АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАСЧЕТ ИСТИННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

Получив данные о положении осколков (меридиан, отстояние от сагиттальной оси и отстояние от плоскости лимба), нужно рассчитать, находится ли осколок в глазу, в его оболочках или вне глаза. Необходимо иметь в виду, что отношение теней инородных тел к контурам схем-измерителей на обоих снимках далеко не всегда характеризует истинное положение осколков по отношению к оболочкам глазного яблока. Даже если допустить что размеры глазного яблока в каждом случае соответствуют средним, то и тогда расположение теней инородных тел на обоих снимках внутри контуров схем-измерителей не исключает внеглазной локализации осколка.

Для того, чтобы получить не кажущуюся, а истинную анатомическую локализацию осколка, необходимо точно определить его положение на меридиональной плоскости глаза, проходящей через данный осколок. Наглядное воспроизведение картины меридионального среза, секущего глазное яблоко по меридиану алегания инородного тела, позволяет решать вопрос о локализации осколка в глазу, в оболочках или вне глаза (см. рис. 59).

Моделью такого меридионального среза глазного яблока может служить обычная боковая схема-измеритель или аналогичная схема, отпечатанная на бумаге. Положение осколка в таком срезе (т. е. истинную его локализацию) следует отметить, используя две координаты: 1) отстояние тени осколка от сагиттальной оси глаза (из переднего снимка) и 2) отстояние от плоскости лимба (из бокового снимка). Иначе говоря, на меридиональной схеме глазного яблока нужно найти точку, которая отстоит от оси схемы на столько же миллиметров, на сколько тень инородного тела на переднем снимке отстоит от сагиттальной оси глаза. При этом отстояние искомой точки от линии лимба на схеме должно соответствовать глубине залегания инородного тела на боковом снимке. Положение этой точки по отношению к контурам схемы и будет характеризовать действительное отношение инородного тела к оболочкам глазного яблока.

Рис. 59. Схема расчета истинной локализации осколка по переднему и боковому снимкам. А — отношение тени осколка к внешнему контуру передней схемы-измерителя; Б — отношение тени осколка к внешнему контуру боковой схемы-измерителя; В — меридиональное сечение глаза в плоскости залегания осколка, показывающее истинное его положение (вне глазного яблока).

Дополнительные трудности возникают при расчете истинной локализации осколков, имеющих значительные размеры и неправильную форму.

В таких случаях следует раздельно рассчитать координаты локализации двух (а иногда и трех) концевых точек осколка, которые наиболее полно характеризуют его величину и форму. Эти координаты можно нанести на меридиональные схемы глаза, отпечатанные на бумаге.

При расчете истинной локализации инородных тел, лежащих далеко за экватором, следует считаться с возможностью отклонения размеров исследуемого глаза от средних величин. Учитывая, что в большинстве случаев глаз имеет сферическую форму, и зная радиус кривизны того протеза Балтина, который лучше всего присасывается к переднему отделу данного глаза, можно составить некоторое представление и о радиусе кривизны заднего отдела и внести необходимую поправку в размеры схематического глаза. Этим вспомогательным приемом можно пользоваться при суждении о вне- или внутриглазной локализации инородных тел (А. И. Горбань, И. Н. Шевелев). Были предложены схемы-измерители для глаз с различным радиусом кривизны (И. Н. Шевелев, А. И. Дашевский), а также видоизмененный протез Балтина, к которому добавлена узкая свинцовая пластинка, дающая возможность контрастировать на рентгеновском снимке часть контура переднего отдела глаза (С. Н. Смирнов, 1960).

Е. С. Вайнштейн использовал две методики прижизненного определения величины глазного яблока (1954, 1964, 1967). Первая состояла в том, что циркулем измерялся горизонтальный диаметр роговицы и удвоенную величину этого диаметра автор принимал за диаметр глазного яблока. В дальнейшем он обратился к другой методике, в принципе сходной с методикой С. Н. Смирнова. С помощью узкой и тонкой свинцовой пластинки длиной около 20—25 см контрастируется передний отдел глаза на боковом снимке (в виде дуги). Из 10 боковых схем-измерителей, соответствующих различным размерам шаровидного глазного яблока (22—31 мм в диаметре), Е. С. Вайнштейн выбирает ту схему, которая лучше вписывается в полученный на снимке контур переднего отдела исследуемого глаза.

