АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ. При любой контузии органа зрения следует иметь в виду возможность не только видимых изменений со стороны век и конъюнктивы

При любой контузии органа зрения следует иметь в виду возможность не только видимых изменений со стороны век и конъюнктивы, но также более глубоких повреждений глазного яблока и глазницы, не сразу обнаруживаемых при простом осмотре. Поэтому во всех случаях тупой травмы органа зрения необходимо уже при оказании первой медицинской и первой врачебной помощи осторожно открыть глазную щель и при хорошем освещении осмотреть передний отдел глаза. При этом иногда можно заметить помутнение роговицы, кровь в передней камере, изменение формы и величины зрачка.

Следует также выяснить, не ухудшилось ли зрение ушибленного глаза (по сравнению с другим глазом или с тем же глазом до травмы). Ухудшение зрения свидетельствует о наличии тех или иных внутриглазных повреждений. С помощью осторожной пальпации костных краев глазницы следует проверить, нет ли их деформации.

Пострадавший может быть оставлен для лечения врачом-не-офтальмологом, если контузионная травма ограничивается повреждением век и конъюнктивы, но нет хотя бы частичного отрыва или разрыва век и нет признаков повреждения глазного яблока. При наличии таких признаков пострадавшего следует срочно направить к врачу-офтальмологу в лежачем положении с повязкой на один или оба глаза. Такой режим хотя бы относительного покоя во время транспортировки пострадавшего необходим для предупреждения осложнений. Бинокулярная повязка особенно важна, когда имеется существенное понижение зрения и есть основание предполагать, что оно вызвано внутриглазным кровоизлиянием, которое может усилиться, если не иммобилизировать оба глаза.

Пострадавший с кровоизлиянием под кожу век и конъюнктиву (при отсутствии других повреждений) не нуждается в специализированном лечении. Такое кровоизлияние обычно рассасывается в течение 1—2 недель. Если применять холод в течение первых 1—2 дней, а затем грелки или припарки, можно несколько ускорить рассасывание.

В случае обнаружения разрыва или отрыва век следует сразу же ввести противостолбнячную сыворотку (гл. II), припудрить рану порошком левомицетина или смесью стрептоцида и норсульфазола, наложить повязку и направить пострадавшего в глазной стационар.

Лечение в глазном стационаре зависит от характера контузионного повреждения глаза и его придатков. Нередко оно бывает длительным и комплексным, включает различные методы общей и местной медикаментозной терапии, а в случае надобности — также хирургического и физиотерапевтического лечения.

При разрыве или отрыве век производится хирургическая обработка и зашивание раны по общим правилам (см. гл. III). Если обнаруживается разрыв конъюнктивы, он также должен быть зашит.

Серьезное внимание должно быть уделено разрыву склеры, в том числе и подконъюнктивальному. До недавнего времени многие авторы рекомендовали зашивать лишь открытые разрывы склеры и не вскрывать конъюнктиву, если она прикрывает разрыв склеры, чтобы избежать внутриглазной инфекции. Однако в настоящее время, когда операция производится не только в условиях асептики, но и «под защитой антибиотиков», угроза инфицирования не может считаться серьезным противопоказанием для полноценной хирургической обработки и герметического зашивания разрыва склеры. Соответствующие предложения вносились и раньше (Cords, 1922; Я. К. Варшавский, 1934; Duke-Elder, 1954). Личный опыт, а также материалы других исследователей дают основание считать, что контузионные разрывы склеры, в том числе и подконъюнктивальные, необходимо тщательно диагностировать, а при их обнаружении подвергать хирургической обработке (И. Ф. Копп, 1956; М. М. Золотарева с сотр., 1956; А. И. Ершкович, 1958; Е. И. Редкина, 1964; В. Л. Михеев и А. В. Хватова, 1965, и др.).

В преобладающем большинстве случаев в разрыв склеры выпадают или ущемляются в нем внутренние оболочки и среды глаза. Осторожное удаление выпавшего хрусталика, отсечение стекловидного тела и вправление выпавших частей сосудистого тракта позволяют хорошо адаптировать и плотно соединить сквозными швами края разрыва склеры. Операция заканчивается зашиванием конъюнктивы. Такое хирургическое вмешательство значительно облегчает и ускоряет хорошее заживление разрыва. Как упоминалось, вскрывать конъюнктиву над разрывом склеры и производить его хирургическую обработку следует весьма осторожно, «шаг за шагом». После операции нужен постельный режим и бинокулярная повязка. Если часть разрыва находится дальше 7 мм от лимба, т. е. за зубчатой линией, рекомендуется для профилактики отслойки сетчатки отбаррикадировать соответствующий участок с помощью диатермокоагуляции склеры.

