится четко видимым. Все же в этих случаях проба является достоверной только при положительном ее результате.

3. Болевая проба допустима лишь при наличии осколка в цилиарном теле. Определив с помощью рентгенографии локализацию осколка в цилиарном теле, приближают острие магнита к склере точно на проекции осколка до получения слабого болевого ощущения. Как и при других магнитных пробах, эту пробу можно начинать с помощью постоянного магнита, переходя в дальнейшем, в случае надобности, к мощному электромагниту. При осторожном проведении эта проба безопасна не только при отрицательном результате. Положительный результат пробы, когда она вызывает несильное болевое ощущение, диктует офтальмохирургу немедленный переход к магнитному извлечению осколка, производимому по тому же пути, по которому осколок начал шевелиться во время магнитной пробы.

По нашим данным, эта проба является достоверной по результатам, если магнитный осколок в цилиарном теле имеет размеры не менее 1 X 1,5 мм. При меньшей величине осколков доверять можно только положительному результату пробы, когда она вызывает болевое ощущение. Отрицательный результат болевой пробы при таких малых осколках не может служить доказательством их немагнитности.

4. Проба на выпячивание или «прилипание» склеры. Эта проба производится при наличии в заднем отделе глаза невидимого осколка, локализация которого установлена с помощью рентгено­графии. Наконечник магнита приставляется к склере на месте локализации осколка (в соответствии с данными рентгенографии). Критерием положительной пробы является небольшое выпячи­вание склеры или «прилипание» ее к острию наконечника магнита. Болевой симптом при этом не имеет места, что объясняется отсутствием болевой чувствительности тканей сосудистой оболочки и сетчатки.

Общим для третьего и четвертого видов магнитных проб является то, что они производятся при клинически невидимых осколках. При осторожном и правильном применении эти пробы почти не смещают осколка, а лишь прижимают его к склере в том месте, где предстоит выводить его через диасклеральный разрез.

Экспериментальные исследования, проведенные в клинике Военно-медицинской академии П. Я. Болговым (1947), показали, что результаты магнитной пробы на выпячивание или «прилипание» склеры достоверны лишь при пристеночно лежащих осколках размером не меньше 2x2 мм. Если проба производится в отношении осколков меньшей величины, доверять следует только положительному результату пробы. Отрицательный результат пробы при малых осколках является недостоверным, так как он наблюдается и при наличии магнитных свойств у осколка и связан с тем, что масса осколка недостаточна в таких случаях для преодоления ригидности склеры.

И. Э. Барбель отметил (1943), что при этой пробе можно иногда увидеть не только «прилипание» конца магнита, но и «черную точку» в склере на месте прикосновения магнита (просвечивание сосудистого тракта, прижимаемого инородным телом к склере). И. Э. Барбель успешно пользовался этим симптомом «черной точки» во время диасклеральных операций, уточняя с его помощью данные рентгенолокализации. Отсепаровав конъюнктиву, он приставлял магнит к склере, отыскивал «черную точку» и на этом месте делал разрез в склере. По нашим данным, симптом «черной точки» имеет диагностическую ценность, но при очень малых размерах магнитного осколка и этот симптом может не получаться, что не должно служить причиной отказа от диасклеральной операции.

5. Проба на перемещение клинически не видимого осколка под контролем рентгенографии. Если магнитная проба на «прилипание» склеры не удается или невозможна из-за локализации осколка далеко за экватором глаза, рекомендуется попытка переместить осколок в глазу с помощью магнита. Точная рентгенолокализация осколка до и после воздействия магнитом должна показать, сместился ли осколок во время пробы. Мы рекомендуем выполнять эту пробу следующим образом. Наконечник мощного электромагнита следует подвести к склере так, чтобы переместить осколок не вдоль сетчатки, а через стекловидное тело по хорде (к точке, расположенной в 7 мм от лимба в нижне-наружном или нижне-внутреннем квадранте). Включить магнит нужно вначале не на полную мощность во избежание чрезмерно сильного «рывка» осколка в глазу. Если контрольная рентгенография покажет, что осколок не сместился, нужно повторить пробу уже при полной мощности электромагнита.

Степень достоверности этой пробы при малых осколках изучена недостаточно. Поэтому доверять можно только положительному ее результату.

Вполне достоверным клиническим вариантом этой пробы является предложенная А. И. Горбанем (1958, 1966) проверка магнитности клинически не видимого осколка, если он сохранил подвижность в стекловидном теле. Такая подвижность предварительно выявляется с помощью двух боковых рентгенограмм, произведенных при горизонтальном ходе рентгеновых путей и при различных положениях исследуемого глаза (роговицей вверх и роговицей вниз). После этого производят боковой снимок лицом вверх, но с постоянным магнитом, поднесенным к краю нижнего века в наружной его трети. На таком боковом снимке всегда можно определить, сместился ли подвижный осколок к магниту.

