АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОВРЕЖДЕНИЯ ХРУСТАЛИКА И СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА. ГЕМОФТАЛЬМ

При контузиях глаза возможны различные виды помутнения хрусталика или его смещения.

Развитие контузионных катаракт обычно связано с повреждением передней или задней сумки хрусталика и проникновением в вещество хрусталика водянистой влаги или жидкой части стекловидного тела.

При больших разрывах хрусталиковой сумки контузионная катаракта может возникнуть непосредственно после травмы, быстро набухает и часто осложняется вторичной глаукомой. Выпавшие в переднюю камеру хрусталиковые массы постепенно рассасываются, но иногда являются причиной факогенного иридоциклита. После рассасывания хрусталиковых масс может остаться сумочная катаракта.

Во многих случаях контузионная катаракта развивается не сразу, а в течение 1—2 месяцев. Это можно объяснить небольшим по размеру разрывом сумки или тупым повреждением сумочного эпителия без сквозного разрыва сумки. Такие контузионные катаракты весьма различны по локализации, форме и величине помутнения.

Наиболее часто наблюдаются катаракты передние и задние субкапсулярные или кортикальные; точечные, звездчатые, секторные или розетовидные. Нежные помутнения могут оставаться стационарными или постепенно просветляются. В других случаях помутнение хрусталика прогрессирует вплоть до развития полной катаракты. Описаны также случаи развития монокулярной зонулярной катаракты после контузионного повреждения глаза, если оно имело место в детском и юношеском возрасте. П. И. Лебехов и Э. И. Ткачева (1967) наблюдали у ребенка 9 лет образование заднего лентиконуса через 7 дней после ушиба глаза снежком, а через 4 месяца хрусталик помутнел.

Если помутнение хрусталика впервые появляется и развивается лишь через много времени после контузии (например, через 1 год и позже), его нельзя связать непосредственно с контузией глаза. По-видимому, такие катаракты являются следствием постконту-зионных хронических воспалительных и дистрофических процессов во внутренних оболочках глаза.

Иногда сразу после контузии глаза у молодых людей обнаруживают на передней сумке хрусталика пигментное кольцо около 3 мм в диаметре (кольцо Vossius). Оно является отпечатком пигментного края зрачка, прижатого в момент травмы к передней сумке хрусталика. Под пигментным отпечатком может быть также нежное помутнение эпителия сумки хрусталика. Кольцо Vossius не снижает остроты зрения. Оно обычно рассасывается в течение 1—2 недель и реже — в течение нескольких месяцев.

Л. Д. Мицкевич и Б. С. Колтман (1964) описали необычный случай ушиба тупым концом лома по нижнему веку. При биомикроскопии было обнаружено своеобразное отложение пигмента в виде дуги на задней поверхности хрусталика. Авторы считают эту дугу отпечатком отростков цилиарного тела.

Контузионное смещение хрусталика вызывается повреждением цинновой связки. Частичный разрыв или отрыв ее от хрусталиковой сумки сопровождается подвывихом хрусталика. Передняя камера становится неравномерной, при движении глаза обнаруживается дрожание радужки (иридодонез). Иногда в области зрачка можно увидеть край подвывихнутого хрусталика, а при офтальмоскопии обнаружить «два соска» зрительного нерва («второй сосок» виден через ту часть зрачка, в которой нет хрусталика). Характерна имеющаяся при этом жалоба больного на монокулярную диплопию. При биомикроскопии иногда обнаруживают сильно растянутые или оторванные волокна цинновой связки, а также грыжу стекловидного тела (рис. 114). В ряде случаев, особенно у лиц молодого возраста, эластичный хрусталик становится более выпуклым, появляется миопия, или хрусталиковый астигматизм. Подвывих хрусталика часто сопровождается травматической катарактой. Во многих случаях возможно развитие тяжелого иридоциклита и вторичной глаукомы.

При более значительном или полном разрыве (отрыве) цинновой связки происходит вывих хрусталика из fossa patellaris в стекловидное тело или в переднюю камеру. Как упоминалось, в случаях контузионного разрыва склеры и конъюнктивы хрусталик иногда выпадает из глаза. Если же конъюнктива остается целой и покрывает разрыв склеры, создаются условия для подконъюнктивального вывиха хрусталика (рис. 115). В редких случаях хрусталик обнаруживают под теноновой капсулой в области экватора глаза.

Вывихнутый хрусталик постепенно подвергается дегенеративным изменениям, мутнеет, может сморщиваться, но лишь редко рассасывается полностью.