Небольшая гифема может рассосаться в течение нескольких дней. Во избежание нередко наблюдаемых повторений кровоизлияния и увеличения гифемы нужно по возможности иммобилизовать голову больного, глаз и радужную оболочку на 5—6 дней с помощью строгого постельного режима, повязки на оба глаза, слегка приподнятого положения головы, отказа от мидриатиков и миотиков (Shea, 1957; Г. С. Паламарчук, 1962; Gregersen, 1962; Darr, Passmore, 1967; В. К. Скрипка, 1969, и др.). Больному дают внутрь рутин, аскорбиновую кислоту, викасол; в вену — 10% раствор хлористого кальция.

Если гифема занимает большую часть или всю переднюю камеру и, несмотря на указанное лечение, нет тенденции к ее рассасыванию в течение первых 6—7 дней, рекомендуется пара-центез и промывание передней камеры с целью удаления сгустков крови. Scheie с соавт. (1963) производят медленное промывание камеры раствором фибринолизина в концентрации 1250 ед. в 1 мл. Промывание может продолжаться довольно долго, причем расходуется 50000 ед. фибринолизина и больше. Раствор фибринолизина частично растворяет и измельчает сгустки крови и помогает вымыть из камеры почти всю кровь гораздо лучше, чем физиологический раствор.

В последующие годы был проверен с успехом субконъюнктивальный метод введения раствора фибринолизина по 300—800 ед. на инъекцию (Р. Ф. Адыширин-Заде, 1965; А. А. Мурзин, 1966, 1967; В. В. Плешков, 1967). Инъекции производились через 1—2 дня, до 5—10 инъекций на курс и приводили обычно к рассасыванию гифемы. В глазной клинике Военно-медицинской академии такой же положительный результат был получен с помощью 5—8 инъекций под конъюнктиву советского фибринолитического препарата тромболитина (А. М. Краснов, 1968). Препарат вводится через 1—2 дня в количестве 3—5 мг в 0,5 мл 2% раствора новокаина на инъекцию. Хорошие результаты были также получены при медленном промывании передней камеры раствором тромболитина 1: 1000.

Рассасыванию гифемы способствует также назначение внутрь сильных осмотерапевтических средств (глицерина, мочевины).

При отсутствии гифемы или после ее рассасывания уточняют наличие и характер других внутриглазных изменений. Если нужно, это производят при кратковременном мидриазе (амизил или гоматропин, а при тенденции к повышению офтальмотонуса — закапывание адреналина).

Особое внимание должно быть уделено области желтого пятна и крайней периферии сетчатки. Если обнаруживают коммоционное помутнение сетчатки или небольшие кровоизлияния, даже если они вначале не ухудшают зрения, необходимы указанный выше режим покоя и рассасывающая терапия (витамины, хлористый кальций). Местное применение дионина и других сосудорасширяющих средств в течение первых 6—7 дней противопоказано.

Лечение кровоизлияний в стекловидное тело и внутренние оболочки глаза, а также таких постконтузионных осложнений, как иридоциклит, отслойка сетчатки и вторичная глаукома, нередко представляет сложную задачу. Оно проводится примерно таким же образом, как после проникающих ранений глаза. В лечебный комплекс по мере надобности включаются различные средства и методы консервативного и, в случае необходимости, хирургического лечения (см. гл. VI). Лечение индивидуализируется в зависимости от общего состояния больного и его реактивности, от особенностей течения и осложнений.

При наличии разрыва в области желтого пятна, ранее почти недоступном для хирургического вмешательства и других видов лечения, в последние 10 лет успешно применяют метод отбарри-кадирования разрыва с помощью фотокоагуляции. Узкий мощный световой пучок, вводимый через зрачок, вызывает точечные ожоги внутренних оболочек глаз с развитием коагуляционных, а затем нежных рубцовых хориоретинальных сращений. Известны два основных источника световой энергии для производства фотокоагуляции в офтальмологии: 1) ксеноновая лампа в аппарате Меу-er-Schwickerath и 2) оптический квантовый генератор (рубиновый лазер) в советском аппарате ОК-1.