Другим вариантом является магнитная проба на перемещение клинически не видимого осколка под контролем транссклерального просвечивания (П. И. Лебехов, 1968). Пробу производят после рентгенолокализации осколка. Если при просвечивании на обнаженной склере видна тень от осколка, расположенного пристеночно или не далее 2—3 мм от оболочек глаза, осторожное подведение наконечника магнита к тени увеличивает ее интенсивность или изменяет форму. Если же осколок расположен в стекловидном теле на расстоянии далее 3—4 мм от оболочек глаза и при просвечивании не дает тени на склере, полезно установить, приблизится ли осколок к склере под действием магнита. С этой целью нужно, продолжая просвечивание, осторожно подводить наконечник магнита возрастающей силы к склере на месте предполагаемой проекции инородного тела. Появление тени на склере показывает, что осколок является магнитным и подтянут магнитом к оболочкам глаза. Одновременно уточняется место проекции осколка на склеру. Даже очень малый осколок (0,5 X 0,5 мм) дает тень на склере после его подтягивания магнитом (П. И. Лебехов). Поэтому достоверным следует считать не только положительный, но и отрицательный результат пробы, указывающий на немагнитность осколка, если тень его была видна на склере, но не изменилась после поднесения магнита.

Вариантом является также магнитная проба на перемещение клинически не видимого осколка под ультразвуковым контролем. Описанная Penner и Passmore (1966), эта проба производится после рентгенографической и ультразвуковой локализации осколка в глазу. Наконечник магнита осторожно подводится к тому месту в склере, через которое предполагается удалить осколок (например, к зубчатой линии, если осколок находится далеко кзади от экватора или в стекловидном теле). При этом продолжается ультразвуковое исследование, показывающее, сместился ли осколок в сторону магнита и какова его локализация.

Последние два варианта пробы предложены недавно и нуждаются в дальнейшем изучении.

Как видно из вышеизложенного, магнитные пробы следует применять не по шаблону, а строго индивидуализируя показания и технику их применения. Следует признать недопустимым применение так называемой слепой болевой магнитной пробы, производимой без рентгенографического контроля.

До недавнего времени именно этой пробе придавалось чрезмерно большое значение в диагностике внутриглазных инородных тел. Сторонники «переднего пути» в магнитной хирургии глаза отдавали даже предпочтение болевой магнитной пробе по сравнению с рентгенолокализацией, считая, что первая требует меньшей затраты времени, технически проще и обеспечивает производство магнитной операции раненому в более ранние сроки. Однако уже в 1902 г. Е. П. Браунштейн, а вслед за ним и другие авторы высказывались против слепой болевой магнитной пробы, считая ее чрезмерно травматичной, могущей повредить внутренние оболочки глаза и поэтому вредной.

Вместе с тем при ранениях глаза неровными крючковатыми осколками слепая болевая магнитная проба дает нередко ложные ответы. Так, по материалам Военно-медицин-ского музея из 171 раненого, оперированного несмотря на отрицательную болевую пробу, у 66 лиц инородные тела удалось извлечь магнитом диасклерально. Опыты на глазах кроликов (П. Я. Болгов, 1947), показали, что зазубренные железные осколки, фиксированные во внутренних оболочках заднего отдела глаза, во многих случаях не поддаются тракциям мощного электромагнита, подведенного к глазу спереди. В тех же случаях, когда их удается вывести в передний отдел глазного яблока, они нередко производят на своем пути серьезные повреждения сетчатки, цилиарного тела, хрусталика и радужки (рис. 51).

Единственным показанием для слепой магнитной пробы могут быть случаи, когда имеются клинические признаки проникающего ранения глаза, а рентгенография, в том числе и бесскелетная, не обнаруживает инородных тел в глазу. Хотя в подавляющем большинстве таких случаев результаты магнитной пробы оказываются отрицательными, тем не менее отказываться от нее не следует. Повредить она не может, так как в этих случаях в глазу могут быть либо неметаллические, либо очень малые металлические осколки. В. М. Остроумов (1941) добился положительного результата магнитных проб в 5 таких случаях, И. С. Шимхович (1945) — в 11 случаях, И. В. Сергеев (1946) — в 2 случаях.

Рис. 51. Обрывок сетчатки (а) в передней камере после извлечения магнитного осколка передним путем.

Микропрепарат П.Я. Болгова.

Иногда положительный эффект получался при этом только после многократного подведения к мощному электромагниту (до 10 и более сеансов по 5—10 минут). Некоторые авторы неправильно объясняют конечный положительный эффект повторных проб постепенным «намагничиванием» осколка, хотя следовало бы говорить лишь о постепенном его раскачивании и прорезании окружающих тканей. Полное намагничивание осколка получается сразу же после его внесения в магнитное поле. Последующие сеансы не могут увеличить степень намагничивания, полученную в первом сеансе. Прорезанию осколка может способствовать повторное включение и выключение тока в магните во время сеанса.

Возможно, что применение новых методов исследования (в первую очередь транссклерального просвечивания и ультразвуковой диагностики) устранит потребность в слепой болевой магнитной пробе даже в тех немногих случаях, когда ее можно применить.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 826 | Нарушение авторских прав