От косвенных методов прижизненного определения величины глазного яблока отличаются рентгеновский (Rushton, 1938, и др.) и ультразвуковой методы, которые можно считать прямыми способами измерения размеров глаза.

Рентгеновский метод основан на том, что при попадании рентгеновых лучей на сетчатку темноадаптированного глаза возникает ощущение света. Узкий пучок рентгеновых лучей направляют перпендикулярно к сагиттальной оси глаза за областью экватора. В поле зрения исследуемого появляется изображение в виде кольца. При отодвигании пересекающего глаз пучка рентгеновых лучей кзади диаметр видимого кольца уменьшается. Кольцо превращается в световую точку в момент, когда пучок лучей касается самой задней точки сетчатки. Благодаря этому на шкале, по которой смещается рентгеновская трубка, нетрудно установить положение заднего конца оптической оси глаза. На той же шкале одновременно определяют положение переднего полюса глаза и вычисляют длину передне-задней оси глаза* (^* Описание метода на русском языке см. в книге Хартриджа (1952).).

С помощью ультразвукового метода получают эхо-грамму глазного яблока, на которой выявляются пики, соответствующие положению передней поверхности роговицы и задней стенки глаза. По расстоянию между ними судят о длине передне-зад-ней оси глаза.

И при рентгеновском, и при ультразвуковом методах не учитывается толщина склеры у заднего полюса глаза. Соответствующую поправку (+1 мм) следует сделать для определения внешнего передне-заднего диаметра глаза, что может уточнить вопрос об отношении инородного тела к оболочкам глазного яблока.

Измерения длины оси глаза с помощью рентгеновского и ультразвукового методов одинаково точны. Средняя длина оси глаза у лиц с эмметропией при обоих методах исследования весьма близка к 24 мм (Л. Л. Устименко, 1967, и др.), что совпадает с данными офтальмофакометрических исследований Е. Ж. Трона (1947).

Примерно такие же результаты дало изучение на кафедре А. И. Дашевского фотоофтальмометрических данных весьма большого числа глаз: средняя длина оси глаза при эмметропии оказалась равной 24,5 мм (А. А. Ватченко, 1968).

Со всеми этими данными расходятся результаты измерений, проведенных E.G. Вайнштейном (1967), который нашел, что у 127 из 143 лиц (87%) размеры глаз превышали 24 мм, а у 25% они достигали 28—31 мм. Возможно, что это связано с методикой исследования, поскольку о длине оси глаза автор судил косвенно — по кривизне контура переднего отдела глаза. Нет оснований полагать, что среди исследованных преобладали лица с высокой миопией и значительно удлиненными глазами.

Уточнение индивидуальной длины оси глаза может оказаться необходимым в первую очередь у тех раненых, у которых инородное тело расположено вблизи от оболочек схематического глаза, в так называемой «пограничной зоне». В таких случаях оно может быть в глазу, в его оболочках или вне глаза, и это зависит от истинных размеров глаза.

Одним из наиболее точных и клинически удобных методов прижизненного определения индивидуальных размеров глаза является ультразвуковая эхометрия (Л. Л. Устименко, С. А. Любарский и др.). В случае отсутствия необходимого для этой цели ультразвукового прибора можно использовать другие, более доступные способы исследования, в частности — определение центра вращения и радиуса глаза.

Вопрос о том, имеется ли единый центр вращения глаза, изучался многими авторами, начиная с Bonders. В настоящее время можно считать установленным, что при значительных поворотах глазного яблока от взгляда прямо-вперед центр вращения глаза может несколько смещаться. Однако при небольших поворотах глаза кверху и книзу (до 20°) центр его вращения практически не смещается (Ambos, 1957). По более новым данным А. А. Ватченко (1968), центр вращения глаза не смещается при поворотах его по горизонтали к носу до 45° и к виску до 40°.