Успешное применение метода фотокоагуляции возможно лишь в тех случаях, когда глазные среды прозрачны и не рассеивают светового пучка, а сетчатка прилежит к сосудистой оболочке или имеется лишь плоское ее отслоение (разница в рефракции, определяемой на краях центрального разрыва и на дне его, не превышает 1,0 D). Такие условия иногда имеют место при посткон-тузионном дырчатом дефекте в желтом пятне.

В настоящее время имеется значительное количество положительных отзывов об этом методе лечения (Meyer-Schwickerath, 1959; Н. А. Пучковская, Л. А. Линник, Ю. Л. Тверской, 1965; В. В. Архангельский, 1966; М. Б. Чутко, 1968, 1969; И. К. Керова, 19686; Е. С. Либман, 1969; Л. А. Линник, 1969,и др.). Установлено, что хирургическое лечение различных видов постконтузионных отслоек сетчатки чаще заканчивается благоприятными исходами, чем такое же лечение отслоек сетчатки, вызванных прободными ранениями глав (Р. А. Гундорова, 1963; В. Е. Шевалев и Ю. Д. Бабанина, 1965; Л. Я. Снисаренко, 1968,и др.).

При помутнении хрусталика, вызванном контузией глаза, консервативное лечение неэффективно. Если частичное помутнение хрусталика не прогрессирует, не вызывает значительного понижения зрения и глаз спокоен, возможна выжидательная тактика — больной остается под наблюдением врача. Прогрессирующая катаракта или ее осложнения (факогенный иридоциклит, вторичная глаукома) делают необходимой экстракцию катаракты. Методика вмешательства зависит в каждом случае от его клинических особенностей. При отсутствии противопоказаний оптимальным вариантом является интракапсулярная криоэкстракция катаракты, которую целесообразно производить при потенцированном обезболивании. Полезным может быть прием глицерина внутрь за час до операции, снижающий внутриглазное давление и уменьшающий опасность выпадения стекловидного тела. Мягкую катаракту рекомендуют удалять путем отсасывания хруста-ликовых масс (Duke-Elder, 1954; Scheie с соавт., 1967; Б. А. Токарева, 1969).

При вывихе хрусталика в переднюю камеру всегда показано срочное его извлечение. И в этом случае полезна указанная выше подготовка больного к операции. Производят несквозной корнео-склеральный разрез, накладывают провизорные швы. Переднюю камеру вскрывают разрезом ab externo и выводят хрусталик с помощью криоэкстрактора или петли. Так как во время операции хрусталик может ускользнуть в стекловидное тело, рекомендуют до операции максимально сузить зрачок миотиками. Ю. Ф. Хатминский (1968) успешно фиксировал хрусталик двойной нитью, введенной до начала операции позади хрусталика с помощью тонкой прямой сосудистой иглы длиной 20 мм,

Следует ли извлекать хрусталик при его подвывихе или вывихе в стекловидное тело?

Если имеется небольшой и неосложненный подвывих хрусталика, глаз спокоен и зрительные функции сохраняются, с операцией спешить не следует (А. И. Ершкович, 1958; Б. В. Протопопов, 1960; Н. А. Прыткова, 1968а, и др.). В таком состоянии глаз может оставаться в течение многих лет. Извлечение становится необходимым в случае прогрессирования катаракты или развития осложнений (иридоциклита, вторичной глаукомы), не поддающихся консервативному лечению.

Иное отношение рекомендуется к подвывиху хрусталика при значительном его смещении в стекловидное тело, когда осложнение вторичной глаукомой или иридоциклитом почти неизбежно и имеется угроза полного погружения хрусталика в стекловидное тело. Поэтому извлечение значительно подвывихнутого хрусталика всегда показано. Операция технически не легка. На спокойном глазу она протекает лучше, чем после развития осложнений. О. И. Шершевская (1956) рекомендует извлекать хрусталик осторожно заведенной за него петлей.

Наиболее спорным является вопрос о показаниях к извлечению хрусталика при полном вывихе его в стекловидное тело. Если не извлекать хрусталика, глаз может в течение некоторого времени оставаться спокойным, однако в дальнейшем почти неизбежно развиваются тяжелые осложнения, ведущие к гибели глаза и энуклеации. С другой стороны, извлечение вывихнутого в стекловидное тело хрусталика представляет большие трудности, удается далеко не во всех случаях, сопровождается значительной потерей стекловидного тела и иногда заканчивается гибелью глаза. Многие исследователи отмечают, что пока глаз спокоен, шерировать не следует, и показанием к попытке извлечения хрусталика считают упорную глаукому или иридоциклит, не поддающиеся другим способам лечения (Duke-Elder, 1954; А. И. Ершкович, 1958; Г. С. Паламарчук, 1962; Jarrett, 1967; Н. А. Прыт-кова, 1968, и др.).