При вывихе в переднюю камеру хрусталик отодвигает радужку кзади, камера становится очень глубокой, зрачок иногда спастически сужен. Такой вывих хрусталика в короткие сроки осложняется, как правило, иридоциклитом или острым приступом глаукомы.

Рис.114. Контузионный подвывих хрусталика. Надрывы и растяжение волокон цинновой связки. Грыжа стекловидного тела.

Рис. 115. Выпадение хрусталика под конъюнктиву (1). Подконъюнкти-

вальный разрыв склеры (2). Гифема (3)

Клинически спокойнее протекает вывих хрусталика в стекловидное тело. Некоторое время он легко смещается, может выходить в переднюю камеру при широком зрачке и положении больного лицом вниз и вновь уходить в стекловидное тело при изменении положения тела. В более позднем периоде хрусталик нередко фиксируется швартами в нижней части стекловидного тела. В редких случаях хрусталик проникает под сетчатку или под сосудистую оболочку через разрывы во внутренних оболочках глаза.

В течение многих месяцев и лет глаз может оставаться спокойным при наличии хрусталика в стекловидном теле. Однако в самом стекловидном теле происходят при этом значительные физические, а также биохимические сдвиги (Н. А. Прыткова, Л. В. Мытарева, 1969), и всегда имеется угроза развития осложнений — иридоциклита и вторичной глаукомы.

При помутнении роговицы или заращении зрачка определить наличие вывиха хрусталика и установить, подвижен ли он в стекловидном теле, можно с помощью транссклерального просвечивания. Лампочка на гибком стержне вводится в верхний конъюнкти-вальный свод больного, который сидит наклонившись кпереди, прижав подбородок к груди и глядя вниз. При перемещении взгляда прямо вперед может появиться на склере овальная тень вывихнутого хрусталика. Тень смещается при взгляде в стороны и исчезает при взгляде кверху (П. И. Лебехов, 19686; Н. А. Прыткова, 19686).

Вывих хрусталика под конъюнктиву в преобладающем большинстве случаев происходит в верхнем или в верхне-носовом квадранте. В дальнейшем хрусталик может постепенно рассосаться, но иногда остается без изменений в течение ряда лет, если сместился в неповрежденной сумке.

Контузионное повреждение стекловидного тела связано в первую очередь с кровоизлиянием в него из разорванных сосудов цилиарного тела. Реже имеет место прорыв преретинального кровоизлияния в стекловидное тело через его задний пограничный слой. Пропитывание всего стекловидного тела кровью (гемофтальм) по клиническому течению и исходам является значительно более тяжелым, чем частичное кровоизлияние в стекловидное тело. При гемофтальме полностью исчезает рефлекс глазного дна, зрение может снизиться до нуля. Рассасывание крови происходит медленно и нередко заканчивается густым помутнением стекловидного тела, образованием внутриглазных шварт, отслойкой стекловидного тела, вторичной отслойкой сетчатки, гипотонией глаза и даже атрофией его. В других случаях возможно развитие вторичной глаукомы. Сравнительно редко наблюдается полное рассасывание гемофтальма с хорошим или удовлетворительным зрительным исходом.

При частичном кровоизлиянии в стекловидное тело рефлекс глазного дна виден, и нередко возможна офтальмоскопия различных его участков. Рассасывание таких кровоизлияний при надлежащем режиме и лечении может быть полным, но сроки его значительно варьируют в зависимости от величины и локализации кровоизлияния, от наличия или отсутствия травматического циклита, от общего состояния организма. Кровоизлияния в центральные отделы стекловидного тела рассасываются легче, чем пристеночные. Иногда длительно не рассасываются даже небольшие кровоизлияния, локализованные в ретролентальном пространстве.

Помутнения в стекловидном теле, являющиеся следствием кровоизлияния или контузионного циклита, рассасываются медленно и во многих случаях далеко не полностью. Чем дольше протекает этот процесс, тем больше возможностей для образования стойких помутнений и соединительнотканных шварт в стекловидном теле. После кровоизлияния в стекловидное тело в нем иногда накапливаются мелкие кристаллы холестерина, а также солей фосфорной и угольной кислот, которые видны при офтальмоскопическом просвечивании. В разжиженном стекловидном теле они всплывают при движениях глаза, а затем опускаются дождем блестящих частиц с золотистым или серебристым оттенком (synchisis scintillans). В результате контузии глаза возможна также передняя или задняя отслойка стекловидного тела.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 918 | Нарушение авторских прав