Исходя из этих данных, мы рекомендуем производить определение центра вращения глаза на аксиальном (полуаксиальном) снимке с протезом Балтина (см. ниже). При этом экспозиция должна быть разделена на две части: при первой половине экспозиции взор направлен к виску на 30°, а при второй половине — к носу на 30°. При изменении положения взора голова исследуемого должна оставаться неподвижной, а горизонтальная плоскость глаза должна быть строго параллельной плоскости кассеты. О хорошем качестве такого снимка можно судить по четкому рисунку костных ориентиров (рис. 60). На снимке видны две профильные тени протеза Балтина. Следует соединить хордами тени свинцовых точек, соответствующие 3 и 9 часам на «наружном» протезе, и сделать то же на «внутреннем» протезе, а затем восстановить перпендикуляры к середине каждой из этих двух хорд. Место пересечения перпендикуляров является центром вращения следуемого глаза. Расстояние между центром вращения и тенью свинцовой точки на 3 или 9 часах равно радиусу вращения глаза. Если глаз является шаровидным, то его передне-задний размер равен удвоенному радиусу.

Рис: 60. Определение центра вращения (о) и радиуса (г) глаза

Этот простой метод определения истинных размеров глаза можно с успехом применять у лиц с эмметропией или небольшой аметропией (с шаровидными глазами).

При миопии 10,0 D и более, т. е. при удлиненных кзади глазах, этот метод применять вряд ли целесообразно. В таких, правда, крайне редких случаях, если нет возможности произвести ультразвуковую эхометрию, рекомендуется использовать данные исследований А. И. Дашевского и А. А. Ватченко, которые нашли, что средняя длина передне-задней оси глаза при миопии 10,0 D равна 29 мм; при М.15,0 D — 32 мм; при М20,0 D — 35,5 мм.

Имеются и другие способы определения передне-заднего отдела глазного яблока. Следует упомянуть о возможности контрастировать задний отдел глаза на боковом снимке с помощью раствора сергозина или воздуха, осторожно инъецированного в теноново пространство. Одновременно контрастируют также центр роговицы или лимб висмутовой кашицей или кончиком зонда. Этот и другие упомянутые выше способы иногда применяются, однако они не свободны от недостатков, нуждаются в дальнейшем изучении и сравнительной оценке.

Выше упоминалось, что в связи с рекомендациями учитывать на снимках различные размеры глаз были предложены соответствующие схемы-измерители (И. Н. Шевелев, А. И. Дашевский). С аналогичной целью ранее предложенные нами схемы-измерители были заменены новыми измерительными сетками. При этом мы учли данные многочисленных фотоофтальмометрических исследований и анатомических измерений трупных глаз, выполненных А. И. Дашевским и его сотрудниками (Е. И. Кузина, Д. Ф. Иванов и др.).

В соответствии с этими данными форма глаза близка к шаровидной у преобладающего большинства людей. При эмметропии и небольшой аметропии диаметр глаза варьирует от 22 до 27 мм. При миопии средних и, особенно, высоких степеней наблюдается удлинение передне-заднего отдела глаза до 30—35 мм и более (примерно по 0,4—0,5 мм на 1,OD), причем диаметр экватора глаза мало изменяется и не превышает 27 мм. К такому же выводу пришел Ю. Д. Ширшиков (1967, 1970) в результате измерений внешних параметров 220 глаз с миопией от 1,0 до 24,0 D, произведенных с помощью ультразвуковой эхометрии (Ю. Д. Ширшиков и В. П. Можеренков, 1968).

Наши новые измерительные сетки, изображенные на прозрачной целлулоидной пленке, отличаются следующим. Передняя сетка (рис. 61, I) увеличена до 14 мм в диаметре. Боковая сетка (рис. 61, II) построена заново* (* Учтена высказанная А. И. Горбанем мысль о возможности упростить боковую схему-измеритель.). На ней нет контура разреза глаза. Имеется лишь контур роговицы и измерительная сетка, рассчитанная с 5% проекционным увеличением (каждое деление сетки соответствует 1 мм). Вертикальная линия, проходящая через лимб, обозначена на сетке нулевым делением. Горизонтальная линия, пересекающая центр контура роговицы, также обозначена нулевым делением.