Вместе с тем имеется тенденция к расширению показаний для 18вдечения вывихнутого хрусталика из стекловидного тела даже при спокойном глазе, предлагаются технические усовершенствования этой трудной и небезопасной операции. Заслуживает, по-видимому, внимания методика, предложенная Barraquer (1958). Больной укладывается лицом вниз, хрусталик опускается при этом в область позади зрачка. Сдвоенные тонкие иглы вкалываются в стекловидное тело через склеру и плоскую часть цилиарного тела. Хрусталик прижимают ими к задней поверхности радужки. Больного осторожно поворачивают на столе лицом кверху, продолжая фиксировать хрусталик иглами до момента его извлечения. Эту методику с успехом использовал Д. С. Кроль (1966) и др. Несколько усовершенствовали ее Adler (1967), а также Н. А. Ушаков (1969), сконструировавший вместо сдвоенной иглы тонкий трезубец, легко вводимый в стекловидное тело и хорошо фиксирующий хрусталик во время операции.

Методика Barraquer и ее дальнейшие усовершенствования, облегчая технику извлечения хрусталика из стекловидного тела, могут значительно расширить показания к данной операции. Однако для решения этого сложного вопроса нужны дальнейшие и достаточно длительные наблюдения. Это относится к проверке методики Barraquer не только при вывихе, но и при значительном подвывихе хрусталика в стекловидное тело. Все такие операции могут быть облегчены, если больной получает до операции препарат мочевины (И. К. Керова, 1968а) или глицерин, поскольку это предупреждает или уменьшает опасность выпадения стекловидного тела.

Контузионный иридодиализ обычно не подлежит лечению. Однако, если значительные размеры «второго зрачка» вызывают жалобы на монокулярную диплопию, показана операция по Головину (ущемление оторванного корня радужки между губами разреза в лимбе). Для лучшей фиксации иногда производят точечные диатермические прижигания на месте ущемления (Safar, 1947) или пришивание оторванного края радужки к склеральной губе разреза у лимба 1—2 кетгутовыми швами (А. Каллахан, 1963). Л. X. Шоттер (1954) и Б. М. Синицын (1965) рекомендуют фиксировать корень радужки в углу передней камеры швами, наложенными особым образом, без вскрытия передней камеры.

При контузионном вывихе глазного яблока иногда удается вправить его, отводя веки векоподъемниками и слегка надавливая на глаз. Для расширения глазной щели может понадобиться кантотомия. Если глазные мышцы оторваны, их следует пришить к склере и временно сшить веки, сохраняя по возможности даже слепой глаз.

В глазной клинике Военно-медицинской академии наблюдали больного, который после удара по голове тупым предметом упал на землю, почувствовал сильные боли и «левый глаз выскочил впереди век». Более точно выяснить характер травмы не удалось. При поступлении у больного было установлено сотрясение мозга. Левое глазное яблоко лишено конъюнктивы (за исключением узкой полоски у лимба). Глаз располагается впереди сомкнутых век. Оторвавшаяся конъюнктива глазного яблока находится за глазом и за веками. Диск зрительного нерва гиперемирован, острота зрения 0,001. Через 5 часов после травмы произведено вправление глазного яблока, наложены швы на конъюнктиву склеры. Через 2,5 года острота зрения этого глаза 0,5—0,6, не корригируется. Цветоощущение и поле зрения нормальные. Экзофтальма нет, движения глаза ограничены кверху (П. В. Преображенский с соавт., 1968).

Заканчивая лечение больных с тупыми повреждениями органа зрения, необходимо иметь в виду, что непосредственные результаты лечения могут в дальнейшем улучшаться (например, при рассасывании помутнений в стекловидном теле) или серьезно ухудшаться (развитие катаракты, вторичной глаукомы, отслойки сетчатки и др.). Поэтому все такие лица должны и после окончания лечения находиться под диспансерным наблюдением офтальмолога.

Особенно важно контролировать у них состояние внутриглазного давления с целью не пропустить незаметно начинающейся вторичной глаукомы.

Глава XIII

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 616 | Нарушение авторских прав