Рис. 61. Измерительные сетки Поляка. I — передняя; II — боковая; III — меридиональная.

Сетка накладывается на боковой снимок таким образом, чтобы вертикальная линия лимба на сетке совпала с линией лимба на снимке и чтобы нулевая горизонталь на сетке совпала с сагиттальной осью глаза, обозначенной на снимке.

На третьей (меридиональной) измерительной сетке изображены полуконтуры меридиональных срезов глаз с различной длиной сагиттальной оси (22, 24, 28 и 30 мм; см. рис. 61, III). Радиус поперечника (экватора) глаза варьирует на сетке от 11 до 13,5 мм. Мы не включили в эту измерительную сетку полуконтуры глаз с длиной сагиттальной оси больше 30 мм. Такие глаза встречаются только у лиц с миопией больше 8,0—10,0 D, т. е. почти никогда не имеют места у раненых с внутриглазными инородными телами.

Длина оси глаза на меридиональной сетке складывается из 2 отрезков: 1) отстояния вершины роговицы от плоскости лимба (2,5 мм) и 2) отстояния заднего полюса глаза от плоскости лимба. Различные величины второго отрезка обозначены на нижней шкале сетки.

Зная индивидуальную длину оси данного глаза, нужно вычесть из нее 2,5 мм и по остатку найти на нижней шкале сетки соответствующий полуконтур заднего отдела глаза.

Пример. Длина оси исследуемого глаза равна 27,5 мм. Следовательно, полуконтур заднего отдела данного глаза пересекает нижнюю границу сетки в 25 мм от плоскости лимба (27,5—2,5 мм).

С. А. Любарский (1968) предложил номограмму в меридианной плоскости для шаровидных глаз, максимальный размер которых достигает 32 мм не только в передне-заднем, но и в поперечном направлении. Однако выше упоминалось, что в поперечном направлении диаметр глаза не превышает 27 мм.

Аналогичное замечание относится к схемам шаровидных глаз различных размеров, предложенным Е. С. Вайпштейном (1967) и достигающим 31 мм не только по длине, но и по поперечнику.

Порядок использования предложенных нами новых измерительных сеток сходен с тем, что было описано выше. С помощью передней сетки следует выяснить меридиан залегания осколка и его отстояние от сагиттальной оси глаза и от горизонтальной его плоскости. С помощью боковой сетки определяют отстояние тени инородного тела от плоскости лимба и от горизонтальной плоскости глаза. Отстояние от этой плоскости должно быть примерно одинаковым на обоих снимках, если они сделаны правильно.

Для выявления истинной локализации инородного тела нужно использовать третью (меридиональную) измерительную сетку так. Положение осколка на этой сетке выясняют, используя две координаты: отстояние тени осколка от сагиттальной оси глаза (из переднего снимка) и отстояние от плоскости лимба (из бокового снимка).

Зная величину данного глаза, установленную с помощью одного из описанных выше методов, можно определить, находится ли инородное тело в глазу, в его оболочках или вне глаза.

Пример. Инородное тело 1x1, 5X2 мм расположено в нижне-наружном квадранте правого глаза в 7 мм от оси и в 21 мм кзади от лимба. С помощью ультразвуковой эхографии выяснено, что длина оси глаза равна 28 мм. Добавляя 1 мм (толщина склеры), следует считать, что размер исследуемого глаза равен 29 мм, а его задний полюс отстоит от плоскости лимба на 26,5 мм (29 мм — 2,5 мм). Как видно на рис. 62 (меридиональная плоскость зале­гания осколка в глазу), инородное тело расположено внутри глаза данного размера.

Тот же рисунок показывает, что если бы передне-задний размер данного глаза был равен 24 мм, инородное тело оказалось бы вне глаза.

Рис. 62. Инородное тело в глазу или вне глаза в зависимости от индивидуальной величины глаза.

Наличие меридиональной измерительной сетки, увеличенной в 2 раза и отпечатанной на бумаге, дает возможность зарисовать на ней локализацию инородного тела по отношению к оболочкам исследуемого глаза (см. рис. 62).

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 700 | Нарушение авторских прав